ピッツバーグ訪問記

　みなさんこんにちは

　東京消防庁の金枝です。先週１週間、アメリカ・ピッツバーグを訪問し現地の 救急医療（ＥＭＳ）を見て来ました。簡単ではありますが、私なりに感じた事をご紹 介したいと思います。

３月１６日（月）

　成田からデトロイト経由でピッツバーグまで約１４時間、前夜の救急出場のため 疲れているはずなのに緊張のためか機内ではあまり眠れない。医学用語英和辞典を見ても効果なし(普段だったらすぐ眠くなるのに,,)

　夕方４時過ぎにホテルにチェックイン。まだ日も高く、天気も良いため（結局晴れたのは着いた日だけだった）

　訪問先である The Center for Emergency Medicineに向かう。ここは１９７８年に Ron Stewartという医師によって to coordinate emergency medical services and improve out-of-hospital care を目的に設立され、現在は education, research, and transportation in the field of emergency medicineを行っている全米でも有数の組織である。ここで今回の私の滞在中の世話をしていただいた Mr.Gregg Margolisと Mr.John Doughertyいう２人の paramedicに会う。２人とも今週末から始まる EMS Conferenceのため忙しく、明日改めて訪問する事を約束してホテルに帰る。(やはり事前にアポイントを取る事は基本である)

３月１７日（火）

　９時にCenterを訪問。会議室において簡単な briefingをする。自己紹介に始まり訪問目的、滞在予定、何を見て何をしたいか、東京の救急事情等矢継ぎ早に質問が来る。英語で聞いて日本語に訳し、答えを日本語で考え英語に訳して話すわけだからやたら時間がかかる。２０分位だったがこれだけで疲労困憊になり先行きが思いやられる。(細かい事を聞くのであれば通訳は必須だ。まったく英語ができない人には一人旅はおすすめ出来ない)

　Johnの案内でCenter内を見学。日本の会社と違い一人一人パーテーションで仕切られたオフィス内では女性の姿が目立つ。各個室ではパソコンに向き合いながら黙々と仕事をしている職員が多い。アメリカ人は終業時刻になるとさっさと帰宅する人が多いという観念があるが、ここで働く人の多くは夜遅くまで働いているらしい。

　(私が訪問した前日、朝日新聞のＰさんという女性記者がここを訪れて救急に関する事を取材していったらしい）

　２つの教室では paramedic養成課程(EMT-P)の授業中であった。一方では心疾患に関する講義中で生徒は１０名、皆ジーンズにシャツ、コーラを飲みながら授業を聞いている。他方では５名の生徒が訓練用人形を使って ACLS(Advanced Cardiac Life Support)の実技を行っている。ペーシングの実技らしい。正直言ってあまりよく分からない。10分位して休憩をはさみ想定訓練に入る。心疾患の既往ある男性、EMTが聴取中に PEA(pulssless electrical activity = EMDを含むもっと広い意味での心静止状態))となり paramedicを要請、現着後、モニターでVfを確認、除細動実施後、気管内挿管、静脈路確保、エピ投与と一連の行動をしていた。処置はすべてアルゴリズム（プロトコール）に基づき実施され、医師の指示は受けない。(早く日本もこ のような体制になれば...)

　終了後、今度は外傷を想定した実技が始まる。乗用車を運転中何かに衝突し、運転手（男性）と乳児が受傷、２人とも意識なし・呼吸微弱という想定だった（と思う）。アメリカのニュースを見ていていつも思うのだが、救急隊はこれでもかというくらい全身固定をしっかり行っている。ここでもやはり cervical collarで固定後、 spine boardを挿入して救出し、全身をしっかり固定した。乳児には KEDを使用して固定後、挿管していた。（固定に関しては東京と比較してもかなり厳重に行う。非常に参考になった）

　授業終了後、教官から「東京と較べてどうだ？」と聞かれる。救急処置、固定法、資器材どれをとっても５〜１０年くらいは遅れているのではないか。歴史、環境等の違いがあり単純に比較出来ないもののやはり学ぶ事は多い。

　昼食を近所のレストランでごちそうになる。草履の大きさ位のハンバーガーとマックフライポテトの大３つ分位の量が盛り合わせになってでてきた。私と同じ背格好（１７８cm,６８kg)の女性が平気で平らげている。パワーの違いを見せつけられた。

　センターに戻ると一人の日本人らしき人がいる。思わずうれしくなって話しかけるとやはり日本人だった。この先生もやはり救命士の教育体制を視察するために来たらしい。救命士の教育に関して熱心な先生がいることは、我々消防職員にとっても大変ありがたい。

　東京消防庁の金枝です。

　さて、救急車同乗の話に行く前に、paramedicの病院実習について聞いたことをご紹介します。日本（東京）では 研修が始まって３カ月位すると１週間ほど病院実習に行きます。病院ではＩＣＵの見学や、重症患者に対する処置の見学等が主であり、ハッキリ言ってあまり面白くありません。（地方によっては、終了後みっちりと研修を行うところもあります）ピッツバーグでは全ての講義と実技が終了後、病院実習に行き、実技の授業において確実に静脈路確保と挿管ができなければ、病院へ行く事は認められません。病院では医師や看護婦が直接指導に当たるわけですが、正規の勤務中は忙しくてとても面倒を見てい られない。そこで市がその病院に勤務する医師等を休みの日にアルバイトとして雇い、専属で見てもらうということをしています。（例えば、東京消防庁が、○○病院に勤務するDr.△△の休みの日にバイトとして雇い入れ、研修生を○○病院で実習させてもらう。医師側も勝手知ったる自分の病院、それに自分の患者という事で安心でき、いざという時には病院のマンパワーも補充できる）。

　病院へ行って生体で挿管やIV確保を練習するのですが、もし万が一、事故が起きた場合は研修生（市？）、医師（病院）双方が責任を負うらしい。（少し曖昧な言い方であった）

　ピッツバーグ市は人口約３５万人、市のＥＭＳは、救急車１３台、paramedic１６０人で、年間約６万件の出動がある。勤務は１日８時間で３シフト（７〜１５時、１５〜２３時、２３〜翌７時）に分かれている。私は１５時からのシフトの medic#11に同乗させてもらった。ここでの感想は

• やっぱり車両が大きい、室内もたっぷり余裕がある。これなら処置も楽だ。

• 薬剤を入れてあるバッグには常時鍵がしてある。盗難防止のためらしい。中には２０種類位の薬剤があった。

• アメリカでは州によってチャイルドシートが義務づけられており、救急車内にもちゃんとあった。

• いつもラジオから音楽が流れていた。（傷病者を搬送中にも！）

• 傷病者の程度によってコード１（ライト＆サウンド）からコード３（ライトなし）に分かれており、なんでもかんでもウ〜ウ〜鳴らしながら走行しない。（今後都内でも考える必要があるのではないか）

• ＥＭＳ独自で rescue unit、 haz-mat unit、river rescueを持ち、救急隊員が更に資格を取得し乗車している。

　さて、８時間のあいだ、５件に出動（拒否１件、誤報１件、軽傷２件、paramedicの凄さを見せつけられた蘇生事例１件）５件目の蘇生事例をご紹介します。

　覚知は22:10頃、５５歳の女性、自宅で呼吸困難という内容。現着まで約５分、すでにfirst responderの消防隊が到着し、浴室からリビングに引き出している最中であった。すぐにバイタルをチェック、CPRが開始され、除細動器で波形をモニターすると見事なVfが出ている。パドルを当て200、300、360Jで３回実施、その間、挿管も完了し、ETCO2をチェック。中皮静脈でルートも確保し、生食点滴完了。ＤＣ３回実施後、不整脈が出ているためアルゴリズムに基づき、リドカインを投与。そうこうしている内に、応援部隊（supervisor 1、paramedic 2）と直近の病院から医師が到着（専用の車があり要請があると出動する）、ロングボードに乗せ、更に室内でストレッチャーに移しかえて車内収容。病院（ピッツバーグ大学メディカルセンター＝ＵＰＭＣ）までは約１０分、その間に医師が何かの薬剤を投与（聞きわすれた）。病着時には E-1 V-(挿管) M-4 程度、BP 96まで回復していた。

　この事例においても

• 処置はすべてアルゴリズムに基づき行われ、医師の指示は一切なし。

• 家族はすべて家の外に出し、paramedicは処置に専念、消防隊や後から来た paramedicが発症概要等を聴取。

• 処置の最中、全然慌てる素振りなし。彼らは自分の行動にかなりの自信を持っている。

• 重症事例に対しては、直近病院の医師が出動。病院まで同乗し傷病者の管理を行う。

• 搬送する前に固定をかなりしっかり行う。

• 救命事例だが、住宅街ではサイレンは交差点を除いて一切なし。大通りに出てからコード１とする。

• いい仕事をしても賞状をもらえるわけでなし、表彰もされない。医師や看護婦からの good jobの一言があるだけ

という事を見ることができました。

　写真が取れれば良かったのですが、やはり活動中はだめという事で許可されませんでした。しかし、実際に生でこの様な現場を見れた事で大金だして行った甲斐がありました。

　ついでにピッツバーグの病院に関しての感想ですが、４箇所の病院を見学させてもらいました。（University of Pittsburgh Medical Center = UPMC, The Childrens Hospital, Mercy Hospital, Jefferson Hospital)

• いずれの病院もナースステーションを中心にして、救急専用の診察室がぐるりと輪になっており、どこにいても 診察室が見渡せる構造になっている。

• 診察室も心疾患用、腹痛用、中毒用など専用になっており、何でもかんでも救急患者は一緒くたにはしない。

• traumacenterがある病院には、入口に金属探知機がありマイクタイソンのような警備員が眼を光らせている。

• 診察室にはマイクとカメラが備えつけてあり、医師や看護婦の処置がモニターされている。（訴訟防止のため）

• 市内に救急病院は１２箇所、病院内にはＥＭＳルームがあり傷病者を医師に引き継いだ後、paramedicはこの部屋でパソコンに活動記録を入力したり、休憩したりする。使用した資器材も病院内に置いてありここで補充する。

　そんなこんなで２日目が終了し、明日はヘリコプター救急体制を見学に行きます。

　東京消防庁の金枝です。今日はピッツバーグのヘリコプター救急を紹介します。

　ペンシルベニア州西部の救急医療を担う The Center for Emergency Medicineには STAT MedEvacという営利目的の航空搬送組織があります。これは Centerとピッツバーグ近郊の６つの病院が中心となり運営しているもので、７機のヘリと２機の小型ジェット機を所有し、年間約５千人の患者を搬送しています。アメリカ国内で２番目に大きな航空搬送組織であり、海外へも搬送してくれます。(例えて言うなら、東京都と都内の大学病院が共同して会社をつくり運営しているものでしょうか）

　私が訪れたのは市の中心から南へ約１０kmのところにある Jefferson Hospitalというベッド数４００の総合病院で、病院の駐車場の脇にヘリがまるで展示品のように駐機されていました。ヘリは BK-117という機種で、機内にはストレッチャーを始め、普通の救急車と変わらない装備がされています。フライトは通常３名（pilot,nurse,flightmedic） で行いますが、患者が小児の場合は小児病院のチームが同乗します。運行は２４時間体制で雨、雪でも飛ぶが、飛行するかどうかは最終的にパイロットが決めるそうです。

ヘリの料金は最低＄３０００（聞く人によってまちまちだった。現場の人はあまりよく知らない）で、受入先の病院が一時的に支払い、最終的には保険会社が病院に支払うようです。

　ヘリに同乗する flightmedicになるには、paramedicとして３年間の救急車乗務の後、flightmedicになりたい旨の希望を出し、お呼びがかかるのを待つそうです。（人気があるため最低５年は待つ）　余談ですが、ピッツバーグ市のＥＭＳには EMTはいなく、全員paramedicです。ですから市の職員として採用されるためには、民間の搬送会社や病院に EMTとして勤務しながらparamedicの勉強をし、資格を取得した後、採用試験を受けて採用されるのを待つ（合格してからも約２年待ち）そうです。

　ヘリの指令室はピッツバーグ大学病院（UPMC)内にあり、２名が管制を担当しています。要請は９１１ではなく専用電話番号があり、基本的に現場の医師やparamedic等が受傷機転で判断し要請します。また、要請するには必ず着陸地点（Landing Zone、最低 60 X 60 feet)が必要で、ホバリングして担架をつり下げ収容といったレスキューはしません。

＊要請が考慮される受傷機転(mechanism of injury)

Gun Shot Wound/Stabbing, Trauma-DOA at the same accident, Bent Steering Wheel,Ejected, Falls ＞ 15 feet, Roll Over, Pedestrian struck ＞ 20 mph,Explosion/Fire, Prolonged Extrication ＞ 15 minutes, Mining/Trench/Farming accidents

＊要請が考慮される状態(clinical criteria)

GCS ＜ 12, Airway/Spinal cord/Abdominal injury, Extremity trauma, Multiple patients, Cardiac arrest, Overdose, Seizure, Near drowning, Hypothermia, Level of care needed

　この組織は営利組織であるため、他にも看護婦を派遣しての在宅ケアや転院搬送の付添いといった業務も行っているようです。

　東京消防庁の金枝です。訪問記の最後は Conference & Exhibitをご紹介します。

　ピッツバーグにある Emergency Medical Service Institute は、毎年１回、市の 中心部から車で約１時間の所にある Seven Springsというリゾート地でEMS UPDATE という Conference & Exhibitを開催しています。ペンシルベニア西部の各消防・救急職員が約７００人参加して３日間行われ、昼は講習会、夜はパーティがありました。規模から言うと、救急医学会関東地方会程度だと思います。Conferenceは１日コース、２日コース、３日コースに分かれ、参加者は実費を払って講習に参加します。

　講習は Shock Management seminarのような医者の話を聞くだけのものから、Injury Simulation Labや EMT-Basic Transition Courseのような実技中心のものまであり、参加する事によって、救急隊員の継続教育単位(Continuing Education Requirements)がもらえます。ペンシルベニア州の paramedicには、年１８時間の再教育が定められているそうです。（全米平均よりかなり少ないらしいので、もっと延ばしたいと言っていた）

　日程の都合で２日間しか見れませんでしたが、印象に残った事を書きます。

• Injury Simulation Lab（模擬創傷づくり）

  　EMSの教官や指導者を対象に、訓練に際して本物の創傷や熱傷のようにみせるメー キャップ技術を教えるクラス。救急訓練を行う場合、いつも傷病者要員は「前額挫創」とか「２度熱傷」とか書いた紙をぶら下げているが、ハッキリ言って現実味がない。しかし傷を本物らしく見せる事で、手当てにも熱を入れてできるのでは？　どこかの専門学校が医学会なんかで講習会をしてくれればいいなあと思う。

• Pediatric Care for Prehospital Personnel(幼小児のケア）

  　実技において、チャイルドシートからの救助方法や KEDを使用しての固定法等を行う。ここでも固定に関してはしつこいくらい行っていた。

• EMT-Basic Transition Course（昔、EMTの資格を取った人のための改訂コース）

  　１９９４年にアメリカでは EMTの標準課程を改正したため、改正以前に取得した人たちを対象にして行われたコース。Airway Management, Patient Assessmentを見たが日本と大差なし。しかし、ペンシルベニア州では EMTの資格を持ち適正な講習を修了していれば、
  １）エピネフリン自己注射器（Epinephrine Auto Injector: EPI Pen)
  ２）医師から処方された薬剤（Bronchodilator, Nitroglycerin, Oral Glucose)
  が、アルゴリズムに基づき投与可能です。

  　また、自動式除細動器（AED:Automated External Defibrillator)も使用できます。ただし、リドカインは使えないため、経鼻エアウエイを使用する際は直接挿入する。だから経口を使う頻度が高いらしい。

　１週間という短い間でしたが、憧れつづけていたアメリカの救急医療を間近に見ることができ、私なりに勉強になりました。ピッツバーグの救急医療体制がここまで来るのに２０年かかったそうです。日本の救急体制も早くこのレベルに追いつけるよう私達が日々努力しなければなりませんね。

　ちなみにアメリカで救急体制が進んでいる都市は、シアトル、フェニックス、デンバー、ピッツバーグ、郡ではロサンゼルス、州ではフロリダがいいようです。これから行かれる方は参考にして下さい。

最後に、この訪問にあたり多くの御助言をいただいた救急救命九州研修所　谷川攻一先生に深く感謝したいと思います。

金枝 俊宏／東京消防庁荒川消防署　　　　
Toshihiro Kanaeda/Tokyo Fire Department