公益社団法人 日本小児保健協会 オンライン入会申込みフォーム

※勤務先が無い場合を除き、全ての項目に入力してください。

【 会員種別・会費 】

正会員 年会費 10,000円

当協会の会計年度は4月~翌年3月です。
退会のお申し出がない限り、会員登録は年度毎の自動更新となります。

【 基本情報 】

入会年度:  年度 
(※学術集会への演題登録のためのご入会の場合、演題登録期間の年度からのご入会が必要です)

お名前(漢字)
 
例)小児
 太郎
お名前を入力してください
お名前(フリガナ)
※全角カタカナ
 
例)ショウニ
 タロウ
フリガナ(全角カタカナ)を入力してください
生年月日(西暦)
例)2015 01 01
生年月日(西暦)を入力してください
性別      
性別を選択してください
振込用紙の送付先    
送付先を選択してください

【 所属情報 】

勤務先または学校名
※勤務先が無い場合は
空欄にしてください。
名称

勤務先または学校名を入力してください
所属・部課名

役職
勤務先
※勤務先が無い場合は空欄にしてください。
郵便番号
例)160 - 0001
正しい勤務先郵便番号を入力してください
都道府県
勤務先都道府県を選択してください
市区町村
勤務先市区町村を入力してください
町名・番地
(ビル名
・建物名)

勤務先町名・番地を入力してください
電話番号
例)03 - 3868 - 3093(半角数字 ハイフンを入れてください)
正しい勤務先電話番号を入力してください
FAX番号
例)03 - 3868 - 3092(半角数字 ハイフンを入れてください)
正しい勤務先FAX番号を入力してください
自宅 郵便番号
例)160-0001
自宅郵便番号を入力してください
都道府県
自宅都道府県を選択してください
市区町村 
自宅市区町村を入力してください
町名・番地
(ビル名
・建物名)

自宅町名番地を入力してください
電話番号
例)03 - 3868 - 3092(半角数字 ハイフンを入れてください)
自宅電話番号を入力してください
FAX番号
例)03 - 3868 - 3093(半角数字 ハイフンを入れてください)
自宅FAX番号を入力してください
メールアドレス
確認用(同じメールアドレスを入力してください)

正しいメールアドレスを入力してください
  • 携帯電話のメールアドレスは登録・閲覧が出来ないことがあります。
  • 会員登録に関するお知らせ等についても、このメールアドレス宛に配信します。

【 専門情報 】

職種
具体的に記入してください
具体的に記入してください
職種を選択してください
  • 職種は1つだけ選択してください。
  • 就業されていない方は「その他の職種」を選択し、入力欄に「勤務先無し」と記入してください。
名簿登録地
(都道府県)
     
名簿登録地を選択してください
※名簿登録地(都道府県)は代議員選挙の際に必要な項目です。
申込日 2018年06月20日
当協会の会員登録は年度毎(4月~3月)の自動更新です。年度途中での退会届出については、新年度の経過日数に関わらず、年会費のご請求をいたします。

画面上に赤文字で表示された箇所をご確認のうえ、再入力をしてください。