痛みと鎮痛の基礎知識

│外傷による痛み│

○腕神経叢引き抜き損傷　Traumatic brachial plexus injury
　Traumatic avulsion injury of the brachial plexus
　　　←→腕神経叢/頸肩腕痛/神経因性疼痛/腕神経叢ブロック

転落や、オートバイ事故などの外傷後による腕神経叢の引き抜きによって生じる痛みと麻痺
事故などで、頭、頸部と肩、腕がそれぞれ逆方向に無理に引き離されると、腕神経叢が過度に牽引され、損傷する。
腕神経叢引き抜き損傷による耐え難い痛みは、一般に求心路遮断痛である。

　[腕神経叢引き抜き損傷による痛み]

腕神経病変は、しばしば同側の頸、肩、腕の疼痛を引き起こす。
痛みは、頭や上肢の動きと深呼吸によって悪化することが多い。
頸の付け根の部位で神経叢を軽く圧迫すると、疼痛が再現しやすい。
一般に局所外傷によることが多い。刺傷やモーターサイクル事故で発生しやすい過伸展牽引外症。
しばしば外傷発生時には、激痛があり、その後もっと衰弱させるような、慢性の灼けるような、不快な異常感覚を伴う。

　[腕神経叢麻痺]

腕神経叢麻痺には、外傷以外によるものもある。
　┏モーターサイクル事故などの外傷後の腕神経叢引き抜き損傷
　┗分娩時の牽引によっても生じる分娩麻痺 birth palsy　　がある。
（骨盤位分娩や巨大児の分娩で、片側の首が強く伸ばされたり、圧迫されることによって、神経が損傷し、片側の腕が麻痺する。）

損傷の部位による分類 (Wynn-Parry, 1987)

1型	神経線維が牽引されて変性に陥ったもの神経上膜は正常で、自然再生	脊髄神経節よりも末梢側の損傷神経節よりも末梢側が損傷されると、損傷された神経線維の遠位側に、Waller変性が進行する。一般の末梢神経損傷によるものと同様、有痛性神経腫よる痛みと考えられる。脊髄造影では正常。軸索反射テストは陰性。 Horner徴候は陰性であり、回復が期待できる。
2型	脊柱を出る椎間孔と鎖骨胸筋筋膜の間で、脊髄神経が切れたもの修復の余地がある。
3型	脊髄根が引き抜かれたもの回復の可能性がない。	脊髄神経節よりも中枢側の損傷脊髄後根神経節より近位で、神経根が脊髄から引きちぎれ、硬膜外に引き抜かれたもの。神経根が引き抜かれるときに前角細胞も抜け落ちるため、末梢神経レベルの損傷ではなく、脊髄レベルの損傷と考えられる。神経節よりも中枢側の後根が損傷されると、神経節細胞の末梢側神経線維の生存を支えるため、神経線維が支配する末梢領域から脊髄神経節に向かってインパルスが送られる。しかし、脊髄に接続していないので、感覚を生じないので、求心路遮断痛が発生する可能性がある。神経節と神経線維との連絡は保たれているので、Waller変性はなく、軸索反射テストも陽性となる。脊髄造影で硬膜からの造影剤の漏出像が見える。 Horner徴候は陽性となることが多い。

麻痺の領域による分類

上位型麻痺（Erb麻痺）	手首から先は動くが、肩や肘が動かないもの。 C5〜C7神経に損傷を受けた場合に生じる。手関節の背屈が可能であればC7神経は損傷を免れていると考えられる。肩の外転・外旋・肘屈曲が主に侵され、肩関節を内転・内旋、肘関節を伸展、前腕を回内､手関節を掌屈・尺屈、手指を屈曲させた典型的な肢位を取る。外国のウェイターがお客にチップをねだるときのポーズと同じなのでWaiter'a trip positionという。
全型麻痺	腕全体が動かず、完全弛緩性麻痺を呈するもの。 T1神経が完全損傷を免れている場合のほうが多く、その場合には指の屈曲のみは可能である｡交叉神経支配が著明である症例もある。このような病態も全型麻痺に分類される｡
下位型麻痺（Klumke麻痺）	手首から先は動かないが、肩や肘は動くもの。 C8〜T1の障害が主で､C7頚神経の障害の一部を時として含む。生まれた時から下位型の麻痺は非常にまれで､大部分は全型麻痺で生まれ上位神経根が不完全回復したために、下位神経根に麻痺が残ったものである。全型麻痺が部分回復した下位型麻痺では肩や肘といった上位神経根に支配される筋群に同時収縮（交叉神経支配）を認めることが多い。

　[治療]

脊髄後根進入部破壊術　DREZ-lesion
顕微鏡的後根進入帯切載術　：MDT

○外傷性頸部症候群（むち打ち症） Post-traumatic Cervical Syndrome（Whiplash Injury）
　←→頸肩腕痛/機能性身体症候群

外傷によって、頸椎に大きな衝撃が加わることによって引き起こされる頸部痛を伴う障害
頸椎捻挫

国際頭痛分類第2版2004(ICHD-II ) では、
5.3　Acute headache attributed to whiplash injury　むち打ち損傷による急性頭痛
5.4　Chronic headache attributed to whiplash injury　むち打ち損傷による慢性頭痛

1928年	Harold E. Crow（米国の整形外科医）がサンフランシスコで開かれたWestern Orthopedic Associationで、米国では追突事故での頸の損傷に関する討論の中で、「Whiplash」と言う用語を使った。頸が急に動いて頸部捻挫を起こす機序について説明したが、その後さらに広い意味で使われるようになった。
2つの大戦とベトナム戦争の経験から、むち打ち症になるパイロットが増えはじめたの概念が一般に認知されるようになった。航空母艦のカタパルトから上空に飛び上がる直前の加速度で、むち打ち症になるパイロットが増えはじめた。
1958年	日本で報告され、日本では戦後、急激な車の増加及び事故の増加により、急に広まった。

外傷性頸部症候群を引き起こす外傷
追突事故　転落事故　スポーツ外傷

　[症状]

画像上でも症状を説明できる所見を欠くことが多いにもかかわらず、不定愁訴が多い。

外傷性頸部症候群の症状は多様で、損傷部位によって異なる。選択的なブロックの効果によって、症状を診断

頸部軟部組織　に関する症状	頸部の筋肉・筋膜の疼痛およびこれに伴う運動制限二次的な筋緊張型頭痛：頭痛、頭重感、肩こり
神経根　に関する症状	各神経根の支配領域に一致した疼痛や感覚異常（しびれ感）、腕、手指の筋力の低下慢性期には支配している部分の筋の萎縮
椎骨動脈　に関する症状	小脳症状：めまい、難聴、言語障害、視機能の障害、平衡感覚の障害、手指のふるえ、千鳥足のような歩行意識消失
脊髄損傷	下肢または上下肢の運動麻痺および感覚障害。膀胱直腸障害上部頸髄の損傷：呼吸不全もおこってきます。広範囲の血管運動神経の損傷：血圧低下、脊髄ショック
その他の症状	交感神経系症状：涙がでる、顔面の紅潮、唾液分泌の異常、発汗の異常、眼裂と瞳孔の左右差　→バレー・リュー症候群筋緊張型頭痛は精神的ストレスや天候、気候によって左右されやすい。しばしば精神身体化障害も伴われる。

　[原因]

追突されると、前方への動きが加速される。このとき座席は前方に動くが、頭部は取り残されて、勢いよく後ろへ反り返る。そしてその直後の反動で前屈する。このような頭の動きによって、頭頸部が損傷される。
追突されると、頭の後頭骨と頸椎の接合部、ついで、ほとんど同時に第5-6頸椎の部分を軸として回転する。そのため、上部頸椎と第5-6頸椎の部分が傷害される。
頸椎の過伸展が起こり、反動と急制動による過屈曲がそれに続き、頸部の靭帯、筋、椎間板、椎間関節、さらに頸髄や神経根などが損傷する。
頭が後ろに反り返るとき、胸鎖乳突筋、斜角筋、頸長筋が引き伸ばされる、筋肉は反射性に収縮する。それによって、筋線維が傷害される。傷害された筋肉に浮腫や出血が現れる。12-24時間たつと、頸の痛みやこりが生じる。
筋や靭帯などの断裂と微小出血が起こり、引き続き炎症、浮腫が生じる。
頸髄の微少な血流障害や交感神経の過緊張によって複雑な症状が出る。
これらの微小な損傷は数週間で自然治癒することが多いが，一部の症例では年余にわたる。
精神的緊張が高まり、不安がつのると、体幹や頸部の筋肉の緊張が高まる。筋肉の緊張亢進は、すでに現れている筋肉痛をいっそう強める。筋肉痛は、精神的緊張の高まりや不安を引き起こす。

　[治療]

薬物療法（NSAIDS、中枢性筋弛緩薬、抗不安薬、抗うつ薬など）
理学療法
　頸椎が安定している損傷の場合には、安静とネックカラーなどによる頸部の固定、および対症療法
　不安定性損傷については、整復の上、場合により手術的治療とともに牽引
神経ブロック療法：星状神経節ブロック、頸部・上胸部硬膜外ブロック、後頭神経ブロック、第2頸神経脊髄神経節ブロック、胸部交感神経節ブロック
トリガーポイント注射
椎間関節ブロックと後枝内側枝ブロック・高周波熱凝固法
神経根ブロック
トータルスパイナルブロック
注射療法：椎間板内注入

Pain Relief

1型	神経線維が牽引されて変性に陥ったもの神経上膜は正常で、自然再生	脊髄神経節よりも末梢側の損傷神経節よりも末梢側が損傷されると、損傷された神経線維の遠位側に、Waller変性が進行する。一般の末梢神経損傷によるものと同様、有痛性神経腫よる痛みと考えられる。脊髄造影では正常。軸索反射テストは陰性。 Horner徴候は陰性であり、回復が期待できる。
2型	脊柱を出る椎間孔と鎖骨胸筋筋膜の間で、脊髄神経が切れたもの修復の余地がある。
3型	脊髄根が引き抜かれたもの回復の可能性がない。	脊髄神経節よりも中枢側の損傷脊髄後根神経節より近位で、神経根が脊髄から引きちぎれ、硬膜外に引き抜かれたもの。神経根が引き抜かれるときに前角細胞も抜け落ちるため、末梢神経レベルの損傷ではなく、脊髄レベルの損傷と考えられる。神経節よりも中枢側の後根が損傷されると、神経節細胞の末梢側神経線維の生存を支えるため、神経線維が支配する末梢領域から脊髄神経節に向かってインパルスが送られる。しかし、脊髄に接続していないので、感覚を生じないので、求心路遮断痛が発生する可能性がある。神経節と神経線維との連絡は保たれているので、Waller変性はなく、軸索反射テストも陽性となる。脊髄造影で硬膜からの造影剤の漏出像が見える。 Horner徴候は陽性となることが多い。

上位型麻痺（Erb麻痺）	手首から先は動くが、肩や肘が動かないもの。 C5〜C7神経に損傷を受けた場合に生じる。手関節の背屈が可能であればC7神経は損傷を免れていると考えられる。肩の外転・外旋・肘屈曲が主に侵され、肩関節を内転・内旋、肘関節を伸展、前腕を回内､手関節を掌屈・尺屈、手指を屈曲させた典型的な肢位を取る。外国のウェイターがお客にチップをねだるときのポーズと同じなのでWaiter'a trip positionという。
全型麻痺	腕全体が動かず、完全弛緩性麻痺を呈するもの。 T1神経が完全損傷を免れている場合のほうが多く、その場合には指の屈曲のみは可能である｡交叉神経支配が著明である症例もある。このような病態も全型麻痺に分類される｡
下位型麻痺（Klumke麻痺）	手首から先は動かないが、肩や肘は動くもの。 C8〜T1の障害が主で､C7頚神経の障害の一部を時として含む。生まれた時から下位型の麻痺は非常にまれで､大部分は全型麻痺で生まれ上位神経根が不完全回復したために、下位神経根に麻痺が残ったものである。全型麻痺が部分回復した下位型麻痺では肩や肘といった上位神経根に支配される筋群に同時収縮（交叉神経支配）を認めることが多い。