愛乳研　マンモグラフィ技師講習会　オンライン申込 フォーム


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講習会出席に関して下記について宜しくお願いいたします．
・各自、朝に検温を行い，症状がないこと
・感染症に伴う施設での出勤停止期間ではないこと
・参加者は全員、不織布マスクを着用すること
氏名  ※必須
年齢  歳
ふりがな  ※必須
性別
職種
勤務先施設名   ※必須
部署   ※必須
勤務先住所
〒  ※半角英数字,  「-」を入れてください　例：460-0002 ※必須
勤務先都道府県：   ※ 必須
勤務先電話番号 ※半角英数字　 ※必須
「-」を入れてください　例：052-219-8166
携帯電話 ※半角英数字　 ※必須
「-」を入れてください　例：052-219-8166
連絡の取れる
E-mail address		   ※半角英数字　 ※必須
（受講詳細お送り先のアドレス、但し、携帯以外の個人宛メールアドレスで添付ファイルが受け取れるアドレスを ご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレ スをご記入ください。）
連絡先 　
自宅住所
〒 ※半角英数字,  「-」を入れてください　例：460-0002
都道府県：     
自宅電話番号
 ※半角英数字
「-」を入れてください　例：052-219-8166

マンモグラフィ撮影件数
今までのマンモグラフィ検診精度
管理中央機構主催または
共催の講習会申込み回数
今までのマンモグラフィ検診精度
管理中央機構主催または
共催の講習会受講歴

受講歴がある場合，前回受講時と変更がある場合に記載ください
氏名：
施設名：
試験でA・Bランクに認定された
場合の名簿公表について
臨床画像持参と形式について
（MLO 1症例・・・正常例で 不均一
高濃度画像、 受講者本人が撮影したもの）
会員である関連学会
※当てはまる項目を“はい”にしてください。
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日本乳癌検診学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本医学放射線学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本放射線技術学会に所属
日本医学物理学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属


その他連絡事項などご記入 下さい。
（名前・所属施設の変更があった場合には記載してください。）
記載に不備のある場合には 受付できませんので、十分ご確認下さい。