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JTTA Spring Conference 2018 参加申込み

お名前(漢字) (全角)
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ご所属先 (全角)
連絡先  
連絡先区分 所属先 自宅 
郵便番号   ※例:010-0123(半角記入 区切りにハイフン挿入)
住所 都道府県※  
市区町村番地※
建物・ビル名 
電話番号 ※例:012-345-6789 (半角記入 区切りにハイフン挿入)
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参加情報  
会員区分 正会員 賛助会員企業社員 非会員 学生(学生証を当日持参のこと)
情報交換会 参加  不参加
領収書宛先
(お名前以外の場合)
事務局への連絡事項
お支払方法 以下のいずれかをお選び下さい。
PayPal PayPal

【ご利用いただけるカード】MasterCard、VISA、AMEX、JCB

※払込み手数料は無料になります。
※参加登録後、PayPalページよりお支払いの手続きをしていただきます。
ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行

【振込先】口座番号 00180-5-779864 一般社団法人 日本遠隔医療学会

 ATM、インターネットバンキングをご利用の場合は以下よりお願いします。
【銀 行 名】ゆうちょ銀行
【店  名】019店(ゼロイチキュー)
【口座番号】当座 779864
【口座名義】一般社団法人 日本遠隔医療学会

※振込される際は、「お名前、ご所属、SC2018参加費」をご記入ください。
※払込み手数料はお客様負担にてお願いいたします。