公益社団法人 日本小児保健協会 オンライン入会申込みフォーム

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【 会員種別・会費 】

正会員 年会費 10,000円

当協会の会計年度は4月~翌年3月です。
退会のお申し出がない限り、会員登録は年度毎の自動更新となります。

【 基本情報 】

入会年度:  年度 
(※学術集会への演題登録のためのご入会の場合、演題登録期間の年度からのご入会が必要です)

お名前(漢字)
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お名前(フリガナ)
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生年月日(西暦)
例)2015 01 01

正しい生年月日(西暦)を入力してください
性別      
性別を選択してください
振込用紙の送付先    
送付先を選択してください

【 所属情報 】

勤務先または学校名
勤務先または学校名を入力してください
所属・部課名 ※無い場合は空欄にしてください。
勤務先 郵便番号
例)160-0001

正しい勤務先郵便番号を入力してください
都道府県
勤務先都道府県を選択してください
市区町村
勤務先市区町村を入力してください
町名・番地
勤務先町名・番地を入力してください
電話番号
正しい勤務先電話番号を入力してください
自宅 郵便番号
例)160-0001

正しい自宅郵便番号を入力してください
都道府県
自宅都道府県を選択してください
市区町村 
自宅市区町村を入力してください
町名・番地
自宅町名番地を入力してください
電話番号
正しい自宅電話番号を入力してください
E-mail
正しいメールアドレスを入力してください
  • 携帯電話のアドレスは登録できません。
  • 会員登録に関するお知らせ等についても、このメールアドレス宛に配信します。

【 専門情報 】

職種
具体的に御記入下さい
具体的に御記入下さい
職種を選択してください
※1つだけ選択してください。
名簿登録地
(都道府県)
   
名簿登録地を選択してください
※名簿登録地(都道府県)は代議員選挙の際に必要な項目です。