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JTTA Spring Conference 2019 参加申込み
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連絡先
連絡先区分
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所属先
自宅
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〒
※例:010-0123
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住所
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都道府県※
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
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石川県
福井県
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静岡県
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三重県
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兵庫県
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岡山県
広島県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地※
建物・ビル名
電話番号
※
※例:012-345-6789 (半角記入 区切りにハイフン挿入)
Email
※
(半角英数字)
Email(再入力)
※
(半角英数字)
参加情報
会員区分
※
正会員
賛助会員企業社員
非会員
学生(学生証を当日持参のこと)
情報交換会
※
参加
不参加
領収書宛先
(お名前以外の場合)
事務局への連絡事項
お支払方法
※
以下のいずれかをお選び下さい。
PayPal
PayPal
【ご利用いただけるカード】MasterCard、VISA、AMEX、JCB
※払込み手数料は無料になります。
※参加登録後、PayPalページよりお支払いの手続きをしていただきます。
ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行
【振込先】口座番号
00180-5-779864
一般社団法人 日本遠隔医療学会
ATM、インターネットバンキングをご利用の場合は以下よりお願いします。
【銀 行 名】ゆうちょ銀行
【店 名】019店(ゼロイチキュー)
【口座番号】当座 779864
【口座名義】一般社団法人 日本遠隔医療学会
※振込される際は、「お名前、ご所属、SC2019参加費」をご記入ください。
※払込み手数料はお客様負担にてお願いいたします。