アメリカ心臓協会（AHA）の心肺蘇生法ガイドライン 2005

第９部　成人脳卒中
（Part 9: Adult Stroke）

■はじめに
■管理の到達目標
■脳卒中の認識と救急医療サービス
■病院内での治療
■まとめ
□References

■はじめに

　合衆国では毎年、全年齢で約 70万人もの人々が、新規のまたは再発の脳卒中に罹患している。そのうちおよそ 158,000人が死亡し、脳卒中は合衆国の死亡原因の第 3位となっている^1,2。多くの進歩が、脳卒中予防、治療、リハビリテーションでみられた^3,4。例を挙げると、線溶療法は脳卒中による神経学的障害の程度をおさえ転帰を改善する可能性があるが、その治療法を適応できる時間は限られている^5,6。医療提供者、病院、地域社会は、脳卒中治療の効率と有効性を高めるシステムを整備しなければならない³。「脳卒中治療の７つのＤ」―発見（detection）、出動指令（dispatch）、搬送（delivery）、入口（door、来院と迅速な救急部でのトリアージ）、情報（data）、決断（decision）、薬剤投与（drug administration）―は、診断と治療における主要な段階と、治療に遅れを生じうるキーポイントを強調している^7,8。

　この章では、成人の急性脳卒中の管理方法について要約し、病院外での管理から、最初の数時間の治療についてまとめている。急性虚血性脳卒中の管理についての詳しい情報は、AHA（アメリカ心臓協会）／ASA(アメリカ脳卒中協会)による急性虚血性脳卒中の管理におけるガイドラインを参照されたい^9,10。

■管理の到達目標

管理の到達目標　脳卒中治療の到達目標は、脳損傷を最小限にとどめ、患者の最大限に回復させることにある。AHAとASAでは、地域志向の「脳卒中における救命の連鎖」を開発し、脳卒中からの回復を最大限に図るために患者、その家族、及び医療提供者がとるべき行動と連結させている。その連結とは、

脳卒中の警告兆候に迅速に気づいて行動する事
迅速に救急隊（EMS）を出動させる事
救急隊による迅速な搬送と病院への事前通報
病院において迅速に診断し治療する事

　AHA ECC脳卒中ガイドラインは、脳卒中疑い患者の管理方法の到達目標アルゴリズムに示されているように、急性脳卒中患者の病院外及び救急部での初期評価と患者管理方法について焦点を合わせている（図）。NINDS（国立神経疾患脳卒中研究所）による時間的な到達目標¹¹は、アルゴリズムの左側にそって描かれた時計と矢印により、救急部到着から任務が終了するまで分単位で表示されており、急性虚血性脳卒中の管理は時間が勝負であることを、臨床医に思い起こさせる。

Goals for Management of Patients With Suspected Stroke Algorithm（原図）

図．脳卒中が疑われる場合の管理の到達目標

　以下の章では、主要な論点、新たな推奨事項、訓練の問題などに光を当てながら、脳卒中評価と管理方法についての原則的な事柄と、到達目標について要約している。その文章は、アルゴリズム中の番号のふられた枠の中の文章を参照している。

　脳卒中の可能性のある臨床徴候を同定する事（Box1)は、重要である。なぜなら、線溶療法は発症から数時間以内に行わなければならないからである^5,12。ほとんどの脳卒中は自宅で起こり、急性脳卒中の患者のわずか半数のみが、病院への搬送へ救急隊を使うに過ぎない^13-15。その上、脳卒中患者は、しばしば自らの症状を否定したり、脳卒中では無いと正当化したりすることがある¹⁶。このことにより、救急隊への通報や治療が遅れ、有病率や死亡率が上昇する事につながる可能性がある。ハイリスクの患者ですら、脳卒中の兆候を認識し損なう¹⁶。地域社会と専門家による教育は必須であり¹⁷、その結果、線溶療法で治療される脳卒中患者の比率を上昇させることに成功した^18,19。

　脳卒中の兆候や症状はとらえにくいことがある。それらには、突然に顔、腕、脚、特に体の片側にくる脱力やしびれ；　突然の混乱、発語障害や理解の障害；　突然の片眼または両眼の視覚障害；　突然の歩行障害、めまい、バランス感覚を失ったり、運動の調節が効かなくなったり；　突然の原因不明の激しい頭痛　などがある。

救急隊への出動指令

　現在のところ、急性虚血性脳卒中患者のうち 10％未満しか線溶療法の最終的な適応症例とならない。なぜなら、ほとんどが症状発症から3時間以内に受け入れ病院に到達できないからである^20-24。

　EMSシステムは、病院到着前の出動指令、評価、搬送における遅れを最小限にするために、教育と訓練を実施しなければならない。通信指令は脳卒中であるかも知れない患者を同定し、脳卒中の可能性のある患者に最優先で出動指令を出さなければならない。救急隊は心肺機能を補助し、脳卒中の迅速な評価を行い、症状発症の時刻を（または、患者が最後に正常であった時刻を）確定、トリアージし、患者を搬送する。そして病院到着前に受け入れ病院に通知をすることが出来なくてはならない（Box2)^25-28。

脳卒中評価ツール

　救急隊は、シンシナチ病院前脳卒中スケール（CPSS)^27,29-31（表1）、ロサンジェルス病院前脳卒中スクリーン(LAPSS)（表2）のような簡略化された病院外ツールを用いて、脳卒中患者を妥当な感度と特異度で同定する事ができる^32,33。CPSSは、身体的検査のみに基づいている。救急隊は、顔面の下垂、腕の筋力低下、言語障害の３点の身体的所見をチェックする。救急隊員により評価されたCPSSに一つの異常が見られたとき、59％の感度と89％の特異度がある³⁰。LAPSSでは、意識障害をきたす他の原因（痙攣や低血糖の既往歴、など）を除外診断することを必要とし、その後３つの診断カテゴリ―笑顔やしかめ面、握力、腕の筋力―のうちのどれかに左右差が無いかを同定する。LAPSSには、97％の感度と、93％の特異度がある^32,33。

表1 シンシナチ病院前脳卒中スケール
（The Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS)

顔面下垂
（患者に歯を見せさせるか、微笑まさせて）
正常―両側の顔面が同様に動く
異常―片側の顔面が他側のように動かない
　図の説明：
　・左図―正常。
　・右図―右側の顔面下垂を伴う脳卒中患者。
Kothari R, et al. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.

上肢下垂
（閉眼の上、両腕を10秒間真っ直ぐ伸ばさせる）
正常―両腕を同様に伸ばし、完全に静止した状態で維持できる
（他の所見、例えば患側の手の回内運動（pronator drift）がおこるかどうかも参考にする）
異常―片側の腕が動かない、または他側に比べ垂れる。
　図の説明：一側の筋力低下（右腕）

・・・・・・

発語異常
（傷病者に「you can’t teach an old dog new tricks」と言わせる）
正常―正しく明瞭に言える
異常―言葉が不明瞭になったり、言い間違える、あるいは会話不能

判定：上記 3徴候のうち、1つ以上の該当する場合、脳卒中の可能性は 72％

表2 ロサンジェルス病院前脳卒中スクリーン
（Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS）

　昏睡状態でない、非外傷患者における急性の神経学的な訴えを評価する。
項目１～６がすべて「はい」か「不明」である場合、病院到着前に脳卒中患者
の可能性があることを連絡する。いずれかの項目が「いいえ」となった場合、
適切なプロトコルに沿って対処する。判定：脳卒中患者の 93％は LAPSSス
コア陽性となるだろう（感度=93％）、また LAPSSスコア陽性患者の 97％は脳
卒中であろう（特異度=97％）。 LAPSSスコアが陽性でなくとも脳卒中の可能性が
あることに注意する。

判定基準（criteria）	・はい・	・不明・	・いいえ・
１．年齢＞45歳	□	□	□
２．痙れんまたはてんかんの既往なし	□	□	□
３．症状の持続＜24時間	□	□	□
４．車イス利用または寝たきりでない	□	□	□
５．血糖値が 60～400	□	□	□
６．以下の 3検査で非対象性あり（一側性の異常）	□	□	□

	左右対照	右側が弱い	左側が弱い
表情（微笑）	□	□下垂	□下垂
握力	□	□弱いあ　□なしあ	□弱いあ　□なしあ
上肢下垂	□	□徐々に　□直ちに	□徐々に　□直ちに

参考文献
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective
analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care.
1998;2:267-273.
Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field:
prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke.
2000;31:71-76.

　脳卒中認識の標準的な訓練により、パラメディックは 61～66％の感度で脳卒中患者を同定できる^31,34,35。脳卒中評価ツールを使う訓練を行なった後には、脳卒中患者を同定する感度は、87％から97％に向上する（LOE3～5）^33,36,37。それゆえ、すべてのパラメディクと救急隊員（EMT-basic）は、CPSS、LAPSSといった有効性が認められた簡略版の病院外スクリーニングツールを使って脳卒中を認識する訓練を行なうべきである（Class IIa）。

搬送と管理

　救急隊員が脳卒中の疑いと診断したら、症状発症の時刻を確定すべきである。この時刻が、患者にとってのタイムゼロに相当する。睡眠から患者が目覚めた時に脳卒中の症状があった場合や、脳卒中の症状を呈して発見された場合には、タイムゼロは、その患者が正常の状態であった最後の時刻になる。救急隊員は、急性脳卒中治療を実施できる医療施設に迅速に搬送しなくてはならず、到着前に収容施設に通知しなくてはならない²⁵。

　救急隊員は、脳卒中の発症時刻を確定する為に、目撃者、家族、患者の介護者などを同乗させて運ぶことも考慮すべきである。病院への搬送途上で、救急隊は心肺機能を補助し、神経学的状態を観察し、メディカルコントロールにより認められていれば血糖値チェックもすべきである。

　急性脳卒中の患者は、誤嚥、上気道閉塞、低換気、（稀に）神経原性肺水腫などが原因で呼吸障害に陥る危険に曝されている。低灌流と低酸素血症が組み合わさると、虚血性脳障害を悪化させ、その範囲を広げ、脳卒中の転帰をより悪化させる³⁸。特定の脳卒中患者を対象とした小規模無作為試験(LOE2)では、高流量酸素（フェースマスク）を8時間投与したあとでは、臨床的脱落症状とＭＲＩ異常が一時的に改善することが示されているが、より大規模な準無作為化試験(LOE3)⁴⁰では、低流量（3L／分）酸素を24時間すべての虚血性脳卒中患者にルーチンに投与しても何ら臨床上の効果は示されなかった。対照的に、低酸素血症の脳卒中患者群への酸素の補助的投与は、より高濃度の補助的酸素が使われる専用脳卒中ユニットで治療を受けた脳卒中患者の機能予後と生存率が改善する事を示したいくつかの研究により、間接的に支持されている。

　病院外でも病院内でも、医療従事者は、低酸素血症（酸素飽和度＜９２％）の脳卒中患者(Class I)、または酸素飽和度がわからない患者には、補助的な酸素投与をすべきである。臨床医は、低酸素血症でない患者に酸素投与することを考慮しても良い（Class IIb)。

　脳卒中センターや脳卒中ユニットの役割に関しては引き続き議論されている⁴³。初期のエビデンス^44-50が示すところによれば、脳卒中患者を指定された脳卒中センターに直ちに搬送するようにトリアージすることには優れた利点があるが(Class IIb)、病院外で脳卒中患者をルーチンにトリアージするという考え方に対しては更に厳正な評価が必要である。

　各々の受け入れ病院は、自らの急性脳卒中患者の治療能力を明示すべきで、EMSシステムと地域社会にこれら情報を連絡すべきである。すべての病院が安全に線溶療法を行うのに必要な人材・資材を組織できるわけではないが、救急部のあるすべての病院では、その病院で急性脳卒中患者をどのように治療するかが記載された計画書・手順書を持つべきである。その計画書には、急性脳卒中患者の治療における医療従事者の役割、どのような患者に対してその病院で線溶療法を行なうか、いつ専門の脳卒中ユニットのある病院に転送するのが適切なのか、などが詳細に記載されているべきである(ClassIIa)。

　成人を対象とした複数の無作為化臨床試験やメタ分析(LOE 1)^51-54において、急性脳卒中の患者が専門の脳卒中ユニットに入院し脳卒中管理に熟練した集学的チームにより治療を受けた場合には、1年後の生存率、機能転帰、ＱＯＬ（生活の質）が一貫して改善していると証明されている。合衆国以外でなされた研究報告ではあるが、急性期治療とリハビリテーションを病院内にともに備えた脳卒中ユニットでは、脳卒中治療のごく早期から転帰の改善が明らかであった。これらの結果は、合衆国における熟練した集学的チームからなる専門の脳卒中ユニットの治療成績にも当てはめられるべきである。適切な搬送時間内にそのような病院があれば、入院が必要な脳卒中患者はその病院に入院させるべきである(Class I)。

■病院内での治療

救急部門での初期評価と安定化

　救急部では最終的な診断と治療までの遅れを最小限度にするためにプロトコルが使用されるべきである²⁸。到達目標として、救急部職員は脳卒中が疑われる患者の評価を救急部到着から10分以内になすべきである（Box 3）。一般的な治療に含まれるものとしては、気道、呼吸、循環の評価および補助と、基準となるバイタルサインの評価などがある。われわれは、救急部において低酸素血症の患者には酸素を投与すること(Class I)、また低酸素血症のない患者にも酸素投与を考慮すること(Class IIb)を推奨する。

　静脈路を確保、確認して、基本的な検査（血算、凝固検査、血糖など）用の血液検体を採取しなさい。低血糖は直ちに治療する。救急部の医師は、神経学的スクリーニング評価を行い、緊急頭部CTを指示し、脳卒中チームを呼び出すか、脳卒中専門家に対診（consult）する準備をする。

　12誘導心電図は、CTに優先させるほどではないが、塞栓症性脳卒中の原因となるような最近の急性心筋梗塞や不整脈（例えば心房細動）を同定できるかも知れない。患者の血行動態が安定している時には、それ以外の不整脈；徐脈、心房性あるいは心室性期外収縮、房室伝導障害やブロックなど；の治療は必須ではない⁵⁵。心房細動や致死性（生命を脅かす）不整脈を検出するために急性虚血性脳卒中の患者の初期評価の間、心電図のモニターが推奨されることは一般的に合意されている。

評価

　脳卒中チーム、その他の専門家、または遠隔地の脳卒中専門家の援助を仰げるような救急医は、患者の病歴を検討して、症状の発症時刻を同定しなさい（Box 4）^56-58。患者が最後に正常な状態であった時刻を確定する為には、病院外の救急隊、目撃者、家族などと面談する必要があるかもしれない。神経学的検査は、NIH脳卒中スケール(NIHSS)かカナダ神経スケール(CNS)を含めて行われる（ASAのウェブサイト参照：www.strokeassociation.org）。

　脳卒中患者における高血圧の管理は議論のあるところである。線溶療法の適応となる患者では、しかしながら、潜在的な出血の危険性を減らすために血圧の管理が必要である。血圧以外の点で tPA治療の適応である患者が高血圧であった場合には、脳卒中治療者は収縮期血圧を 185mmHg未満に、拡張期血圧を110mmHg未満に下げるよう努めてもよい。脳卒中の発症から tPAによる有効な治療までの最大限の時間間隔は限定されているので、これらのレベル（即ち、収縮期血圧＞185mmHg、拡張期血圧＞110mmHg）以上の高血圧が持続する大部分の患者には経静脈的 tPA治療を行なうことが出来ない（表4）^9,10。

　理想的には、CTは救急部へ患者が到着してから25分以内に撮影され、救急部到着から45分以内に読影されるべきである（Box)。脳卒中が疑われる患者の緊急CTやMRI画像は、これらの画像診断に精通した医師により直ちに読影されるべきである^59,60。虚血性脳卒中の初期の数時間の間は、非造影CTでは脳虚血の所見が描出されないかもしれない。CTで出血の兆候を認めない場合には、その患者は線溶療法の適合者となる可能性がある（Box 6, 8)。

　CTで出血が認められれば、その患者は線溶療法の適合者にはならない。神経内科医または脳外科医に対診し、また適切な治療が必要な場合には転送を考慮する（Box 7)。

　当初のＣＴで出血が認められず、その他の理由で線溶療法の適合者とならない患者には、嚥下障害に対するスクリーニング（下記参照）後に、経直腸的または経口的にアスピリン投与（Box9)を考慮する。可能な場合は、注意深く観察するために脳卒中ユニットに入院させる（Box 11)。アスピリン投与は時間限定的な治療手段ではないが、その患者が線溶療法の適合者でないのなら、救急部においてアスピリンを投与することは適切である。

線溶療法（Box 6, 8, 10）

　CTで出血が認められないのなら、依然として急性虚血性脳卒中である可能性がある。医師は、経静脈的線溶療法の適応基準と除外基準（表3）を検討して、（NIHSSやCNSを含んだ）神経学的検査法を繰り返し行うべきである。神経学的徴候が自然に消失（機能が急速に正常な方向に改善）したり、ほとんど最低限の異常のレベルにとどまるときは、線溶治療薬の投与（fibrinolytic administration）は推奨されない（Box6) ¹⁰。

表3. 線溶療法チェックリスト

急性虚血性脳卒中における tPAの使用

tPA使用可とする前に以下のすべての項目をチェックしなければならない。

注意：以下のチェックリストには急性虚血性脳卒中に関して（線溶療法の）FDAに承認された適応と禁忌を示す。急性虚血性脳卒中に精通した医師はこのリストを修正してよい。

適応基準（Inclusion Criteria）（以下の全項目が「はい」であること）

□はい　年齢 18歳以上。
□はい　明かな神経学的欠損（a measurable neurologic deficit）を認め虚血性脳卒中と臨床診断されている。
□はい　発症時刻（患者が正常であったことが確認された最後の時刻）が確定されていて、治療開始まで 180分（3時間）未満。

除外基準（Exclusion Criteria）（ここに「禁忌」を追加記入）

□いいえ　治療開始前の頭部単純CTで頭蓋内出血の所見がある。
□いいえ　CTが正常であっても、くも膜下出血を示唆する臨床症状がある。
□いいえ　CTで複数の脳葉にまたがる硬塞像（multilobar infarction）（大脳半球の 1/3を超える低吸収域）
□いいえ　頭蓋内出血の既往がある。
□いいえ　コントロール不能の高血圧がある：
・・・・・・・・・治療開始時に繰り返し測定しても収縮期圧＞185mmHgまたは拡張期圧＞110mmHgが持続。
□いいえ　動静脈奇形、脳腫瘍、動脈瘤などの頭蓋内病変の存在。
□いいえ　脳卒中発症時に痙攣が目撃された。
□いいえ　止血できていない内出血または急性の外傷（骨折）がある。
□いいえ　急性の出血傾向がある。例えば（以下の 3項目以外の条件でも）、
・・・・・・・・・・血小板数＜100,000/mm³
・・・・・・・・・・48時間以内にヘパリンを使用し、aPTTが施設の正常値を超える
・・・・・・・・・・抗菌薬（ワーファリンナトリウムなど）を使用中で国際標準化比（INR）＞1.7または PT＞15秒
□いいえ　3カ月以内の頭蓋内または脊髄の手術、重篤な頭部外傷、脳卒中の既往がある。
□いいえ　7日以内に圧迫止血できない部位の動脈穿刺をした。

相対的禁忌／注意点

　1つ以上の相対的禁忌があっても、リスク/利益比を慎重に評価して線溶療法の実施が許容される場合があることを最近の知見は示唆している。（しかし）以下の相対的禁忌項目のいずれかに該当する場合には、tPA投与の是非を慎重に検討しなければならない。

脳卒中症状が軽いか、急速に改善しつつある（自然に消失）。
14日以内の大手術または重症頭部外傷。
最近の消化管出血または尿路出血（過去 21日以内）。
最近の心筋梗塞（過去 3カ月以内）。
心筋梗塞後の心外膜炎。
血糖値の異常（＜50または＞400 mg/dL [＜2.8または＞22.2 mmol/L）。

＊経口抗凝固薬やヘパリンを最近使用していない患者では、凝固系検査の結果が出る前に線溶療法を開始してよいが、INR＞1.7または部分トロンボプラスチン時間　が施設の正常値より延長している場合には投与を中止すべきである。

　すべての薬剤と同様、線溶治療薬（fibrinolytics）にも潜在的に副作用がある。医師は、除外基準に合致しないことを確認し、患者に対する危険性と有効性とを考慮し、予測される全ての合併症を監視し治療する準備をしなければならない。経静脈的 tPA治療の重大な合併症は、症候性の頭蓋内出血である。この合併症は、NINDS試験⁵において治療された312人の患者の 6.4％に起こり、カナダの 60カ所の中核病院では 1,135人の患者の 4.6％に起こっている⁶¹。一般臨床で tPAを急性期虚血性脳卒中に非盲検的に使用した 15の出版された症例シリーズのメタ分析では、治療を受けた 2,639人の患者の症候性出血率は 5.2％であった⁶²。その他の合併症としては、口や舌の血管浮腫（患者の約 1.5％におこる）、急性低血圧、全身性出血がある。ひとつの大規模前向き登録では、全身性の重大な出血はまれ（0.4％）であり、一方、たいていの場合に急性期血管撮影のための鼡径部の穿刺部位からの出血を生じる^61,63。

　その患者が引き続き線溶療法の適合者である場合には（Box 8)、医師は患者や可能であれば家族と治療の危険性と予測される有効性について話し合うべきである（Box10)　。この話し合い後に患者／家族が線溶療法を開始することを選択した場合に、患者に tPAを投与し脳卒中治療のクリニカルパス（下記参照）を始める（begin the stroke pathway of care）ことになる。抗凝固剤も抗血小板剤も tPA投与後24時間は投与されてはならず、通常その投与禁止は、24時間後の追跡 CTで出血が見られないときまで続けられる。

　いくつかの研究(LOE1)^5,12,61では、tPA１が症状発症から3時間以内に急性虚血性脳卒中の成人患者に投与された場合に、良好から最良の機能転帰となる可能性が高いことが示されている。tPAがNINDSプロトコルの適応基準と治療計画に厳密に従った脳卒中プロトコルをもつ病院の医師により投与されたとき、このような成績が得られる。これらの成果は、引続く１年間の追跡調査64、NINDSデータの再解析⁶⁵、メタ分析(LOE1)⁶⁶により支持されてきた。成人における前向き無作為化研究（LOE1）^5,12,65,67でのエビデンスは、より早く治療が開始されればより有効性が高い可能性も示している。（一方、）多くの医師たちは、NINDS試験に欠陥があることを強調してきた^68,69。しかし、独立した研究者グループによる NINDSの元データの追加的な分析結果により、各治療群における脳卒中の基本的重症度の不均一性を補正しても tPA治療群の転帰がより良好なことが立証され⁷⁰、その成績の正当性が確認された⁶⁵。

　NINDS適合基準に適合した急性虚血性脳卒中患者への経静脈的tPA投与は、はっきり定義づけられたプロトコル、精通したチーム、かつ施設での参加という状況下にある医師たちによりなされるときに、推奨される（Class I）。急性脳卒中治療の経験がより少ない、また施設ぐるみで取り組んでいない病院では、NINDS試験における地域病院と三次病院の双方で報告されている優れた転帰を再現することは困難であることに注目することは重要である^71,72。すべての遅延を避け、かつ患者を可能な限り迅速に治療することには、強固なエビデンスが存在する。プロトコル遵守に失敗すると、合併症、特に症候性頭蓋内出血の危険が増大する^71,73。

　地域病院においても、質的改善に焦点を当てた脳卒中プログラムを実行すると、NINDS試験の成績に匹敵する転帰が報告されてきた^61,74,75。クリーブランドクリニック方式（the Cleveland Clinic system）での経験は、教訓的である^71,75。質向上プログラムにより、9つの地域病院が tPA治療プロトコルをより遵守するようになった結果、症候性の頭蓋内出血率は、13.4％から 6.4％まで低下した⁷⁵。

　NINDS治療プロトコルの違反と、症候性脳内出血や死亡には相関がある⁶²。ドイツでは、急性虚血性脳卒中にtPAを投与した後、年間5名以下の治療しかしていない病院では死亡率が増加した。このことは確実にプロトコルを遵守するには臨床経験が重要な要素であることを示唆している⁶³。地域病院に専任の脳卒中チームを加えると、線溶療法で治療を受ける急性脳卒中患者の数が増加し、その結果優秀な臨床成績を実現することができる⁷⁶。これらの事実から、施設ぐるみで取り組むことが、至適な患者予後を保証するのに重要であることが示された。2つの成人の前向き無作為化研究とひとつのメタ分析^77,78、そして付加的な症例シリーズ^79-86からのエビデンスでは、経動脈的tPA治療により転帰が改善したことが示された。そこで、標準的な経静脈的線溶療法の適応でない急性虚血性脳卒中の患者には、症状の発症から始めの数時間以内に、利用できる資源と専門的知識をもつ医療センターで経動脈的線溶療法を行うことを考慮しても良いかもしれない（Class IIb）。（なお、）tPAの経動脈的投与はいまだアメリカ食品医薬品局（FDA）の承認を受けていない。

一般的な脳卒中管理

　血圧や神経学的状態をモニターし、適応があれば高血圧の治療をするなど、患者を注意深く観察（Box 11）するために、（利用できるなら）脳卒中ユニットに入院させる（表4）。患者の神経学的状態が悪化した場合には、脳浮腫や出血が悪化の原因であるかどうかを決定するために緊急CTを指示し、可能ならその治療をする。

表4. 急性虚血性脳卒中における高血圧対応⁹

血圧レベル（mmHg）	治療
線溶療法の対象とならないもの
収縮期圧≦220 　または拡張期圧≦120	他の臓器障害の恐れ（大動脈解離、急性心筋梗塞、肺水腫、高血圧性脳症などの場合）が無い限りは経過観察脳卒中の他の症状（頭痛、痛み、興奮、嘔気、嘔吐など）を治療脳卒中の合併症（低酸素症、頭蓋内圧亢進症、痙れん、低血糖など）を治療
収縮期圧＞220 　または拡張期圧　121～140	Labetalol 10～20 mg IV（1～2分かけて） 10分ごとに繰り返し、または 1回投与量を倍にしてもよい（300 mgまで) 　またはニカルジピン初期量 5 mg/hで持続静注　反応をみながら 5分ごとに 2.5 mg/hずつ増量（最大 15 mg/h）。血圧を 10～15％下げることを目標とする。
線溶療法の対象となるもの
〇前処置として
収縮期圧＞185 　または拡張期圧＞110	Labetalol 10～20 mg IV（1～2分かけて）
〇療法中／療法後
１）血圧測定	最初の 2時間は 15分ごとに血圧を測定し、その後 30分ごとに 6時間、1時間ごとに16時間血圧を測定する。
２）拡張期圧＞140	ニトロプルシドナトリウム初期量 0.5μg/kg/分で持続静注。反応をみて理想血圧となるよう、投与量を調節。
３）収縮期圧＞230 　または収縮期圧　121～140	Labetalol 10 mg IV（1～2分かけて） 10分ごとに繰り返し、または 1回投与量を倍にしてもよい（300 mgまで) あるいは Labetalolの初期量の後、2～8 mg/分で持続静注。　またはニカルジピン初期量 5 mg/hで持続静注　反応をみながら 5分ごとに 2.5 mg/hずつ増量（最大 15 mg/h）。 labetalolで血圧コントロール不能の場合はニトロプルシドナトリウムの投与を考慮する。
４）収縮期圧　180～230 　または収縮期圧　105～120	Labetalol 10 mg IV（1～2分かけて） 10～20分ごとに繰り返し、または 1回投与量を倍にしてもよい（300 mgまで) あるいは Labetalolの初期量の後、2～8 mg/分で持続静注。

　急性虚血性脳卒中の患者においては、高血糖があると血糖値が正常である場合と比べて臨床的転帰がより不良となる^87-94が、積極的に血糖値をコントロールすることにより臨床的転帰が改善するという直接的なエビデンスは存在しない^95,96。脳卒中以外の重症な患者においては、高血糖に対するインスリン療法は生存率を改善するというエビデンスが存在する（脳卒中に対してはLOE7）⁹⁷。この理由により、血糖値が10mmol/L(200mg/dL)以上であった時には、急性虚血性脳卒中患者の血糖値を下げるために、静注または皮下注でインスリンを投与することを考慮してもよい（Class IIb）。

　脳卒中管理の追加事項として、気道の補助、酸素化、換気、栄養管理がある。必要に応じて、正常体液量を維持するために約75～100mL/時の生理的食塩水を投与する。抗痙攣剤の予防的投与は推奨されないが、急性の痙攣の治療後に、続発する痙攣の予防のために抗痙攣剤を投与することは推奨される⁹⁸。患者の頭蓋内圧亢進症状（の有無）を監視する。出血の潜在的危険を低下させるため、血圧を持続的にコントロールする必要がある（表4参照）。すべての脳卒中患者では、経口的に投与する前に嚥下障害の有無を調べるべきである。簡便なベッドサイドでのスクリーニング検査の方法としては、患者にコップから水を少しずつ飲んでもらうということがある。困難なく飲み下しできた場合には、大量にがぶがぶと飲んでもらう。30秒以内に咳漱や誤嚥の兆候がなければ、言語療法士が正式に評価するまでの間、濃厚流動食を摂取させても安全である。薬剤はアップルソースやジャムに混ぜて投与できる。嚥下試験で失敗した患者に対しては、アスピリンのような薬剤を経直腸的に投与することができるし、または、適切に行えれば、静注、筋注、皮下注してもよい。

体温管理

　体温を摂氏37.5℃以下に下げなさい。急性脳虚血の状況で高体温が合併すると、有病率、死亡率が上昇する^99-102。意図的低体温は、脳卒中発作の後では、神経保護作用を発揮できる^103-111。低体温療法は、心室細動（VF）による急性心停止から蘇生後の患者の生存率や機能的予後を改善することが示されている（LOE1¹¹²,LOE2¹¹³)。しかし、ヒトにおける比較試験では、急性虚血性脳卒中に対して有効であることは示されていない。いくつかの小規模な人を対象とした予備試験や、動物モデルにおいては、急性虚血性脳卒中に対する低体温療法（33℃から36℃）は比較的安全で実行可能であることが示されている（LOE 3～5)^106,109,110。動物において全脳虚血の場合でも局所脳虚血の場合でも、低体温療法の効果は有望と考えられている¹¹¹が、33℃以下に冷却すると、低血圧、不整脈、心不全、肺炎、血小板減少症、復温時のリバウンド頭蓋内圧亢進などの合併症が増加するようである^{104,105,107,108,111}。進行中の意図的低体温療法の大規模臨床試験により、急性脳虚血における低体温の意義の理解が深まりそうである。急性虚血性脳卒中の治療における、低体温療法利用の推奨や、反対には、不十分な科学的なエビデンスしかない（Class Indeterminate）。