入会案内フォーム

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JTTA Spring Conference 2020 参加申込み

お名前（漢字）※ （全角）
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連絡先  
連絡先区分※ 所属先 自宅　
郵便番号※ 〒  ※例：010-0123（半角記入　区切りにハイフン挿入）
住所※ 都道府県※　　
市区町村番地※
建物・ビル名　
電話番号※ ※例：012-345-6789 （半角記入　区切りにハイフン挿入）
Email※ （半角英数字）
Email（再入力）※ （半角英数字）
参加情報  
会員区分※ 正会員 賛助会員企業社員 非会員 学生(学生証を当日持参のこと)
情報交換会※ 参加　 不参加
領収書宛先
（お名前以外の場合）
事務局への連絡事項
お支払方法※ 以下のいずれかをお選び下さい。
PayPal PayPal

【ご利用いただけるカード】MasterCard、VISA、AMEX、JCB

※払込み手数料は無料になります。
※参加登録後、PayPalページよりお支払いの手続きをしていただきます。
ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行

【振込先】口座番号 00180-5-779864　一般社団法人 日本遠隔医療学会

 ATM、インターネットバンキングをご利用の場合は以下よりお願いします。
【銀 行 名】ゆうちょ銀行
【店　　名】０１９店（ゼロイチキュー）
【口座番号】当座　779864
【口座名義】一般社団法人 日本遠隔医療学会

※振込される際は、「お名前、ご所属、SC2020参加費」をご記入ください。
※払込み手数料はお客様負担にてお願いいたします。