□様々な痛み

│口腔顔面痛 Orofacial pain│

　←→三叉神経

IASPのキャンペーン　2013年〜2014年　→「Global Year Against orofacial pain 」



歯痛	象牙質の痛み /歯髄痛 /ドライソケット /抜歯後カウザルギー /航空歯痛 /非歯原性歯痛 /歯周病
口腔内の痛み	舌の痛み/口腔灼熱症候群 /口腔乾燥症 /口内炎 /扁桃腺炎
顔の痛み	顎関節症 /三叉神経痛 /舌咽神経痛 /スルーダー神経痛（翼口蓋神経痛） /フライ症候群 /ファーストバイト症候群 /非定型顔面痛
眼の痛み	緑内障/Tolosa-Hunt症候群

　国際口腔顔面痛分類第1版*
　International Classification of Orofacial Pain 1st Edition：ICOP-1　

• 2020 年に国際頭痛学会（HIS）が Cephalalgia で発表した。*

　[高齢者の口腔顔面痛の診断]

• 口腔顔面痛の簡易鑑別診断として、誘発因子や悪化因子、痛みの強度に関する問診のほか、顎運動により痛みが誘発・悪化するかどうか、食事により痛みが誘発されるかどうかの問診も重要である。

  発作性神経痛 三叉神経痛 舌咽神経痛	会話や飲食などの最初に誘発され、食べるのをやめて、じっと耐えなければならない痛みである。
  変形性顎関節症	大開口時、咀嚼中に誘発・悪化し、痛いが食べられる。噛み方を加減すれば食べ続けられる痛みである。
  →巨細胞性動脈炎 （側頭動脈炎）	咀嚼運動中に痛みが悪化し、痛くても食べるのを中断せざるをえないほど強くなる。中断により痛みが軽快するが、咀嚼により再発し、中断するという動作を繰り返す「顎跛行」を呈する特徴がある。 顎跛行 jaw claudication　←→間欠性跛行　参考1 咀嚼筋の痛みと疲労により咀嚼や会話の中断と再開を繰り返す現象で、巨細胞性動脈炎に特有の症状とされる。 その機序は血管炎による動脈狭窄によって引き起こされる阻血性疼痛による。←→血管性間欠性跛行
  帯状疱疹痛 脳卒中後痛 心因性疼痛	顎運動により痛みが誘発・悪化されない痛み。

  　by 和嶋先生（Medical Tribune)
  

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●歯痛	┏歯原性疼痛 ┗非歯原性疼痛

象牙質の痛み /歯髄痛 /ドライソケット /歯槽骨炎 /抜歯後カウザルギー /航空歯痛 /非歯原性歯痛 /歯周病

　←→歯髄に分布する神経　*


□痛みと鎮痛の歴史年表

→

痛み -歯痛

→



• 歯の痛みは、じっとしていても感じる自発痛、冷たいもの、熱いものを口の中に入れた時に感じる痛み、固い食物を咀嚼する時に感じる痛み、歯をかみ合わせたと咬合痛など様々である。
• 表層のエナメル質とセメント質には感覚がないが、象牙質や歯髄が刺激されると痛みが起こる。
• 象牙質や歯髄に原因があって生じる感覚は、痛みに限られる。

　○象牙質の痛み

象牙質　dentine 歯の主体をなす硬組織 エナメル質やセメント質と歯髄腔の間にあるセメント質と歯髄腔の間にある。 象牙芽細胞により作られる。エナメル質より柔らかいため、う蝕が象牙質まで達した後は急速に進行する。

• 象牙質はエナメル質に覆われているが、エナメル質の皮膜がとれて象牙質が露出すると容易に痛みが起こる。
  　1. 熱と寒冷、2. 探索針による接触、3. 吸取紙、4. 蔗糖その他の高張溶液　によって誘発される。
• 象牙質の痛みに対する感受性は、部位によって異なり、エナメル質と象牙質の境界と歯髄に近い部分で特に高い。
  　う歯（虫歯）を治療するために、歯を削るとき、エナメル質では全然痛くないが、エナメル質を象牙質の境界に達すると突然痛みが現れる。それを過ぎて、さらに象牙質を削るときには、痛みはかえって弱まる。さらに、削って歯髄に近づくと、再び痛みが強まる。
• 歯根部象牙質は、歯冠部よりも敏感である。
• 歯ブラシの誤用による歯頸部エナメル質の摩擦や、歯肉炎、歯槽膿漏などによる歯頸部エナメル質、セメント質の溶解によって象牙質が露出すると、冷たい空気と触れたり、水を含んだだけで歯にしみるような痛みを感じる---歯牙質過敏症 hypersensitige dentine
• 健常な歯では歯髄が直接刺激されることはない。歯髄が刺激されるのは、歯髄炎、歯髄の充血、歯の破壊による歯髄の露出される時である。歯髄炎による痛みは、心臓の拍動に一致したズキズキと感じる痛み、あるいはジーンと感じる鋭い痛みである。この痛みは歯髄腔内圧（歯髄圧）の上昇を伴っており、歯に孔をあけて歯髄圧を下げると、痛みがたちどころになくなる。
  
  

  動水力学説 （液体動力学説）hydrodynamic theory (Martin Brännström スウェーデンカロリンスカの歯科組織学者　P　→1963)：象牙質の痛みの受容器は歯髄や象牙前質に分布する神経線維の自由終末で、象牙質に外から加わった刺激の影響が象牙細管を介してこの受容器に伝達される。象牙細管内液の速やかな移動によって象牙細菅歯髄端に圧変化を生じ、そこに分布する神経線維の自由終末が刺激されてインパルスを発生する。 (Brannstrom M. A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain-producing stimuli through the dentine. In: Anderson DJ, ed. Sensory Mechanisms in Dentine. London : Pergamon Press; l963:73-79.)

　○歯髄痛 pulpalgia

歯髄　 tooth pulp 歯の内部（歯髄腔）において存在する疎線維性結合組織 俗に言う「歯の神経」 歯髄の外形は象牙質の外形にほぼ一致しており、髄質の部分を冠部歯髄、根管部分を根部歯髄と呼ぶ。特に、髄室角を満たす歯髄を髄角と呼称する。 歯髄は象牙質直下の冠部歯髄を表層から象牙芽細胞層(odontoblastic zone)、細胞希薄層(cell-free zone)、細胞稠密層(cell-rich zone)、歯髄の中心部(pulp core)と4層に区分することができる。ただし根部歯髄では細胞希薄層が不明瞭となる。象牙芽細胞層から細胞希薄層にかけては血管が豊富で、細胞希薄層から細胞稠密層にかけてはRaschkow神経叢が発達している。このRaschkow神経叢から枝分かれしたものの一部が象牙細管内に侵入し、象牙芽細胞の突起に結合している。髄角は歯髄のなかでも血管と神経の両方がよく発達している。

歯髄炎　 pulpitis 歯髄に起こる疾患の一つで、歯髄に何らかの刺激が加わることにより発生する炎症 可逆性歯髄炎と不可逆性歯髄炎に分けられる。 可逆性歯髄炎は、歯髄を除去しなくてもまだ回復する余地のある状態。歯髄炎のうち「歯髄充血」という段階で、炎症によって歯髄内の毛細血管が拡張している。症状としては冷たいものがしみるくらいで、何もしなければ痛みを感じることは少ない初期の状態です。 可逆性歯髄炎が治らないと、不可逆性歯髄炎に移行する。痛みがはっきりと現れて、何もしていなくても痛みを感じる。歯髄を取り除かないと治らない状態である。歯髄炎を放置すると、歯髄が失活して、「歯髄壊死」の状態になる。感覚を司る神経が死んでしまうことで全ての痛みが鎮まり、一見治ったかのように感じる状態である。 歯髄炎後に熱ショックタンパク：Hsp70は歯髄組織に発現し、三叉神経節の細胞体に軸索輸送される。Hsp70は歯髄支配三叉神経節細胞から分泌され、舌を支配している三叉神経節細胞上のToll様受容体4（TLR4）と結合し、舌支配三叉神経節細胞の興奮性が増強される。

• 健常歯の歯髄に直接刺激が加わって痛みが生じることは稀であり、通常歯髄炎、歯髄の充血、歯の破折による歯髄露出などがあるときに歯髄痛が現れる。
• 歯髄にう蝕病変が及ぶと外からの刺激によらない自発痛が現れる。この痛みはしばしば拍動性である。
  
• 温度変化、甘味食品、う蝕部位の圧迫などにより痛みが増強する。
• 自発痛に重なった外来刺激による痛みも、象牙質刺激による痛みのように局在認識は貧弱である。しばしば耳、こめかみ、頬などに放散痛あるいは関連痛を感じる。左右の識別はよく行われていて、正中線を越えて他側に痛みが拡がることはない。
  
  
• 歯髄炎 pulpitisの痛みは、炎症媒介物質の蓄積と歯髄微小循環の傷害によって生じる。

　○ドライソケット dry socket

• 1896年にCrawford JYによって命名された。
• 特に下顎第3大臼歯抜歯後に出現する強い痛み、抜歯後偶発症の一つ
• 抜歯窩は通常血餅で満たされているが、その血餅が分解、消失してしまい、陥凹して乾燥した状態を呈するため、この病名がついている。
• 通常の場合、抜歯後に麻酔が切れれば痛みがあるが、その後は次第に痛みが弱くなっていく。
• しかし、ドライソケットの場合は、2〜3日後くらいから次第に痛みが強くなっていく。

　○歯槽骨炎 alveolar osteitis、顎骨骨髄炎 osteomyelitis of jaw

• 歯槽骨炎とは、炎症が歯槽骨まで波及したもの
• 歯槽骨炎は多くの場合、歯髄疾患が治療されないで、放置されたり、不適当に治療された場合に生じる。
• 歯槽骨炎が起こるとリンパ腺が腫れたり発熱したりすることもあり、また、多くのケースで膿瘍を形成する。
• 歯髄に生じた炎症は、歯の構造上、歯髄に続いて歯根膜に波及する。炎症菓子根膜に波及した時に、咬合力が加わると、痛みが強まる。歯根膜に急性症状が生じた場合、咬合力が強まらないようにその歯を削って感染源の治療を行うが、この感染源の治療が充分でない場合には、炎症はさらにその周囲組織へと波及し、歯槽骨炎や顎骨骨髄炎となる。
• 治療法：原因歯の根管治療、抗生物質・消炎鎮痛剤の投与、膿瘍の切開など

　○抜歯後カウザルギー　←→CRPS Type II

• きわめて稀であるが、抜歯後に四肢のカウザルギーに似た症候群が現れる。

　○幻歯痛 phantom tooth pain　←→幻影痛　参考1/2

• 抜歯後に、失った歯に感じる痛み、きわめて稀である。
• 幻歯痛がある場合でも、幻歯感覚はほとんどない。
• 幻歯痛の発生機序は、幻肢痛の発生機序と同じであると考えられる。
  (1993年、Joseph Marbachの提唱するPhantom Tooth Pain (PTP)の診断基準)

　○航空歯痛 aerodontalgia　←→関連痛

• パイロットが高空を飛行したときに歯痛がみられたので、その名が付けられた。
• 上顎洞に閉じこめられた空気が、高空の低圧のため膨張した結果生じる痛みを歯に関連痛として感じる。
• 通常、以前抜歯した部位やう触で生じた窩洞を充填した歯に現れる。
• 航空歯痛を訴えるパイロットにとって、高空に上がらなくても、上顎洞の開口部付近の中鼻甲介粘膜を針で刺すと、刺激部位と歯の両方に痛みを感じる。
• 歯の処置を受けたことがない人は、歯痛を訴えない。
• 歯の処置を処置を笑気ガスを麻酔下に受けた人でもこの関連痛が現れるので、歯の処置したときの意識があったかどうかは問題にならない。あらかじめ充分な局所麻酔を施してから歯を処置し、そのときの痛みを感じなかった場合には航空歯痛がみられない。
• 歯から中枢神経系に送られた痛みのインパルスの影響がそのとき意識があってもなくても、中枢神経系の中に記憶の痕跡がとどめていて、同じく三叉神経系の支配を受ける上顎洞から痛みのインパルスが送られてくるとよみがえって古傷の痛みが生じる。
  
  Hutchins H.C. e Reynolds O.E., Experimental investigation of the referred pain of aerodontalgia, J. Dent. Res., 26 (1947) 3-8.

　○非歯原性歯痛 Nonodontogenic toothache

非歯原性歯痛の分類（Jeffrey P Okeson） 筋筋膜痛による歯痛 myofascial toothache 心臓由来の歯痛 cardiac origin toothache 神経血管由来の歯痛 vascular and neurovascular toothache 神経障害性の歯痛 a)発作性神経痛 paroxysmal neuralgias：三叉神経痛・舌咽神経痛 b)持続性神経痛 continuous neuralgias：神経炎痛（帯状疱疹他）・求心路遮断痛・交感神経依存性疼痛 上顎洞・鼻粘膜由来の歯痛 sinus, nasal mucosa origin toothache 心因性歯痛？（特発性歯痛 Ideopathic Odontalgia（非定型歯痛 Atypical Odontalgia：AO）・非定型顔面痛 Atypical facial pain）

　○歯周病 periodontal disease＝歯槽膿漏1/2

• 歯周病は、歯ぐきに物理的な刺激を与えると出血するが、一般的には痛みがなく進行するので、「沈黙の病気」とも言われている。
• 歯肉が化膿した時は痛みがある。

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• 歯周病とは、歯の周りの歯ぐき歯肉や、歯を支える骨などが破壊される疾患。
• 歯周ポケットに歯垢 plaqueがたまり、歯肉が炎症を起こし赤く腫れて、ブラッシング時に出血する。
• さらに進行すると、歯肉の中にある歯を支えている歯槽骨が溶けて、膿が出たり歯がグラグラする

  歯垢 dental plaque 単なるの食べかすではなく、細菌の塊。 プラーク中の細菌が産生する「酸」や「毒素」が虫歯や歯周病の主な原因となる。 プラークが形成されてから「酸」や「毒素」を産生するようになるまでは24〜48時間かかる。

  歯周ポケット periodontal pocket 歯周病が原因で歯周組織の破壊が起こることによって、病的に深くなった歯肉溝。 健康な人であれば歯肉溝は約1〜2mm程の深さであり、歯周病では歯周組織が破壊されて歯肉溝はどんどん深くなり、3mm以上の深さになると病的なものと見られる。 歯周ポケットが深くなると、歯磨きでプラークを落とすことが難しくなる。

  
  
• 進行度によりP1・P2・P3・P4に分けられる。

●口腔内の痛み

舌の痛み	口腔灼熱症候群 /口腔乾燥症 /口内炎 /扁桃腺炎

　[舌の痛み]

舌痛を訴える疾患

器質的変化を伴うもの	器質的変化を伴わないもの
炎症：ウイルス感染症、梅毒、結核、口腔カンジダ症、地図状舌、扁平苔癬、ニコチン性口内炎、白斑症、再発性アフタ、ベーチェット病、天疱瘡群 腫瘍：悪性腫瘍 外傷：褥瘡性潰瘍（不良補綴物、歯牙鋭縁など）、熱傷、放射線 刺激物による：アルコール、香料、洗口剤など 貧血：鉄欠乏性貧血、悪性腫瘍 口腔乾燥症：シェーングレン症候群、糖尿病、加齢、薬物性	神経痛：三叉神経痛、舌咽神経痛 ガルバニズム 顎関節症の関連痛 扁桃疾患などの関連痛 狭心症などの関連痛 口腔灼熱症候群





地図状舌 geographic tongue 主に舌背部の落屑性病変としてみられ、地図状の斑紋を生ずる疾患 舌背の一部に発生した灰白色の辺縁で縁どられた赤斑が不規則な病巣として広がる。 日によって病変の位置、形態が変わることが多いところから遊走輪、遊走疹などの別名もあります。 幼児にはしばしば見られ（15％にみられるとする報告もある）、成人では1〜2%の発生率と言われている。若い女性に多い。 原因は不明である。 自覚症状はほとんどなく、稀にしみると訴える事がある。 外傷性および炎症性疾患群に分類され、組織学的には、上皮角化層は好中球やリンパ球浸潤によりその多くが破壊され消失する。 多くは、上皮全層に渡る好中球、リンパ球浸潤を認め、上皮表層に十数個の好中球浸潤巣として微小膿瘍の形成が見られる。 上皮下結合組織には好中球、リンパ球、形質細胞などの炎症性細胞浸潤が認められる。

扁平苔癬（へんぺいたいせん） lichen planus 扁平紅色苔癬とも言われる。 皮膚と口腔粘膜における慢性の角化異常を伴う病変の１つ 角化亢進（錯角化、正角化）が見られ、棘細胞層の肥厚を伴う炎症性の角化病変である。 皮膚やに栗粒大の扁平なスミレ色の丘疹が多発する。 頬の内側にできることの多く、白と赤のレース状に見える。 口腔粘膜ではレース状や網目状の白斑として現れ，定型的なものは両側頬粘膜にみられる。明らかな原因はわかっていないが、細菌やウィルスによる感染、薬物、歯科用金属アレルギー、ストレスなどが考えられている。 病変は上皮下結合組織には帯状にリンパ球（killer T cell)が浸潤し，基底細胞は、融解から消失まで種々の程度に障害され、上皮と結合組織の境界が不明瞭となる。 上皮突起は不規則な鋸歯状となり，上皮表層は角化が亢進する。また、上皮細胞には、好酸性球状であるシバッテ小体（コロイド小体）などを認める。 これらの組織像は遅延型過敏症や移植片対宿主病と類似している。

口腔カンジダ症 oral candidiasis カンジダ Candida 真菌は下等な真核生物で核膜を有するが、光合成能が無く、多糖体性の細胞壁を有する。真菌は真性菌糸を形成しない酵母と真性菌糸を形成する糸状菌に分けられる。 酵母にはCandida spp.やCryptoccocus spp.などがあり、糸状菌にはAspergillus spp.、Trichophyton spp.、Rhizopus spp.などがある。 真菌症はカンジダ症、クリプトコックス症、アスペルギルス症、ムーコル症などの深在性真菌症と白癬症などの表在性真菌症に分類される。　←→抗真菌薬 つまりカンジダとは、真菌の酵母である。 カンジダはいたるところにいる真菌で、通常は害を与えることなく口腔、腸管、腟および皮膚に常在している。 湿度、熱が加わり局所および全身の防御機能が障害されて増殖に適した環境になると病原性を発揮する。 全てのカンジダ感染症の約70〜80％はCandida albicansが原因である。 感染しやすい部位は、口や腟の粘膜、性器と肛門周辺、わきの下、女性の乳房の下、腹のたるみなど 口腔カンジダ症は、口腔内に常在しているカンジダ（主にCandida albicans） による感染症 周囲の炎症症状を欠く淡雪状白苔を付着した偽膜性病変を特徴とする。 粘膜の糜爛浅い潰瘍も併発し難治性のことが多く、歯肉炎や他の上部消化器管カンジダ症の併発なども考えられる。 常在しているカンジダは通常の唾液の分泌液が十分であれば洗い流される。唾液（1日1.５l 分泌）の中にはラクトフェリン、リゾチーム、免疫グロブリンなどの、さまざまな抗菌物質が含まれるので、カンジダがいても症状を起こさない。 ほとんどは新生児の時期に基礎疾患をもたない生理反応として生じる。 ドライマウスなどで唾液の量が少ない場合には、物理的・機械的に刺激されることにより、さまざまな抗菌物質の量が減り、カンジダなども増殖して炎症を引き起こし、痛みを引き起こすことがある。 免疫不全やステロイド治療、抗生物質の不適切な長期使用、性行為感染症で生じることがある。 膠原病や花粉症、喘息などでステロイド性抗炎症薬を使用している場合にもカンジダ症が起こりやすい。 糖尿病の患者はカンジダに感染しやすいとされる。 HIV感染症や血液疾患では免疫力低下のために口腔だけでなく咽頭・食道のカンジダ症も併発する。 診断は臨床像、ならびに病変から採取した擦過物を水酸化カリウム液で包埋した顕微鏡標本で酵母および仮性菌糸の有無を観察する。カンジダは遍在しているので、培養が陽性であっても通常意味をもたない。 治療にはフルコナゾールやミコナゾール（フロリードゲル®）などの抗真菌薬を処方する。 トリアムシノロン（ケナログ®）などのステロイド性抗炎症薬は、カンジダを含む微生物のえさにり、症状がどんどん悪化するので、処方すべきではない。

○口腔灼熱症候群 Burning Mouth Syndrome：BMS　←→慢性一次性疼痛@ICD-11　参考1/ 2

• 口腔粘膜の「灼けるような」痛みに特徴付けられる慢性の疼痛症候群
• 舌に痛みを訴えることが多く、唇や口蓋などその他の口腔粘膜にも症状を呈することも知られている。
• 多くの因子が関わっていると考えられている。
• 多方面からの検討がされているにもかかわらず決定的な原因が現在でも不明な特発性（原因不明の）口腔顔面痛
• stomatodynia, oral dysaesthesia, glossodynia, glossopyrosis, and stomatopyrosisなどと呼ばれてきた。
  
  

  The International Association for the Study of Pain：IASPの慢性疼痛分類 burning pain in the tongue or other oral mucous membrane associated with normal signs and laboratory findings lasting at least four to six months.（正常な兆候と検査所見にもかかわらず最低4〜6ヶ月続く、舌やその他の口腔粘膜の灼熱痛）

  ICOP-1 6. Idiopathic orofacial pain210　特発性口腔顔面痛 6.1 Burning mouth syndrome (BMS)210  6.1.1 Burning mouth syndrome without somatosensory changes210　　体性感覚の変化を伴わない口腔灼熱痛症候群  6.1.2 Burning mouth syndrome with somatosensory changes210　　体性感覚の変化を伴う口腔灼熱痛症候群  6.1.3 Probable burning mouth syndrome211　口腔灼熱痛症候群の疑い

  国際頭痛分類第2版2004 (ICHD-II ) では、 13.18　中枢性顔面痛　Central causes of facial pain 　13.18.5 口腔内灼熱症候群　Burning mouth syndrome 解説：内科的および歯科的原因を発見できない口腔内灼熱感である。 診断基準 　A. 連日性かつほぼ終日にわたり持続する口腔内の痛み 　B. 口腔粘膜の外観は正常である 　C. 局所および全身疾患を否定できる コメント： 痛みは舌に限られることもある(舌痛症[glossodynia])。 自覚的口内乾燥、異常感覚および味覚変化が関連症状としてみられることがある。

  
  
  
• Scala et al (2003) 　検出できる局所的あるいは全身的寄与因子の有無によりBMSを分類した。 参考1

  一次性BMS primary or idiopathic BMS 　いかなる歯科的あるいは医科的原因も見いだせない

  二次性BMS secondary BMS

  
  
  
• BMSは舌痛症と同義語的に用いられていたが、最近BMSの病態としてニューロパシックペインの可能性も注目されている。taste phantoms↑
  
  大久保昌和先生（日大松戸　口・顔・頭の痛み外来）の資料の一部＞口腔顔面痛学会*

  BMSの臨床的特徴（Lauren L. Patton, 2007） 痛み 　記述：焼けるような 　強度：変化する、弱いから強い 　パターン：持続的、発作性でない 　局在：神経経路に非依存的、しばしば両側性で対称性 　発作性：No 　睡眠中の痛み：滅多にない その他の関連する症状/徴候 　味覚障害、口腔乾燥、口渇感、化学感覚異常、心理学的プロファイルの変化

  2次性BMSの除外 口腔内調査 oral exam 唾液評価 salivary parameters 血液学的評価 herratological parameter 栄養欠乏 nutritional deficiencies ホルモン障害 hormonal disturbances 薬剤の影響 medication effect 非機能運動習癖 parafunctional habit 接触性アレルギー contact allegy 心理社会的ストレッサー psychosocial stressors

  公開されたRCTsを基にした一次性／特発性BMSの修学的管理 局所的---クロナゼパム（topical aplication） 全身的---αリポ酸、SSRI、アミスルプリド 認知行動療法

　[口腔灼熱症候群、舌痛症を起こす原因]

一次性BMS	二次性BMS
ビタミンB（B1、B2、B6）欠乏症 鉄欠乏性貧血（Plummer-Vinson症候群） 糖尿病 微量元素（亜鉛等）の欠乏 感染症（口腔カンジダ症等） 高血圧、低血圧、動脈硬化 薬剤の副作用 口腔乾燥	心理的(精神的)要因 うつ病 心気症 妄想性障害：重大な病気（舌がんなど）にかかってると妄想が常に持続している。 心因性疼痛




• 患者さんの多くは女性で、年齢的には更年期を迎える40〜50代の方に多いのが特徴。
• 舌痛症の50%に自然治癒がみられる。
• これまでは精神的なもので心因性のものが占めていると考えられていたが、最近の研究ではドライマウスの因子も多く含んでいると考えられている。

　[症状]

• 突発性の口腔内の疼痛、灼熱感
• 主に舌の先端や側面に、ヒリヒリしたり焼けるような痛みや違和感。
• 主訴：時に渋柿を口にしているような、充填物が苦い、釘を口に入れているよう等と表現される。
• 味覚異常などを併発している場合も約半数を占めている。
• 舌痛症を訴える患者に味覚欠損が確認され、熱に対する疼痛閾値が低下している。
• 舌尖部ないし舌前方1/3にtaste phantomsを伴う疼痛
• 触覚、温覚、冷覚に異常は認められない。
  
  

  taste phantoms：舌痛症は幻感覚痛sensory phantomの一種　←→幻影痛 　↑舌痛症や口腔灼熱症を説明する考え 　味覚系の障害：taste sensations in the absence of stimulation 舌前方2/3の味覚：鼓索神経（顔面神経）神経支配 舌の体性感覚（触覚、温痛覚）：舌神経（三叉神経）支配 鼓索神経と舌神経は吻合している。 正常時には両者は機能的に相互に抑制し合っている。 どちらかが傷害されて、機能低下が生じると、他方の感覚が亢進する。 舌神経の損傷により痛覚系が傷害されると、味覚系が過敏になる。 鼓索神経の損傷により味覚系が傷害されると、痛覚系が過敏になる。 鼓索神経がウイルス感染などによりが傷害されると、体性感覚系が抑制されなくなり、その結果として、舌神経領域の感覚が亢進し、痛みや触覚が亢進する？？？ ウイルス感染が味覚系の障害の主原因である。鼓索神経は中耳を通るので、解剖学的に風邪等のウイルスに対して弱い。 その他、外傷、ACE阻害薬などの薬剤が関連する。 摂食、飲水時には症状は緩和している。（←えーーー？味覚系は傷害されているのか？注意の転換？） 舌痛症の診断には局所麻酔を適応して疼痛が増悪するかを観察する→舌痛症であれば増悪する。

　[BMSの動物モデル]1

• 卵巣摘出雌性ラット　Ovariectomized rats：OVX
• 舌へのトリニトロベンゼンスルホン酸（trinitrobenzene sulfonic acid：TNBS）の塗布
  　TNBS：炎症性腸疾患や過敏性腸症候群の動物モデルにも用いられる。

○口腔乾燥症 xerostomia、dry mouth 　参考1/2/

• 口腔乾燥症とは、種々の原因による唾液分泌低下のため、口腔内が乾燥する。
• 慢性の口腔乾燥症による食生活上の障害は、患者にとって大きな負担であり、QOLの向上の観点からも、これに対する対応が望まれている。
  
  
• 口腔内の乾燥は症状の進行度合いにより舌にも悪影響を及ぼし、舌の乾燥、ひび割れ、味覚障害など様々な症状となって現れる。
• 軽度では主に口腔内のネバネバ感、齲歯、歯垢や舌苔の増加、それに伴った口臭も現れる。
• 進行例では、強い口臭、舌表面がひび割れ、舌痛症で食事がとれない摂食障害、会話時にしゃべりにくいなどの発音障害も現れることがある。

　[ドライマウスの分類案]---日本口腔外科学会 2007

全身性疾患あるいは代謝性のもの 全身性口腔乾燥症---糖尿病、腎障害、貧血など 神経性・薬物性のもの 神経性口腔乾燥症--うつ病、ストレスなどの疾患 薬物性口腔乾燥症---降圧剤、利尿剤、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、抗不安薬、鎮痛薬など （中枢性および顔面神経上唾液核などの唾液分泌神経系の抑制が原因とされている。） 唾液腺自体の機能障害によるもの シェーグレン症候群 放射線性口腔乾燥症 加齢性口腔乾燥症 移植片対宿主病（GVHD） サルコイドーシス 後天性免疫不全症候群（AIDS） 悪性リンパ腫 特発性口腔乾燥症




• 日本に800万人のドライアイ（乾燥性角結膜炎）患者さんの多くが、ドライマウス（口腔乾燥症）の症状を持つと言われている。米の疫学調査では人口の約25％が本症に罹患しているとの報告もあり、これを我が国に換算すると約3000万人の患者さんがいることになる。
  
  
• 刺激唾液検
  1. ガムテスト：ガムをかみながら10分間唾液を採取する。厚生労働省のシェーグレン症候群の診断基準では10mL/10分が基準
  2. サクソンテスト Saxon test：ガーゼに吸収した唾液量を測定する。ガーゼを噛む前にガーゼの重量を計っておき、２分間噛んだ後のガーゼの重量を計り、その差を唾液分泌量とする。２g/２分以下が唾液分泌低下とされている。
  
  
• 治療法---唾影像などにより早期に発見し、唾液分泌刺激療法などにより唾液分泌の促進をはかり、口腔常在菌による二次感染を予防することが重要である。進行例では対症的に人工唾液などを使用し、口腔機能の改善、口腔粘膜の保護に努める。
• ムスカリン受容体アゴニスト：塩酸セビメリン（サリグレン®、エボザック®）/塩酸ピロカルピン（サラジェン®）

○スルーダー神経痛 Sluder's neuralgia、Sluder syndrome
　顔面片頭痛、顔面下半分頭痛 lower-half headache：Sluder
　翼口蓋神経痛 spheno-palatine neuralgia、Pterygopalatine neuralgia
　←→翼口蓋神経節/神経痛 　参考1

• 抜歯後症候群
• Greenfield Sluder（1865/8/30〜1928/10/9, アメリカの耳鼻科医）が1908年に始めて報告した「頭蓋顔面痛症候群」
• 女性に多く、片側の鼻根部や内眼角から眼球、鼻、頬骨、上顎歯、口蓋・咽頭などに放散する発作性疼痛を特徴とする。
• 疼痛は一日に何回も起こり、くしゃみで増悪し、結膜充血、流涙、鼻汁過多、唾液分泌過多など自律神経症状を伴うことが多い。
• 副鼻腔の炎症や鼻粘膜の腫脹などによる翼口蓋神経節への刺激が原因として考えられている。
• 翼口蓋窩の深部にある翼口蓋神経節は、鼻腔の加湿ならびに涙腺の分泌機能を調節する副交感神経節であり、さらに感覚神経（上顎神経）や交感神経（内頸動脈叢）とも連絡している。
• 自律神経症状の有無に関わらず、顔面深部の疼痛には翼口蓋神経節が関与する可能性があり、蝶形骨洞の底部からVidian神経が走向する翼突管が翼口蓋寓につながるので、これらの感染や炎症が波及して翼口蓋神経痛が起こるとも考えられている。

○フライ症候群 Frey syndrome
　Baillarger's syndrome、Frey-Baillarger syndrome、Dupuy's syndrome、
　耳介側頭症候群 auriculotemporal syndrome
　味覚性多汗症　gustatory sweating
　←→多汗症/味覚性発汗　参考1（Painful sweating ）

1921年

Lucja Frey-Gottesman（1989/11/3〜1942, ポーランドのユダヤ人女性神経内科医、Holocaust大虐殺によりLwów ghettoで殺害）が報告した。



• 食事中に生じる耳下腺領域におこる異常発汗、発赤、灼熱感を伴う症候群
• 異常発汗を主徴とするが、ときに発赤、灼熱感を伴う。
• 食べ物のにおいをかいだり、想像しただけで汗が出てくることがある。
• いわゆる味覚性発汗は、糖尿病性神経障害、顔面帯状疱疹、頸部交感神経節への浸潤、CNSの損傷または疾患、耳下腺の損傷で増加することがある。
• 耳下腺の例では、手術、感染症、外傷によって耳下腺の神経支配が破壊され、その結果、耳下腺の副交感神経線維が再生して、損傷が生じた局所皮膚の汗腺を支配する交感神経線維に入り込む。この現象が通常耳下腺の上で生じて、フライ症候群となる。　参考1
• 病態機序：耳下腺炎や外傷、腫瘍、手術などの耳下腺障害により、耳下腺を支配する耳介側頭神経が障害を受ける。その再生の際に汗をつくる汗腺に迷入すると、食事中に異常発汗が生じる。　←→ephapse
• 欧米での治療：ボツリヌス療法、外科的神経切断、抗コリン薬（スコポラミン/グリコピロラートクリーム）

○ファーストバイト症候群　first bite syndrome：FBS　参考1

1993年	Kerry D. Olsen（Mayo Clinic　耳鼻科）が報告した。
1998年	James L. Netterville らが命名した。



• ファーストバイト症候群とは、1日のはじめに食事をとる時（唾液が出る時）、まさに最初のひと噛みに耳下部に痛みが走る症状
• 副咽頭間隙の手術後に生じる、摂食時の最初の咀嚼（first bite）時に耳下部に生じる強い痛み、不快症状
• その後、副咽頭間隙腫瘍摘出術の術後合併症として広く知られるようになった。
• 顎変形症の骨切りや顎関節の人工関節の術後にも生じたとの報告もある。
• FBSは術後性以外にも、頭頚部腫瘍の症状として発症したり、がんの化学療法で生じるとの報告もあり、原因が不明な特発性FBSもある。

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• 術後に残存している耳下腺において、唾液分泌に関わる筋上皮細胞が過剰に刺激されるために生じると考えられている。手術時に交感神経を切断するか、または外頸動脈を結紮するなどの操作により、残存した耳下腺組織への交感神経の支配が途絶え、副交感神経優位の神経支配となると、副交感神経の刺激に対して筋上皮細胞が過剰に興奮するようになる。その結果、食事時に咀嚼すると、副交感神経が興奮して筋上皮細胞が過剰収縮を来し、耳下部の激しい痛みが生じることが考えられている。
• 三環系抗うつ薬が奏功する。

○口内炎 stomatitis

• 口腔粘膜に発現する炎症を総称して口内炎という。
• 症状によってアフタ性口内炎、潰瘍性口内炎、水疱性口内炎などと呼び、また部位により口唇炎、舌炎、歯肉炎などと呼ぶ。
• 原因が口腔内にある場合を、原発性口内炎、全身の疾患の部分症として現れたものを症候性口内炎と呼ぶ。
• ニコチン性口内炎：ヘビースモーカー、たくさんタバコを吸う方に見られる特殊な口内炎

○扁桃腺炎

• 扁桃腺炎も痛みを伴うが、扁桃摘徐術後も痛い。
• 術後疼痛のない手技はないが、高周波凝固術後の痛みが比較的弱い。

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●顔の痛み

顎関節症 /三叉神経痛 /非定型顔面痛

○顎関節症 Temporomandibular joint disorders : TMD　←→痛覚変調性疼痛　参考1/2

TMDは単一の症状としてではなく、咀嚼系に関連する様々な症状が集合した症候群。顎関節症は顎関節だけの問題ではない。 TMDは、症候群であり、その疼痛原因から、「myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome」, 「Internal derangement」, 「degenerative joint disease (DJD)」, 「Others such as fractures, infections」など４つの要因から分類する試みがされていた。 1988年に、Professor Segundo Franco Mongini （Italy）らは、顎関節症に認められる症状を病因に関連したものとして構造因子（咬合異常など）、神経筋因子、心因性因子の３つをあげ、その結果として顎関節障害、頭部の圧痛、頭痛などの症状が現れることを指摘した。この際、３つの因子が組み合わさっている患者が多く、特に多くの患者で心因性因子の関与が疑われ、精神ストレスが咀嚼筋活動の亢進と異常をもたらすことで頭部の圧痛、頭痛が現れると説明し、構造因子自体は、痛みを決定する因子ではなく、顎関節障害の原因であると述べている。

　[TMDの定義]

• IASPの慢性痛分類では、顎関節症は、「Craniofascial pain of musculoskeleral origin」に属し、「Temporomandibular pain and dysfunction syndrome」と命名されている。
• TMDは診断学的分類として、国際頭痛学会（IHS）が2004年に発表した国際頭痛分類第2版の11.7に含まれる。
• 「顎関節や咀嚼筋の疼痛、関節（雑）音、開口障害ないし顎運動異常を主症候とする慢性疾患群の総括的診断名」（日本顎関節学会）。
• 顎関節、咀嚼筋などに疼痛、機能障害を生じる疾患の集合病名である。
  
• 原因として以前は咬合異常が重視されていたが、最近では多因子説が支持されている（ストレスによる食いしばり・歯ぎしりなど）。
• 男女別では女性が男性の３〜５倍多い。
• 年齢的には20〜30歳代に多く、20歳代女性が1/3を占める。

　[顎関節症の症状]

• 顎関節とその周囲の異常であり、疼痛、関節雑音および顎の運動障害を主症状とする。
• 顎関節症の主症状は、顎運動時痛であり、自発痛は少ない。顎運動時痛には開口、閉口運動時や咀嚼時に下顎頭が動くことによる顎関節痛と咬筋、側頭筋などの咀嚼筋が活動することによる筋痛がある。患者は顎関節痛と筋痛の区別ができないので、鑑別診断が必要である。
• 症状は片側性の場合が多く、主に偏って咀嚼する側に生じる。
• 朝、起床時や食後などに症状の増悪がみられることがある。
• 症状は重複することが多く、またそれぞれに、精神的要因、ストレスが関与している場合も多い。

  顎関節痛 顎関節痛の主病態は、顎関節周囲の軟組織の慢性外傷性病変で、滑膜炎、関節包あるいは円板後部結合組織における非感染性炎症である。 下顎頭と接するこれらの組織に炎症が生じると、下顎頭の動きによる刺激が痛みを生じさせる。

  咀嚼筋痛　myalgia of the masticatory muscle, masticatory muscle pain：MMP 筋痛はその病態により防御性筋緊張、筋スパズム、筋筋膜痛、筋炎などに分けられる。 筋筋膜痛は、筋障害の中で最も一般的な病態であるとともに、頭頸部及び口腔顔面領域の持続性疼痛の最も一般的な病態でもある。筋・筋膜疼痛の特徴は局所的な鈍い、疼くような痛みとトリガーポイントの存在で、機能時に増悪する。activeなトリガーポイントでは、圧迫によりジャンピングサインと呼ばれる逃避反応が生じるほどの鈍い痛みを局所に生じるとともに関連痛を生じる。 顎関節症だけでなく、頭痛を伴う巨細胞性動脈炎でも咀嚼筋痛が主訴となりうる。

  開口障害 　最大開口量が40mm以下の場合には、顎関節、咀嚼筋に何らかの異常があると考えるべきである。開口障害の場合は、1. 筋性、2. 関節円板性、3. 関節痛性、4. 癒着である。 　筋性開口障害は、咬筋、側頭筋などの閉口筋が緊張あるいは拘縮し、開口時に伸展しにくくなることにより生じる。関節円板性開口障害は、正常では下顎窩と下顎頭の間にあって、下顎頭と協調して動いている関節円板が前方に転移し、下顎頭の前方への滑走を障害することにより生じる。関節痛性開口障害は関節痛が強いため、防御的に下顎頭を運動させないようになるために生じるもので、強制開口により正常近くまで開口できる。癒着性開口障害は、慢性的な開口障害で、炎症に啓発して生じた関節腔内の癒着による。

  
  ブラキシズム（Bruxism）-----無意識下の歯ぎしりや歯を連続的にカチカチとかみ合わせる運動の総称）
  　┏grinding　ぎりぎり
  　┗clenching　くいしばり
  　（tapping）

　[発症のメカ二ズム]

• 顎関節症は、咀嚼筋の機能亢進により、筋自体や顎関節などの咀嚼器官に過剰負荷が加わることにより始まる。

○非定型顔面痛 atypical facial pain, atypical facial neuarlgia

• 多種多様な顔面の疼痛を総称した呼称であり、単一の原因によるものではない。
• 顔面の疼痛を生じる疾患の中で，器質的異常所見がない原因が明らかでなく分類困難な顔面痛
• IASPの分類ではこの病名はない。

  [原因と考えられるもの] 三叉神経の末梢部位の障害が疑われるもの 頭蓋底での異常が疑われるもの 血管性有痛疾患に合併するもの 筋筋膜痛が疑われるもの 原因が全く推定できないもの

  [除外すべき疾患] 三叉神経痛 片頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛、Tolosa-Hunt症候群 頭蓋内および頭蓋底病変 顔面の骨内病変 筋筋膜痛 帯状疱疹後神経痛 CRPS type II（顔面CRPS @DrSakamoto） 巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎） 顎関節症

• 口腔内の灼熱痛を訴えるBurning mouth syndromeなどとも類似点が多い。
• 若年から中年者に多く、女性に多い傾向がある。

　[症状]

• 長期間にわたる持続性疼痛で、灼熱痛、深部痛を呈するが、三叉神経痛のような痛みではなく、トリガーポイントはない。圧痛はあることがある。
• 痛みは複数神経領域にまたがることが多く、両側顔面に拡がることがある。
• 感覚低下、感覚過敏などの軽度の感覚異常が認められることが多い。
• 流涙、顔面紅潮などの自律神経症状は認められない。
• 顔面外傷などの末梢神経損傷を伴うことが多い。また他の有痛性疾患との合併が多い。
• うつ状態や神経症などの精神症状があることが多い、自殺などに注意が必要である。

●眼の痛み

緑内障/Tolosa-Hunt症候群

　○緑内障 glaucoma

急性閉塞隅角緑内障, 急性緑内障 primary acute angle closure glaucoma 急に目が痛くなり、頭痛や吐き気が起きて一晩で失明してしまう恐れのある緑内障。 発作はもともと前房が浅く隅角が狭い人に起こる。 虹彩と水晶体が接する面積が広くなって抵抗が大きくなり、あるとき急に房水が流れなくなり、虹彩が後ろから押されて隅角が閉塞し、目のなかに房水がたまってくる。そのため眼圧が上昇する。眼圧は正常の数倍になる。 発症の誘引としては、感情興奮や近くを長い時間見る、抗コリン作用薬などがあげられる。正常な目の構造を持っている人には起きない。 症状：頭痛、眼痛、視力低下、散瞳、充血、食欲不振、嘔吐、腹痛、腰痛。全身症状が強い。 人間の痛みの中で最も強い痛み。 急に目や頭が痛くなり、瞳が開いて目が赤くなり視力が悪くなる。

開放隅角緑内障 closed-angle glaucoma 隅角は広いが房水の流出が悪くなっている緑内障。 「眼圧が高くなって目の神経が障害されて視野欠損が起き、最終的には視力が悪くなってくる緑内障」というのがこのタイプの緑内障の定義であったが、最近では眼圧が高いが目の障害が起きないもの、眼圧は正常だが緑内障の変化がおきてくるものなどがあり、眼圧だけでは緑内障の診断ができない。 高眼圧症（広隅角で眼圧は高いが緑内障ではない） 　眼圧が高いが、眼底変化がなく視野や視力が正常のもの。眼圧が高くても視神経の耐える力が強いために障害が起こらない状態。これは現時点では正常の範囲に入れられます。ただ経過を診ていくと開放隅角緑内障になってくるものがあり、定期検査をしていく必要がある。また早めに眼圧を下げる点眼を使うこともある。 開放隅角緑内障（広隅角で眼圧が高い緑内障） 　眼圧が高くて視神経が障害されてくるす。眼圧は高くなっても正常の1.5倍くらい。急性閉塞隅角緑内障ほど眼圧は上がらないので、自覚症状は少ない。肩がこるとか、目が疲れるとか見えにくいというような症状がある。 正常眼圧緑内障（開放隅角緑内障のうち眼圧が正常な緑内障） 　眼圧は正常だが、視神経の耐える力が弱いために障害が起きている。自覚症状が全くないので、人間ドックで眼底写真を撮り偶然発見されることも多い。50歳過ぎに多い。 症状：自覚症状はほとんどない。目の疲れ、肩こりなど。

　○Tolosa-Hunt症候群

• Eduardo Tolosa（1900/10/23〜1981、スペインBarcelonaの脳外科医）と William Edward Hunt（1921/12/26〜1999/1/26、米国Ohioの脳外科医） Tolosa-Hunt
• 海綿静脈洞の非特異的炎症によって、内頸動脈周囲交感神経叢などが刺激され，片側の眼窩周囲に発作性、反復性の疼痛と眼球運動障害を呈する症候群。
• 国際頭痛分類第2版（CDH-II）の13.16 [頭部神経痛および中枢性顔面痛ートロサ・ハント症候群]

  診断基準 （a）単発もしくは反復性の片側性の眼窩部痛で、未治療では平均8週間持続する。 （b）疼痛の発症と同時もしくは疼痛出現後14日以内に第Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ脳神経のうち一つ以上の麻痺を伴う。 （C）副腎皮質ステロイド治療開始後、72時間以内に疼痛軽減が得られる。 （d）画像診断（必須ではないが）や頸動脈造影で、原因となるその他の病変が除外される。

  
  
• 症状：一側の動眼神経、滑車神経、外転神経、三叉神経第1枝、第2枝、第3枝（稀）、ときに視神経、頸動脈周囲交感神経叢の種々の組み合わせの神経障害。

　○乾燥性角結膜炎 Keratoconjunctivitis sicca: KCS（ドライアイ）

• 涙液の分泌減少に伴って、角膜と結膜炎症が起きる疾患
• シェーングレン症候群 の代表的症状
• シルマーテスト Schirmer's test：大きさが7×50ミリほどの細い濾紙（涙紙）の一端を少し折り曲げ、眼の涙点上に挟んで5分間まぶたを閉じる。濾紙に涙がしみこんでくるので、その数値を読み取って涙の量を計測する。

Pain Relief