心肺蘇生法普及に関する提言

漢那朝雄、越智元郎＊、橋爪　誠

　　　　　　九州大学大学院医学研究院災害救急医学、＊愛媛大学医学部救急医学

（治療 82: 144-147, 2000）

目　次

　１．はじめに

　３．心肺蘇生法普及に向けての第一歩　―基本環境整備―
　　1) 日本心肺蘇生法協議会への期待　―心肺蘇生法統一を中心に―
　　2) 医師への心肺蘇生法教育強化
　　 3) 一般市民への心肺蘇生法のさらなる啓蒙

　４．おわりに

　参考文献

■はじめに

　1960年代に心肺停止（CPA: cardiopul- monary arrest）者に対する心肺蘇生の重要性が指摘され、現在の心肺蘇生法の鋳型の発表以来、三十余年が経過した。最近日本国内でも、やっと一般市民への心肺蘇生法教育に徐々にではあるが光が当てられてきた感がある。その結果、秋田市のように地域ぐるみで心肺蘇生法普及活動に取り組み、欧米先進地域レベル並のCPA状態からの社会復帰率を達成する地域もでてきた 1)。しかし、全体としてはまだまだ十分に普及しているとは言い難い。

　また一方で、市民への心肺蘇生法が普及するに従い、教育組織によってその指導法に違いがみられること、正しく心肺蘇生法を行えない医療関係者が存在するといった問題も指摘されはじめている。

　本年、わが国においても、新しい蘇生指針策定に向けての論議が開始される予定である。今回、その策定の意味するところを、心肺蘇生法に関する最近の国際・国内事情とあわせて紹介したい。

　なお本稿では、断りのない限り、「心肺蘇生法」は、一次救命処置（Basic Life Sup- port, BLS：器具などを用いない）および二次救命処置（Advanced Cardiac Life Support, ACLS：器具や医薬品を用いる）の両者を指すものとする。

　平成２年、わが国における来院時心肺停止者の予後が欧米に比較し、著しく不良（社会復帰率１％、患者発生現場での心肺蘇生法施行率9.2%）であるという厚生省行政科学研究報告がなされた。以降、救急隊員の応急処置拡大ならびに救急救命士制度導入など病院前救護体制が整備されつつある。しかし、CPA患者の社会復帰率は平成６年の調査でもほぼ変わりなかった。その主な原因は市民によってBLSが開始される例が少ないこと、電気的除細動まで時間がかかりすぎることの２点にあると考えられる。

　同年、患者発生現場でのBLS施行率を改善するために自動車免許取得者への講習や学校教育への導入、昨年からは119通報時の口頭指導の試み 2)など、様々な一般市民への救急蘇生法（BLS+止血法）の教育・指導が開始されている。しかし、住民や家族らによるBLS施行率は平成9年で16.9 ％のみで、いまだに病院外心肺停止者の80％以上は救急車が到着するまで、何の手当や処置もされず放置されている3)。

　２．国内におけるBLS指導法の相違

　平成４年に消防、日赤、学会関係など各分野の代表が参加した日本医師会救急蘇生法教育検討委員会において、各組織で行うわが国のBLS教育は1992年のアメリカ心臓協会（American Heart Association, AHA）ガイドラインに準拠することが決定された。しかし結果的には、団体ごとの指導法に微妙な相違点が生じてしまった。この相違点は、一部の目から見れば些細と思われるものであったのかもしれないが、BLS 教育の現場に大きな混乱を起こす結果となっている。受講者である一般市民（特に複数の団体の講習を受講する熱心な受講者）、そして指導の立場にある者（医育機関の者、市民指導にあたる救急隊員、日赤職員、応急手当普及員など）の双方に混乱を生じている。その結果、市民が実際にBLSを実施することを躊躇する可能性が指摘されている。今後の普及を考慮する上でも指導法の相違はただちに解決されなければならない 4)。

　３．砂上の楼閣の医療　―心肺蘇生を行えない医師―

　現在欧米では、BLSは医師の知識というより、人間としての常識あるいはマナーといった認識のようである。（米国では、ACLS コース受講を医師免許更新の条件としている州もあるようである）。残念ながら日本ではそのような認識はあまりない。BLS さえ知らない医師も多い、というか正しくできる医師の方が少ないのではないかとさえ思われる。一昨年の日本蘇生学会で卒業間近の医学生がBLSを行えないという報告がなされ、一部の地域では新聞報道もされた。うちは大丈夫と自信を持って答えられる施設、あるいは実際に心肺蘇生法教育を見直した施設がどれぐらいあったのだろうか。

　このような認識の欠如は、医療の原点ともいわれる救急医療をおろそかにする日本の医学教育、医療界の歪みをまさに象徴するものであるといえよう。10年間以上、一般市民へのBLS普及活動を続けている河村の「病院社会のなかでしか生きていけない医者には、医療も人間社会の一部という認識が欠けているのではないだろうか。」という言葉は、臨床にたずさわる医師のみならず、医師資格を持つすべての者がその専門を問わず留意すべきことであろう 5)。

■心肺蘇生法普及に向けての第一歩　―基本環境整備―

　１．日本心肺蘇生法協議会への期待　―心肺蘇生法統一を中心に―

　1992年 ILCOR（ International Liaison Committee on Resuscitation）という心肺蘇生法の改良や世界標準の作成を目的とした国際組織が結成された。心肺蘇生法の国際統一の動きから取り残されていたわが国でも、昨年、ILCORに対する窓口となる日本心肺蘇生法協議会（JRC: Japan Resuscitation Counci 1)が結成され、わが国における心肺蘇生法の新指針策定に向けて動き出した6)。また、本年８月にはAHAから ILCOR 勧告も考慮した８年ぶりの改訂ガイドラインが発表される。かつてAHAガイドラインに基づいて現行の蘇生指針を策定したわが国も、様々な変更が予想される AHAの新ガイドラインを早急に検討し、わが国の事情に即し国際的にみても妥当な新指針の策定を急ぐ必要がある。

　BLSの指針は、一般市民への知識普及を主な対象としている点で、他の医学関連の指針と比較して、全く特異的な存在である。われわれは今回作成されるBLS新指針が、前回の轍を踏むことなく統一された指導法となるように、JRCがその調整の中心となるべきと考えている4)。6)。すべての関連組織において、心肺蘇生法の指導要項や受講者テキストが同じ記載となるよう、また心肺蘇生法に関する用語の整理という問題も含めて、継続的な調整をお願いしたい。

　また、我々はJRCにより作成される新指針が、一般市民への指導を強く意識したものとなることを望む。指針に用いられるフローチャートは、確実に実行してほしい最低限の重要事項を繰り返し叩き込む性質のものにしていただきたい。

　わが国の蘇生指針の策定方法についても、 ILCORやAHAガイドラインの策定同様、原則としてEBM（Evidence Based Medi- cine）に基づくことが期待される。わが国に特徴的な疾病構造などを考慮し、特に反映させる必要性のある諸要素については、可能な限りEBMに基づいた検証が行われ、わが国の状況に見会った指針がオープンに策定されていくことが期待される7)。現在、国内の指導法の大きな相違点となっている気道異物除去に関連する問題（確認方法や手技）の多くは、こういったコンセンサスが欠如あるいは不十分であったことに起因している。

　JRCが今後確固とした組織基盤を作り、以上のような問題に取り組んで行かれることを希望する次第である。

　２．医師への心肺蘇生法教育強化

　一般市民などへのBLS普及および知識・技術の維持に適した環境整備を円滑に行う上でも、医師はもちろん、他の医療従事者が正しく心肺蘇生を行えることは不可欠な条件であると考える。実際に、医療従事者への二次救命処置教育が一般市民へのBLS 普及活動に波及効果のあることが報告されている 8)。AHAのACLSコースに準じた二次救命処置教育を組織的に行っている施設などは、国内ではまだ数少ないようである。筆者の所属する九州大学でも、今年から初年度研修医を対象に正式採用直前に２日間の二次救命処置教育を開始したが、今後このような医師への心肺蘇生法教育の強化が望まれる。

　二次救命処置教育のなかでも、とりわけ電気的除細動に関する教育強化は早急な対応が必要である。CPA状態からの社会復帰率の向上のために早期除細動は不可欠であり、欧米では、人の多く集まる場所に自動式除細動器が設置され、資格を持つ市民が除細動を行う時代になりつつあるのである。米国では、５月20日付けの大統領声明で自動式除細動器をすべての連邦関連のビル、全旅客機に搭載することなどの法制化に向け、準備をすすめていることが公表された。
http://www.pub.whitehouse.gov/urires/I2R?urn:pdi://oma.eop.gov.us/2000/5/22/5.text.1
つまり、電気的除細動の位置づけは二次救命処置という範疇から一次救命処置へシフトしつつあるのである。また、医療メーカーも市民が除細動できるよう、安全かつ安価な機器の開発を行っている9)。

　一方日本では、除細動を行う資格は医師以外では条件つきで救急救命士に認められているだけである。今後、わが国でも除細動器が広く普及していくには、まず医師にその必要性を徹底して認識していただき、少なくともすべての医療機関への除細動器設置（特に大規模病院では各病棟への設置）が早急に実現化されることが望まれる。医療機器販売メーカーにも、安売りで売上げを伸ばした某ハンバーガー社のような努力を期待したい。

　３．一般市民への心肺蘇生法のさらなる啓蒙

　一般市民への心肺蘇生法の普及には、啓蒙・教育を繰り返す以外に道はない。さらなる普及のためには、繰り返し教育できるような体制づくり、教育法の工夫などが必要である。

　国家レベルでは、その基盤整備として、まず義務教育における心肺蘇生法教育を強化していただきたい。また、心肺蘇生法指導者を養成する体制づくりを支援していただきたい。指導員が確保できるに従い、医療職、警察官、自衛官、大量旅客輸送機関などの職種を中心に普及を図るとよいのではないかと考える。

　各地方自治体は、各地域毎のCPA患者の家庭内発生率、BLS施行率や社会復帰率などの情報を住民に公表し、心肺蘇生法習得の必要性をさらに強く認識してもらうよう努力すべきである。また、PTAや保育園・幼稚園の保護者などを対象とする乳幼児・小児の心肺蘇生法講習を支援していただきたい。この種の講習は、家庭内、校区単位の地域内の連携意識を高め、防災などへの波及効果も期待できると考えられる。　実際の講習では、受講者のやる気を促すための工夫が求められる。市民のCPRによる具体的社会復帰例紹介や寸劇を取り入れた講習は好評のようである。

　欧米より数十年遅れたとされる日本の救急・災害医療体制の問題解決も、このように医師への二次救命処置教育、一般市民へのBLS教育がまず改善されない限り、望めない気がしてならない。

（＊当教室と福岡市消防局では、一般市民への心肺蘇生法普及を目的（講習受講促進ならびに復習目的）に、携帯電話ホームページ上へのBLSテキストなどの掲載を開始した。アクセス方法は以下の通り。
J-PHONE（Skyweb対応機種）：メインメニュー→2.地域別→九州→災害救急医療情報を選択。NTTドコモ（i-mode対応機種）：インターネット→URL入力；http:// www.med.kyushu-u.ac.jp/cpr/i/index. html→災害救急医療情報を選択セルラーでも、今後サービス開始予定。