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モニタリング又は監査実施連絡表

◆ 下記の申込事項は全て必須項目ですので漏れなくご記入下さい。 複数試験実施の場合、許可番号毎に申請ください。（まとめて申請不可）
◆ モニタリング又は監査の対応時間は、原則平日（月曜〜金曜、祝除く） 午前9:00〜11:50、午後13:00〜16:00です。
◆ 「4.目的及び内容」は、実施を予定しているモニタリング又は監査の実施項目をチェックして下さい。チェックにないものはその他に記載下さい。
◆ 「5.実施日時」は、担当CRCと相談の後に決定した日時を記載下さい。なお、連続して実施する場合に限り、複数日の記載を可とします。
ex）2013/09/19(木)9:00〜17:00，2013/09/20(金)9:00〜11:50
◆

モニタリング又は監査の実施連絡についてお問い合わせ等がある場合は、別途メールで送信下さい。
治験等事務局部門　担当　鍛 美智子　、東條 和江　2022.07〜　
mailto:michi0825☆tokushima-u.ac.jp （☆マークを@に変更して使用してください）

本申込は担当までメールで届きます。
内容を確認の上で、不備等が無ければ申込者宛にモニタリング又は監査を受け入れる旨を記し、返信いたします。
【2019年3月8日　重要なお知らせ】
　現在，モニタリング又は監査実施連絡表をWEB申請頂いていますが、なんらかの　ネットワークトラブルで、担当者まで申請メールが
　届かない現象が発生しています。申請をされても、大学担当者より承認のメールが一週間経っても返信がない場合は、上記担当者まで
　メールまたは電話にてご連絡頂ければと思います。 　TEL：088-633-9294
　お手数おかけしますが、よろしくお願いいたします。　

メールフォーム

　必要事項を記入し、[ 送信内容確認画面へ ] ボタンをクリックしてください。

許可番号(第xxxx号)[ 必須 ] 許可番号：第号
Q1 治験薬コード名および治験依頼者名[ 必須 ] 治験薬コード名 ：
治験依頼者　　 ：
Q2 申込者
　社名(所属)・氏名[ 必須 ]
　連絡先(TEL/FAX/Email)[ 必須 ]
Q3 モニタリングまたは監査担当者
(所属・氏名) [ 必須 ]
1.所属：
氏名：
2.所属：
氏名：
3.所属：
氏名：
4.所属：
氏名：
5.所属：
氏名：
Q4 目的及び内容[ 必須 ]
　
　　
　　
　　
　　　
　
　　
　　
　　
　　
　　


　
　　
　　　
　
　　
　　
　　
　　　

　
Q5 実施日時[ 必須 ] 1. 　 〜
2. 　 〜
3. 　 〜
Q6 実施時立ち会い(所属・職名/氏名)[ 必須 ]
1.所属・職名：
氏名：
2.所属・職名：
氏名：
3.所属・職名：
氏名：
4.所属・職名：
氏名：
5.所属・職名：
氏名：
Q7 実施場所[ 必須 ]

　
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