痛みと鎮痛の基礎知識 - Pain Relief　ー頭痛1

□様々な痛み

│頭痛 cephalalgia、headache -1│→│頭痛-2. 分類│

　　参考→1日本頭痛学会/2頭痛大学/3日記/4A to Z/5座談会/6メルク

頭痛の分類

→

痛み

-頭痛→

IASP

キャンペーン

Global Year Against headache

　[頭痛の分類→]

1962年アメリカのArnold P. Friedmanらのグループ（Ad Hoc Committee on Classification of Headache）が15項目の分類を発表し、これが世界的に長く使われてきた。
　この分類（→分類1）は、頭痛を「機能的な頭痛」と「基質的変化に基づく頭痛（症候性頭痛）」に分けていた。さらに、機能的頭痛を「血管性頭痛」と「緊張型頭痛」に分け、片頭痛や群発頭痛などを血管性頭痛としてまとめていた。
しかし、片頭痛を血管性頭痛に分類するのは問題があるとする立場が生じ、Jes Olesenらを中心に新しい頭痛の分類が試みられ、1988年、国際頭痛学会 International Society of Headacheが中心となり、新しい分類（ICDH）を発表し、さらに2004年に改訂（ICDH-II）された（→分類2）。
　この新しい新分類は13項目から成る。「機能性頭痛である片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛」と「基質的疾患に基づく他の頭痛（症候性頭痛）」に分けられていて、この点では、Ad Hoc Committeeの分類と同じである。

┏○機能性頭痛ー△片頭痛ー△緊張型頭痛ー△群発頭痛ーTACー他の一次性頭痛（インドメタシン反応性頭痛）
┗○症候性頭痛

頭痛は、侵害受容性痛？

頭痛

頭蓋外に原因

頭蓋の外にある外頸動脈の分子と頭蓋内血管の変異、伸展、炎症
頭頸部骨格筋の持続的収縮
頭蓋を出る脳神経あるいは上部頸椎を出る脊髄神経の圧迫など

頭蓋内に原因

脳表面から静脈洞には入る静脈の牽引と大きな静脈洞の変異
中硬膜動脈の牽引
脳底部の主幹動脈およびその分枝の牽引
脳動脈の伸展および拡張
痛覚受容器が分布していて、刺激を加えると痛みが生じる部位の炎症
脳腫瘍による圧迫

頭蓋の骨組織は侵害受容線維が分布しないが、骨膜は痛みを感じやすい部位である。
頭蓋内では、脳実質には侵害受容器がないが、静脈洞や脳硬膜に分布する動脈、脳底部の動脈などには、侵害受容器が存在する。

痛覚感受部位

痛覚を感受しない部位

硬膜動脈
中硬膜動脈全域
前硬膜動脈主幹部
前・後篩骨動脈主管部
後硬膜動脈主幹部
後頭、椎骨、上行咽頭動脈硬膜枝主幹部
頭蓋内静脈洞および流入静脈
上矢状静脈洞と洞に近接した架線静脈
横静脈洞・静脈洞後回（直静脈洞）と洞に接した架線静脈
後頭静脈洞
海面静脈洞
硬膜その他
前頭蓋窩底部特に嗅窩部
蝶形骨縁・鞍背部・前床突起部
後頭蓋窩底部
脳底部動脈近傍の軟膜とくも膜
小脳テント上面
能動静脈
内頸動脈
中大脳動脈水平部（VI部）
前大動脈（A1-A2部）
椎骨動脈・後下小脳動脈
橋動脈・内耳動脈
中大脳静脈（Sylvius静脈）（海面静脈洞から3-4cmの範囲）

後頭骨（一部骨膜を除く）
円蓋部硬膜（テント上下）、大脳鎌
中頭蓋窩底部硬膜
くも膜下流、血管裂孔
円蓋部軟膜・くも膜（テント上下）
脳実質
脳質壁上衣層
脈絡叢

頭蓋内の組織が刺激されると、頭蓋外の関連痛を生じる。

刺激	→	関連痛
前頭蓋窩	→	同側の眼、眼窩部あるいは、脳頭蓋前部に痛み
中頭蓋窩	→	同側の眼窩の上、側頭部および頭頂部に痛み
後頭蓋窩	→	同側の耳、耳の後ろの部分、後頭部および後頭部と頸の境界部に痛み
脳の外側部を覆う頭蓋円蓋部の内面　=中硬膜動脈の刺激	→	頭頂部と側頭部に痛み

命に関わる頭痛	命に関わらない頭痛
脳腫瘍くも膜下出血慢性硬膜下血腫脳腫瘍、脳炎、髄膜炎水痘症	血管性頭痛筋緊張型頭痛神経痛精神性頭痛頭部外傷後遺症労作性頭痛

○機能性頭痛＝一次性頭痛＝３大頭痛　+他の一次性頭痛　ー治療↓/誘因↓（メカニズム↓）

	△片頭痛　migraine↓	△緊張型頭痛　tension-type headache↓	△群発頭痛　cluster headache↓
特　徴	頭の片側または両側に感じる発作性の痛み収縮した血管が拡張する時に感じる痛みズキンズキンと脈打つような痛み（拍動性でない場合もある）中等度から重度の頭痛群発頭痛も片側に出現する！→	両側の前額部、側頭部あるいは頭全体の痛み非拍動性頭全体がベルトで締めつけられるように痛み「はちまきで締めつけられているような痛み」「きつい帽子で被ったような痛み」「頭の上に重石が乗っているような痛み」	発作性の痛み定まった一側性の眼窩部、前頭部の痛み「えぐり取られるような」「灼けるような」「錐で刺されるような」激痛側頭部から後頭部、上顎、下顎に放散する。
	しばしば、前駆症状、前兆症状、後発症状を伴う。前兆として「閃輝暗点」が知られている。前兆があるのは片頭痛の患者さんの1−2割に過ぎない。	前兆はない？	前兆はない。
特　徴	強い痛み。生活に支障が出ることもある。↓	軽度から中等度の頭痛随伴症状もなくて，体を動かすと逆によくなる。	ひどい痛みのために横になることもできず、歩き回ったり、ときには自分の頭を強くたたいたりする。眠っていたのに痛みで目が覚めることがある。
随伴症状	悪心や嘔吐、食欲不振を伴うことがある。運動、光、音、においなどによって悪化する。片麻痺、ホルネル症候群、めまい、ふらつき、不眠	患者は種々の不定愁訴と共に頭痛を訴える。「肩が凝る」「頸筋が凝る」「目が疲れやすい」「身体がだるい」「何もしないのに疲れる」光、音、においによって悪化することはない。通常吐き気や嘔吐は伴わない。	同側性の自律神経症状を伴う。流涙、眼球結膜の充血、ホルネル症候群鼻閉、鼻汁、鼻粘膜充血運動、光、音、においによって痛みが悪化することはない。吐き気や嘔吐を伴うことはない。
	多くは10〜40歳で発症する。女性に多く、男性の3-4倍。月経と関連している例も多いーエストロゲンの関与。片頭痛患者の半数以上は、近親者にも片頭痛の人がいる。	最も頻度の高い頭痛女性に多く、男性の4倍男女間に差はないという報告もある。 8歳以上で起こりうるが、普通30歳前に起こる。	有病率は0.3％で、比較的まれな頭痛女性より男性に患者が多い（1：2.5）、主に30歳以上の男性。
誘因	チョコレート、チーズ、化学調味料が引き金になることがある。		アルコールやの症状は麻薬類やニコチンは発作の引き金になる。
持続時間・頻度	持続時間：数時間-3日間月に1-2回、多いときには、週に2-3回	持続時間：30分から1週間ほど続く。毎日か、週に数回	持続時間：比較的短い。1回の発作は15〜180分持続する。発作は数週間から数カ月にわたって連続的に発生することがある。発作期間中に、1週間に2回から、多ければ1日に数回起こる。群発期には、決まった時間帯（夜間〜早朝）通常6〜8週間の間に集中的に起こる。その後は再発まで数カ月間頭痛のない時期が続く。

混合型：片頭痛と緊張型頭痛を併せ持つ患者は多く、これらの頭痛を単純に区別することは難しい。

△1片頭痛 migraine↑　（メカニズム↓ ）→頭痛の歴史/お天気痛/慢性一次性疼痛/痛覚変調性疼痛

AD2C	Aretaeus （Aretaios）↓（P AD130〜200, カッパドキア Cappadocia）は、頭痛をcephalalgia（軽度の頭痛）、cephalaea（重度の慢性頭痛）、 migraine（片頭痛）に分類していた。片頭痛を「heterocrania」と名づけた。破傷風の痛みについても記載している。
AD2C	Claudius Galen （Galenus）（P 131-201、ローマ時代の名医）は片頭痛を他の頭痛から区別し、頭の半分が痛むので「hemicrania」と呼んだ。肝臓から頭へ憂鬱の体液「胆汁液」があがってくることがこの頭痛の原因とした。

頭痛を主訴とする患者の6割は片頭痛
「片頭痛」は「片側の頭痛」だけではなく、両側性の頭痛もある。
「収縮した血管が拡張する時に感ずる」血管性の頭痛であり、「ズキン，ズキンと拍動性に痛む」ことが多いが、必ずしも拍動性の痛みであるとは限らない。
片頭痛の前兆として「閃輝暗点」も知られているが，実際に前兆があるのは片頭痛の患者さんの1−2割に過ぎない。
「日常生活に支障をきたす頭痛」「動くと痛い頭痛」
「episodic：時々起こる頭痛」

吐き気があったり、光・音・臭いなどに過敏になったりする随伴症状が出ることもある。

前兆のない片頭痛の診断基準（国際頭痛分類第2版から）

A. B〜D を満たす頭痛発作が5 回以上ある
B. 頭痛の持続時間は4〜72 時間（未治療もしくは治療が無効の場合）
C. 頭痛は以下の特徴の少なくとも2 項目を満たす　

片側性
拍動性
中等度〜重度の頭痛
日常的な動作（歩行や階段昇降などの）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける

D. 頭痛発作中に少なくとも以下の1 項目を満たす

悪心または嘔吐（あるいはその両方）
光過敏および音過敏

E. その他の疾患によらない

photophobia　光過敏、羞明（しゅうめい）　←→視覚過敏/痛覚過敏/聴覚過敏

目が光に対して通常よりも過敏である状態
眼疾患、神経疾患や様々な原因によって生じる。
前兆のない片頭痛↑
CGRP受容体の関与？

片頭痛発作時に惹起されるアロディニア

片頭痛発作時に目の回りやおでこ、手がびりびり痛んだりする。

頭部アロディニア	蓋外アロディニア
* 顔に風が当たると痛い * 髪の毛がピリピリする * 髪の毛を結んでいるのが辛い * ブラシやくしが痛くて使えない * 眼鏡、イヤリングが不快 * 痛い側が枕に当たると寝ていられない	* 手足のしびれ感 * ピリピリ感 * 腕時計が不快 * ベルトがきつい * 布団や毛布が体に触れると不快

Rami Bursteinは79%の患者でアロディニアが現れると発表した。脳硬膜動脈や脳軟膜動脈に分布している三叉神経第１枝の終末の感作による関連痛
トリプタンの服用タイミングはアロディニアの出現する前の早期服用が薦められている。アロディニアが形成されると、トリプタンは効きにくくなる。
東京女子医科大学頭痛外来の清水俊彦先生は「アロディニアを伴う片頭痛には帯状疱疹ウイルスが関係している」という新説を2007年にスウェーデンで開催された国際頭痛学会で発表した。

女性に多い！

男性に比べて女性の発症率が2〜４倍高く、20から40歳代で多いとされる。

30歳代女性では約5人に一人が片頭痛に悩まされている。

月経関連片頭痛 menstrual migraine

月経期以外に起こる片頭痛と比べて、頭痛の持続時間が長く、治療に抵抗を示すといった特徴がある。
月経時片頭痛発作の大半は「閃輝暗点などの前兆を伴わない片頭痛」であり、「前兆のある片頭痛」は月経と関連しないらしい。
月経前から月経3日目に多く、妊娠中に改善し、分娩後に再発する。
経口避妊薬21日使用後の休止期に発作が起こり、閉経後は頭痛が改善する。
エストロゲンとプロゲステロンの分泌量が急激に低下する月経前から月経3日後にかけて発作回数が増加する。

国際頭痛分類第2版の付録では、月経に関連した頭痛も定義されていて、月経開始日±2日のみに生じる頭痛を「純粋月経時片頭痛」と呼んでいるが、純粋月経時片頭痛を持つのは4〜14％に過ぎない？

pre-menstrual attacs: PMA
　月経開始日の前2日間に起こった片頭痛発作

menstrual attacs: MA
　月経開始日以後の2日間に起こった片頭痛発作

late-menstrual attacs:LMA
　月経開始日以後の3日目から7日目まで起こった片頭痛発作

月経に関連した片頭痛の特徴は、1. 前兆のない片頭痛　2. 持続時間が長い　 3. 痛みが強い　4. 薬剤が効きにくい　5. 再発しやすい　6. 毎月必ず頭痛が起こる　などがあげられる。

家族性片麻痺性片頭痛 Familial hemiplegic migraine ：FHM
　参考1/2

片頭痛の前兆に可逆性の片麻痺（脱力）を伴う片麻痺性片頭痛

FHMの変異遺伝子はいずれもイオンチャンネルであることからFHMはチャンネル病（channelopathy）であるとの考えが有力である。

家族性片麻痺性片頭痛1型（FHM1：MIM 141500）

第19 染色体（19p13）上のCACNA1A（電位依存性カルシウムチャネル P/Q 型 α1A サブユニット）遺伝子の変異
常染色体優性遺伝形式をとる家系
1993 年にフランスの2家系から連鎖領域として 19p13 が報告された。
1996 年には原因遺伝子が CACNA1A （電位依存性 P/Q 型カルシウムチャネル α1A サブユニット）であることがオランダのグループから報告された。
典型的前兆と脳底型の症状を示すことが多く、約3分の１の患者は昏睡や遷延性片麻痺、発熱、錯乱状態などを伴う激しい発作がおこる。
小脳萎縮と小脳性失調症を併発することが多い。

家族性片麻痺性片頭痛2型（FHM2：MIM 602481）

1型に連鎖しない家系
2003 年にイタリア2 家系の連鎖解析から、第1染色体（1q21-q23）に存在する Na-K ATPase, α２（ATP１A2遺伝子）の変異

家族性片麻痺性片頭痛3型（FHM3：MIM＃609634）

2005年には神経の電位依存性ナトリウムチャンネルのSCN1A遺伝子の変異が確認された。

△2緊張型頭痛 tension-type headache↑　追加
　←→慢性一次性疼痛/機能性身体症候群

肩から首にかけての筋肉にストレス等が加わって硬くなったために虚血が起き，そこから痛み物質が出たものと考えられる。頭痛はちまき
はじめに緊張型頭痛ありきと考えるのではなく、片頭痛を最初に疑い、鑑別診断として緊張型頭痛を検討する。
緊張型頭痛は片頭痛の裏返しで、発作性の頭痛ではなく、随伴症状もなくて、体を動かすと逆によくなる。

△3.1群発頭痛 cluster headache↑　参考1

群発頭痛は以前erythroprosopalgia of bing、ciliary neuralgia、migrainous neuralgia、 erythromelagia of the head、Horton's headache、histaminic cephalalgia、petrosal neuralgia、sphenopalatine neuralgia、Vidian neuralgia、Sluder's neuralgia、hemicrania angioparalyticiaと呼ばれた。
目の奥に刃物で抉られるような、殴られるようなまたは電気でショックをうけるような痛み
群発頭痛の有病率は 10 万人あたり 56〜401人程度と報告されており、片頭痛に比べその患者数は少ない。
群発頭痛の発症年齢は通常 20〜40 歳代である。
男性における有病率は女性の 3〜7 倍である。
群発期には、発作は定期的に起こるほか、アルコール、ヒスタミンまたはニトログリセリンにより誘発される。
陣痛に匹敵するような痛み、『自殺をしたくなる頭痛』
群発期と寛解期がある。
　群発期はテストステロン、メラトニン値が低い。
周期性がある。日本では春と秋に多い。決まった時間に起こる。
　サーカディアンリズムの異常？視床下部の異常？
持続時間：群発頭痛は1時間（PH：10分、SUNCT：1分）
群発頭痛のメカニズム
1. 視床下部に generator としての起源を求める説
2. ニューロペプチドなどの変化より、三叉神経と血管との関係から説明しようとする説　←→三叉神経血管説
  　群発頭痛が関与する主なニューロペプチド：CGRP, VIP, PACAP, 神経ペプチドY
3. 内頸動脈の周囲に起源を求める説（内頸動脈の神経原性無菌性炎症と想定）などに分けられる。
  　海綿静脈洞説、海綿静脈洞近傍説、破裂孔近傍説
4. 三叉神経の過剰興奮が副交感神経の活性化を起こすとする説

発作時には部分的交感神経麻痺が認められる。内頸動脈の周囲を走る交感神経のみが麻痺するので、眼瞼下垂、結膜充血、縮瞳、流涙等が認められるが、発汗は増強する。（発汗に関係する顔面を支配する交感神経は外頸動脈に沿って走っている。）

群発頭痛研究の歴史←→頭痛の歴史

1641年	Nicolaes Tulp（P 1593/10/9〜1674/9/12, アムステルダムの外科医、市長）は著書「Observationes Medicae（医学観察）」の中で、毎年初夏に発症する群発頭痛例を記載していた。
1745年	Gerard Van Swieten （1700〜1772, オランダオーストリアの内科医、オーストリア女帝 Maria Theresaの侍医）が群発頭痛の疾患概念を「Commentaria」の中で記載した。
1840年	Moritz Heinrich Romberg（P 1795〜1873、ベルリン大学の神経学者）がCiliary neuralgia毛様体神経痛として記載した。
1867年	Wilhelm van Möllendorfが「red migraine」と記載した。Möllendorfは頭痛は血管拡張を含む交感神経の麻痺によると考えた。Möllendorfは交感神経の過活動によって「white migraine」が起こるというEmil Heinrich du Bois-Reymond（P 1818/11/7〜1896/12/26, 父はスイスの時計屋、Johannes Petrus Mullerの弟子, ベルリン大解剖生理学教授）の説に異論を唱えた。この「red migraine」はしばしば群発頭痛の最初の記述と誤解されるが、群発頭痛にこのような自律神経のサインは必ずしも必要でない。
1875年 (1883)	Albert Eulenburg （オイレンブルグP 1840〜1917, ドイツの神経学者）が麦角を片頭痛の治療薬として使用した。 Eulenburgはergotineに反応する片頭痛の発作には「redness of the face, sweating, ipsilateral miosi」が伴われると記述した。この「red migraine」はしばしば群発頭痛の最初の記述と誤解された。
1926年 1936年	Wilfred Harris（P 1869〜1960, ロンドンの神経科医）が群発頭痛を詳しく記載した。1926年にはMigrainous neuralgiaとして、1936年Ciliary neuralgiaとして報告した。
1939年 1952年	Bayard Taylor Horton（P 1895〜1980, メイヨークリニック）は1939年に群発頭痛をerythromelalgia of the head（頭部の肢端紅痛症？）として発表した。この疾患とヒスタミンの関係に着目し、1952年Histaminic cephalgiaの名づけた。ヒスタミンの皮内注射で半数の患者に発作が誘発できたと発表したが、その後の追試ではその結果は再現できなかった。フェイスマスクで純酸素を吸入する治療法を提唱した（Horton BT:Histaminic cephalalgia. Lancet 2:92-98,1952）。
1947年	Karl Axel Ekbom（P 1907/11/23〜1977/3/15、スウェーデンの神経内科医）が群発頭痛の周期性に関する明確な記載をした。→Episodic paroxysmal hemicrania
1947年	Charles Kunkleらは本疾患が周期的に発症し、頭痛が群発することにより、cluster headache の名称を使い、それがAd Hoc Cmmittee on Classification of Headache（1962）に採用された。

3.1.1反復性群発頭痛 episodic cluster headache

7〜365日間続く群発期が、1ヵ月以上の寛解期をはさんで2回以上ある群発頭痛である。

3.1.2慢性群発頭痛 chronic cluster headache

1年を超えて発作が繰り返され、寛解期がないか、または寛解期があっても1ヵ月未満である群発頭痛である。
欧米では、塩酸ベラパミルが反復性群発頭痛の予防薬として用いられている。

Trigeminal autonomic cephalalgias（TACs）三叉神経・自律神経性頭痛
　←→慢性一次性疼痛/三叉神経痛/三叉神経-自律神経反射　参考IASP update-pdf

一側の頭痛と同側の自律神経症状
国際頭痛分類第２版から導入された。
「群発頭痛およびその類縁疾患」は、短期持続性の一側頭痛と流涙・鼻漏などの自律神経症状を伴うのが特徴である。歯痛も訴える。
自律神経症状のメカニズム：三叉神経ー副交感神経反射（三叉神経系→上唾液核からの副交感神経系を介する反射）
群発頭痛の類縁疾患
　→発作性片側頭痛　→SUNCT症候群　（→持続性片側頭痛　→Hypnic Headache）など

TACsは４病型あり、持続時間とインドメタシンの反応性から分類する。

	群発頭痛	発作性片側頭痛	SUNHA	持続性片側頭痛
	1000人に1人	５万人に1人	まれ	比較的まれ
痛みの強さ	重度〜きわめて重度	重度	中等度〜重度	増悪時は中等度〜重度
持続時間、頻度	15-180分、 1回/2日-8回/日	2-30分、 5回/日異常	1-600秒	3ヶ月を越える
落ちつきがない、あるいは興奮した様子	あり	なし	なし	あり、動作による痛みの増悪もあり
インドメタシンの効果	なし	完全寛解	なし	完全寛解
	目の奥に刺す様な痛みが15〜180分持続する。上顎大臼歯部の痛みと感じることも多く、患者の34%が歯科を受診し、16%で抜歯が行われている。	群発頭痛と特徴はほぼ同じだが、治療法が違う。インドメタシンで100%寛解する。	三叉神経痛に酷似しているが、カルバマゼピンは奏効しないことが多い。第1選択薬はラモトリギン	24時間持続する片側の顔面痛＋激痛発作で、顎骨骨髄炎や特発性顔面痛と誤認しやすい。

△3.2 Paroxysmal hemicrania　発作性片側頭痛（PH）

3.2.1 反復性発作性片側頭痛（Episodic paroxysmal hemicrania）
　---7日〜1 年間発現し､この発作期と発作期の間には1ヵ月以上の寛解期がある

3.2.2 慢性発作性片側頭痛（Chronic paroxysmal　hemicrania：CPH）
　---1 年間を超えて発現し､寛解期がないか､または寛解期があっても1ヵ月未満である

痛み､関連症候に関して群発頭痛に類似した特徴を有する発作
群発頭痛より持続時間が短く（2〜30分間）､頭痛発作は高頻度｡
三叉神経領域だけでなく様々な脳神経領域に痛みや自律神経症状が出現する。
男性よりも女性に多く認められる。

インドメタシンが絶対的な効果を示す｡

診断基準：
A. B〜D を満たす発作が20回以上ある
B. 一側性の重度の痛みが眼窩部､眼窩上部または側頭部に2〜30 分間持続する
C. 頭痛と同側に少なくとも以下の頭部自律神経症状の1項目を伴う

結膜充血または流涙（あるいはその両方）
鼻閉または鼻漏（あるいはその両方）
眼瞼浮腫
前頭部および顔面の発汗
縮瞳または眼瞼下垂（あるいはその両方）

D. 発作頻度は大半で5回/日を超えるが､これよりも頻度が低い期間があってもよい
E. 発作は治療用量のインドメタシンで完全に予防できる
F. その他の疾患によらない

△3.3 短時間持続性片側神経痛様頭痛発作
　Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks：SUNHA

3.3.1 結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作：SUNCT
　3.3.1.1 反復性SUNCT　3.3.1.2慢性SUNCT

3.3.2. 頭部自律神経症状を伴う短時間持続性変則神経様頭痛発作：SUNA
　3.3.2.1反復性SUNA　3.3.2.2 慢性SUNA

3.3.1 結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作
　Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing：SUNCT 　　参考1

結膜充血、流涙を伴う短時間持続性の片側神経痛様頭痛発作
三叉神経第1枝領域に限局する拍動性で灼熱感を有する痛みが短い持続（約1分）で1日に何度も頻発する（1〜90回）。
男性に多い点（男：女＝4：1）
刺すような強い痛みが目の奥から側頭部に生じる点・眼球結膜の充血や鼻閉などの自律神経症状を伴う点など、多くの面で群発頭痛と類似した症候群。
一側性の痛みからなる短期持続性、その他のTACよりもはるかに短い。（群発頭痛は15分以上、SUNCT症候群は数秒から数分以内（5〜240秒）。
随伴症状：同側眼の結膜充血と流涙は常にみられ、鼻閉・鼻汁、ホルネル徴候などもしばしば認められる。

特異的な治療はなく、抗痙攣薬であるガバペンチン、ラモトリギンがある程度効果があったとの報告があるのみ。

SCN9Aの変異が関与する家族性のSUNCTの報告＠今井昇先生・井川雅子先生らの報告　J Headache Pain/2

同側の流涙、鼻閉と鼻漏、および重度の発作後の顔面紅潮を伴う、短期間の重度の片側性側頭頭痛を患った5歳の少女の家系
兄、妹、母親、母方の叔母、母方の祖父の弟に短時間持続性片側神経痛様頭痛発作を認めた。
SISCOMにより妹は右側の頭痛発作時に右三叉神経のroot entry zoneに血流増加が認められ、兄は上肢の電気刺激時に両側で左側頭部の頭痛発作が誘発された。
本家系のすべての罹患者にSCN9Aに新規の変異（NM_002977：c.5218G＞C，p.Val1740Leu）
激痛片側神経痛様頭痛発作を主症状とするPEPDの新しい亜型と考えられる。

3.3.2.頭部自律神経症状を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作
　Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms：SUNA

3.3「SUNCT」の病態のサブタイプ
頭痛に流涙と充血の両方を伴うSUNCTと、どちらか1つを伴うSUNAに分類される。

第1枝領域の三叉神経痛による障害と鑑別するには、頭部自律神経症状が顕著であること。

｢SUNA｣の診断基準:
A． B〜E を満たす発作が20回以上ある
B．一側性の刺すような痛みまたは拍動性の痛みが眼窩部､眼窩上部または側頭部に2秒間〜10分間持続する
C．痛みは以下の1項目を満たす
1. 結膜充血または流涙(あるいはその両方)
2. 鼻閉または鼻漏(あるいはその両方)
3. 眼瞼浮腫
D．発作の頻度が1日に1回以上の日数が､発作期間の半分以上ある
E．誘発域から誘発された発作後に不応期がない
F．その他の疾患によらない

　4　Other primary headaches　他の一次性頭痛　←→インドメタシン反応性頭痛

△4.1 一次性穿刺様頭痛 Primary stabbing headache

以前に使われた用語：アイスピック頭痛（ice-pick pains）、ジャブ・ジョルト症候群（jabs and jolts syndrome、特発性穿刺様頭痛 iodopathic stabbing headache ）
穿刺様痛みの80%は持続時間が3秒以内であった。稀に重積状態が1週間持続する。

インドメタシンが有効であったと報告されているが、診断基準には入っていない。

診断基準：

△4.2 一次性咳嗽性頭痛 Primary cough headache headache：CH

インドメタシンが有効であったと報告されているが、診断基準には入っていない。

一次性咳嗽性頭痛は通常両側性であり、主に40歳以上の患者に起こる。

診断基準：

△4.3 一次性労作性頭痛 Primary exertional headache

インドメタシンが有効であったと報告されているが、診断基準には入っていない。
一次性労作性頭痛は、暑い気候または高地で起こる。
診断基準：
A. BおよびCを満たす拍動性頭痛
B. 5分〜48時間持続する
C. 身体的な労作中または労作後にのみ誘発されて起こる

△4.5睡眠時頭痛 Hypnic headache：HH　←→睡眠/覚醒

以前に使用された用語：睡眠時頭痛症候群（hypnic headache syndrome）、目覚し時計頭痛（alarm clock headache)
1988年に Neil H. Raskin（California大学脳外科）によって報告された。

患者を、必ず睡眠から覚醒させる鈍い頭痛発作

診断基準：

1ヵ月あたり15回を超えて起こる
覚醒後15分以上持続する
初発年齢は50歳以上

睡眠時頭痛の痛みは、ふつう軽度〜中等度であるが、患者の約20%に重度の痛みが報告されている。
症例の約3分の2で痛みは両側性である。
発作の持続時間は通常15〜180分であるが、さらに長時間持続したとの報告もある。
治療：カフェイン、リチウム、インドメタシンなどが有効である。

△4.6一次性雷鳴頭痛

以前に使用された用語：良性雷鳴頭痛(benign thunderclap headache)

突発する重度の頭痛で、脳動脈瘤破裂時の頭痛に似る

診断基準：

突発性に起こり、1分未満で痛みの強さがピークに達する
1時間〜10日間持続する

雷鳴頭痛が一次性疾患として存在することを示す証拠は乏しい。
基礎疾患の検索を適宜徹底して行う必要がある。
雷鳴頭痛はしばしば重篤な血管性頭蓋内疾患、特にくも膜下出血に伴って起こる。同疾患およびその他の類似疾患として脳出血、大脳静脈血栓症、未破裂血管奇形(多くの場合、動脈瘤)、動脈解離(頭蓋内および頭蓋外)、中枢神経系血管炎、可逆性良性中枢神経系アンギオパチー、および下垂体卒中を必ず否定すること。
雷鳴頭痛のその他の器質性要因には、第三脳室コロイド嚢胞、低髄液圧、および急性副鼻腔炎(特に気圧障害[barotrauma]による)がある。
4.6 「一次性雷鳴頭痛」の診断名は、器質性要因のすべてが否定された場合のみに限るべきである。

△4.7 持続性片側頭痛 Hemicrania continua：HC、Sjaastad syndrome　参考1

持続性で､必ず片側性に起こり､インドメタシンが有効な頭痛｡
画像診断によって二次性頭痛を鑑別することが重要｡
1984年Ottar Sjaastad（ノルウェーの神経科医） and Egilius LH Spieringsらによって報告されてから、現在まで150例程度しか報告されていない稀な頭痛。
本邦において、2002年に石崎公郁子先生（鳥取大・脳神経内科）らによってはじめて発表された。
男女比は1：24と女性に多く、平均の発症年齢は 20 〜 40 歳である。
頭痛は片側性であり反対側に移動しない持続性の痛みである。
痛みの部位は前頭部、側頭部、眼窩部、後頭部に多い . 典型的には通常みられる頭痛は軽度〜中等度であるが、頭痛の増悪がみられることもあり、時は日常生活の支障が著しく強度の頭痛となる。
自律神経症状がみられることもあり、流涙や結膜充血が多くみられる。＠TACs
片頭痛にみられる随伴症状を伴うこともある。

痛みは持続性であることが特徴であり、寛解してもその後に持続性に移行することが多い。

診断基準：

痛みは片側性で､反対側に移動しない
毎日連続してみられ､痛みが消失する時期がない
（持続性の痛みである）
程度は中等度であるが､増悪して重度の痛みとなることがある

群発頭痛

結膜充血または流涙（あるいはその両方）：高頻度に合併
鼻閉または鼻漏（あるいはその両方）
眼瞼下垂または縮瞳（あるいはその両方）

　[片頭痛のメカニズム]

血管説

神経説

三叉神経血管説

1. 血管説 Wolff's vascular theory of migraine, vasodilation theory

何らかの原因による髄膜血管の急激な収縮に続く、過剰な血管拡張が片頭痛発作を引き起こすという説。
収縮期には、脳虚血による神経症状が起こり、拡張期に、様々な物質が放出され、頭痛が起こる。
脳血管の収縮反応をもたらす物質として、セロトニンが考えられていた。
片頭痛の古典的解釈であるが、現在でも有力な仮説の一つである。

拍動性片頭痛の主な原因---浅側頭動脈を含む頭蓋血管の拡張
　　　　↑

1672年

Thomas Willis↑（P 1621〜1675, ロンドンの開業医でチャールズ２世の侍医、解剖学者）は臨床神経学の最初の教科書を書いた。血管拡張が片頭痛を引き起こすと考えていた。その後多くの学者も血管拡張説を指示したが、実験的に証明されたのは20世紀になってからでである。

片頭痛の治療法としてナツシロギク、そして、コーヒー（17世紀の中ごろにオックスフォードに伝えられる）を紹介している。

1938年

John Ruskin Graham（P1909〜1990 ）とHarold G Wolff（P 1898〜1962, USA）は亜硝酸アミル（血管拡張薬）の投与で前兆が消失し、酒石酸エルゴタミン（血管収縮薬）の投与で浅側頭動脈の拍動の振幅が減少し、拍動性片頭痛が軽快するのを観察した。　→参考1

総頸動脈や浅側頭動脈の圧迫も痛みを軽快し、圧迫を解除してから3-5秒たつと再び痛みが現れた。
片頭痛の前兆 auraの時には血管が収縮し、その後、血管が拡張して頭痛が生じる。

古典的解釈によると、片頭痛は4期に分けられる。

第1期	大脳皮質、網膜や頭皮などの血管収縮期　この時期にみられる閃輝性暗転などの神経症状は、脳虚血を反映する。
第2期	血管拡張期　この時期、頭蓋血管が一転して拡張し、拍動性頭痛を感じる。
第3期	血管浮腫期　頭蓋血管壁に浮腫が発生して、持続性頭痛を感じる。
第4期	筋収縮期　頭、頸部の筋肉が反射性に収縮して、痛みの発生源になり、より広い範囲に持続性鈍痛を感じる。

片頭痛の前兆 aura〜　参考1/2

「aura」とは、ギリシア語では「そよ風の女神」という意味。

片頭痛によくみられる前駆症状は、閃輝性暗点 scintillating scotomaである。

AD2C	Aretaeus （Aretaios）↑（P AD130〜200, カッパドキア Cappadocia）はてんかん発作に伴われる「aura」には、「目の前に紫色や黒色の閃光が走ったり、なにもかもが入り交じって、空いっぱいに広がる虹のように見える」と記載した。
BC5C	Hippocrates（P ヒポクラテス BC460〜BC377、「古代ギリシアの医聖」、エ−ゲ海コス島生まれ）は、「患者には目の前に何か光のようなものが見えてくる。それが終わる頃に同側のこめかみに激しい痛みが出現し、頭全体そして首のつけ根に拡がっていく」と書いていた。
1870年	グリニッジ天文台台長を勤めた天文学者のGeorge Biddell Airy（1801〜1892, イギリスの内科医）は、親子そろって前兆のある片頭痛持ちで、息子のHubert Airy（1838〜1903）は閃輝性暗点 scintillating scotomaのスケッチをした。

注視点の片側に小さな視野の欠損部が現れ、それが次第に拡大して、片側の視野の広い部分に入った物体が見えなくなる。視野の欠損部（暗転）の辺縁がジグザグ状で輝いている。閃輝性暗点は5〜10分で最大になり、約20分間続く。
大脳皮質の血管が収縮したために言葉を話せなくなったり、一過性の半身不随に陥ることもある。
次いで、片側性の異常感覚が先ず手に現れ、それが身体の他の部分にも現れる。
さらに、言語障害、随意運動の麻痺などが加わることがある。
吐き気を催し、羞明、音過敏が現れることがある。

頭痛は前兆に引き続いて急に現れ、初めのうちは拍動性の痛みがあるが、やがて持続性の激痛になる。

1904年	Sir William Richard Gowers （P 1845〜1915, イギリスの神経学者）も、本の文字が欠けている閃輝暗点のスケッチを紹介しています。このようなジグザグ模様は中世ヨーロッパの城壁に似ているので「城壁像」と呼ばれている。
1927年昭和2年	芥川龍之介（1892年（明治25年）3月1日〜1927年（昭和2年）7月24日））は「歯車」と表現していました。龍之介の遺稿となった「歯車」における描写：「視野のうちに妙なものを見つけて出した。絶えずまわっている半透明の歯車だった。僕はかう云ふ経験を前にも何度か持ち合せてゐた。歯車は次第に数を殖やし、半ば僕の視野を塞いでしまう。が、それも長いことではない。暫くの後には消えうせる代わりに今度は頭痛を感じはじめる。」歯車は閃輝暗点ではない可能性もある。
1941年	Karl Spencer Lashley↓ （P 1890〜1958, Harvard の心理学者、神経心理学の創始者）も、自分自身の閃輝暗点を計測し、⇒神経説

　　　　　↓

片頭痛におけるセロトニンの動態

片頭痛発作に先立つ前駆期に血中セロトニンを測定すると、軽度に増加しているが、頭痛が現れると著しく減少する。

群発頭痛では、血中セロトニンの減少がみられない。
　

増加

ストレスなどの刺激により血中のカテコールアミンや遊離脂肪酸の増加が起こり、血小板が活性化されて、セロトニンが血漿中に放出される。
セロトニンは髄膜血管の平滑筋には、収縮作用を仲介する。セロトニンが頭蓋血管を収縮させると、灌流域が虚血となり、前駆症状が現れる。

　　↓

減少

セロトニンがモノアミンオキシダーゼA （MAO A）によって急激に代謝されると、5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）が尿中に排泄され、血中のセロトニンが減少する。

1959年	Federigo Sicuteri（P 1920〜2003）らが片頭痛患者さんの尿中の５HIAA（セロトニンの代謝産物）の値が高いことを確認した。
1964年	Michael Anthonyらは片頭痛発作時に血中のセロトニンが減少していることを報告した。

血管のトーヌスが維持できなくなり、跳ね返り現象によって、頭蓋血管が拡張する。
この時期に、5-HT1B/1D受容体アゴニストである、トリプタン製剤が奏功する。
先に血小板から放出されたセロトニンが頭蓋血管に分布する痛覚線維に働いてその感受性を高めている。またセロトニンは血管の透過性も高めるので、血漿成分が血管外に滲出して、発痛物質ブラジキニンが産生される。その結果、無菌性血管炎が発生し、持続性の頭痛をもたらす。
ブラジキニンが産生されると、ホスホリパーゼA2が活性化されて、プロスタグランジンE2およびI2が産生され、ブラジキニンの作用が強まる。このようなお膳立てがあって、血管拡張が加わると、軸索反射によって、局所に放出されるCGRPとP物質も血管拡張に加わる。

片頭痛患者の多くで、5-HIAAの尿中排泄量が発作時に増加している。
レセルピン（降圧剤-モノアミンを枯渇させる薬剤）を2.5mg筋肉内注射すると、血中セロトニンが減少する。このとき健常者は鈍い頭痛を訴え、片頭痛の大多数が特有な片頭痛発作に見舞われる。メチセルギドは、血管その他の平滑筋におけるセロトニンの拮抗薬であるが、片頭痛発作の予防に役立つ。しかし、すでに痛みが現れるからこれを与えても硬化がない。片頭痛発作が現れたときは、セロトニンの静脈内注射が痛みを緩解する。

2. 神経説 neural theory---拡延性抑圧 cortical spreading depression: CSD　　→参考1/2/3

何らかの原因による、大脳皮質の活動の変化が、片頭痛発作を引き起こすという説。
片頭痛患者の脳波を記録し、発作時の変化を調べても、拡延性抑圧は証明できていない。
拡延性抑圧だけでは、頭痛そのものの説明が困難である。

ウサギ↓やラットの研究で調べられた。『拡延性抑圧』は「後頭部に始まる大脳皮質の虚血が徐々に脳全体に拡がって伝わる」neuronalな変化が、頭蓋底の血管ないし、脳幹の片頭痛作動部位に到達すると片頭痛が起こると考えられていた。拡延性抑制の興奮波が閃輝、抑制が暗点に相当する。（片頭痛患者の脳波を記録して発作時の変化を調べても、拡延性抑圧は証明できないので、現在、神経説は片頭痛のメカニズムとして、受け入れられていない。）

大脳皮質の後頭葉極の視覚野に拡延性抑圧が始まる。
抑圧の進行の前線でニューロンが興奮し、前兆を引き起こす。
血流変化は拡延性抑圧の随伴現象である。
拡延性抑圧は、細胞外液のK⁺とH^-濃度の上昇を伴う。このイオン濃度の変化が痛覚線維を興奮させる。
拡延性抑圧が、脳の腹側面の血管壁に分布する三叉神経血管求心性線維維を興奮させ、頭痛を引き起こす。
ヒトでも前兆が始まってから頭痛が出るまでの持続時間は、後頭葉に始まる拡延性抑圧が、脳の腹側面の血管壁にある痛覚線維に及ぶ時間に一致する。
前兆と片頭痛は、いずれも拡延性抑圧によってもたらされるが、両者はそれぞれから独立していて、因果関係はない。

　　　↑

1873年	Edward Lieving（1832〜1919 内科医）が、「brainstorm（脳の中の嵐）」によって頭痛の前兆が起こることを自著の中で予測した（Lieving E. On Megrim, Sick Headache, and Some Allied Disorders: A Contribution to the Pathology of Nerve Storms. London: J & A Churchill, 1873）。
1941年	Karl Spencer Lashley（P 1890〜1958, Harvard の心理学者、神経心理学の創始者）が、自分自身の片頭痛発作の前兆として現れる閃輝暗点を調べた。黒いスクリーンの前に座って暗点の広がりをピンを刺していった。閃輝が大脳皮質視覚野ニューロンの興奮、暗転が次第に拡大するのは、興奮・抑制の波が視野の中心部の投射野から、視野の辺縁部の投射野に向かって進むことを意味する。後頭葉の鳥距溝を取り巻く第17野（有線野）の最後部裾野の中心部、最前端に裾野の辺縁部が投射する。第17野の前後長は、67mmであり、閃輝暗点が最大に達するのに要する時間は約20分なので、興奮・抑制波の進行速度は約3mm/secとなる。
1944年	Aristides Azevedo Pacheco Leão（P 1914/8/3〜1993/12/14, ブラジルの神経科学者）が、拡延性抑圧を発見した。感応コイルを使って、ウサギの大脳皮質にてんかん発作閾値以下の反復電気刺激を加えると、脳波が平坦になることを観察した（Leão, J. Neurophysiol. 1944）。脳波の平坦化は、刺激部位に始まり、1分間2-5mmの速さで3-6分を費やして、大脳皮質の全域に拡がった。この抑圧が現れると、皮膚刺激や光刺激による誘発電位も消失した。脳波の抑圧は、刺激部位に始まり、あらゆる方向に拡がったので、これを拡延性抑制と呼んだ。その後、このとき大脳皮質の表面電位が40-60秒間、5-30mV陰性に偏位する。局所の脳波は30秒〜1分間平坦になり、5分以内に回復すること、誘発電位は約30分で回復する。脳のニューロン活動をみると、脳波の抑圧に先立って、1-2秒続く群発発射がみられ、抑圧に伴って、活動が止む。ニューロン活動は、15-20分を費やして回復する。陰性電位変異がみられるとき、細胞内からK⁺が流出し、Cl^-、Na⁺、Ca²⁺が流入して、ニューロンは脱分極する。このとき水も流入する。細胞外に流出したK⁺は直接的な刺激作用、あるいは求心性線維の終末部を脱分極させて伝達物質グルタミン酸を遊離する作用によって、近くのニューロンを次々脱分極させ、K⁺の流出が延長する。
1958年	Peter M. Milner （Lashleyの弟子）は、閃輝暗点と拡延性抑制との間の病像および進行の類似性を報告した。閃輝暗点の進行速度と、Leãoの拡延性抑圧が拡がる速さと一致することから、大脳皮質の視覚野を拡延性抑圧が拡がるのに伴って、片頭痛の前兆の暗転が拡大するという仮説を発表した。
1981年	Jes Olesen（Copenhagen大学の脳外科学教授）らは片頭痛の患者の前駆期に、放射性キセノンを頸動脈内に注入して、脳の血流を調べ、片頭痛発作の前駆期に先だって、後極部に乏血が始まり、15〜45分かかって（速度：2.2mm/sec）、大脳皮質に拡がるのを確認した。彼らはこの現象をspreading oligemia（血流減少拡延）と呼んだ。（Olesen J, Larsen B, Lauritzen M （1981）Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rCBF in classic migraine. Ann Neurol 9:344–352）この広がりは、血管の走行と無関係である。通常、中心溝と側頭溝の部分でとまったが、頭痛が始まってもなお続いた。この乏血は、前駆症状や普通型片頭痛ではみられない。

3. 三叉神経血管説 trigeminovascular theory, neurogenic theory of migraine　　→参考1/2/3

Michael A. Moskowitzらが1984年に提案した（[PumMed] The neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984;16:157-168.）。
片頭痛は頭蓋血管の炎症性疾患で、頭痛も炎症の古典的症状の一つと見なされる。三叉神経（第１枝；眼神経）における神経性炎症によって頭痛が引き起こされるという説。
現在最も受け入れられている片頭痛発生のメカニズムを説明する仮説であるが、セロトニンの役割を過小評価している？？？

頭蓋血管の血管壁には、三叉神経節由来の無髄C 線維が分布している。
血管壁が傷害される場合には、局所に産生されるセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミン、プロスタグランジンなどの生理活性物質が、血管壁に分布する三叉神経の侵害受容器に作用すると、興奮閾値を下降させたり、脱分極させる。
これらの脱分極によって発生するインパルスは三叉神経脊髄路核から視床、大脳皮質へと伝わると共に、自律神経中枢を介して、悪心・嘔吐などの症状を引き起こす。
三叉神経を伝わる興奮は順行性だけではなく、軸索反射によって軸索分岐部から逆行性に伝わり、末梢終末から、ペプチド性伝達物質であるSPやCGRPが放出され、血管周囲に神経炎症を引き起こす。
CGRPは局所血管の拡張、SPは血管の透過性亢進をもたらし、血漿成分の血管外への漏出や肥満細胞の脱顆粒を生じさせる。またマクロファージを活性化して、トロンボキサンの産生を促し、リンパ球を活性化する。
肥満細胞はヒスタミンを遊離し、局所血管の炎症が拡がる。
典型的片頭痛の場合、ストレスや外傷、脳損傷が引き金となって、大脳皮質の細胞外カリウムイオン濃度の上昇が徐々に広がり、脳軟膜動脈に分布する三叉神経求心性線維が興奮する。その結果、この線維の末梢終末部からSPが放出され、肥満細胞がSPに反応してヒスタミンを遊離する。
Aδ/C侵害受容器には、5-HT1B/1D受容体も共存している。5-HT1D受容体アゴニストは、ペプチド性伝達物質の放出を抑える作用があり、トリプタン製剤が奏功するメカニズムの一つである可能性がある。

　[片頭痛による日常生活への支障度]

Henry Ford Headache Disability Index 　：HDI
Headache Impact Questionnaire 　：HImQ	Chronic Pain Inventory （ CPI ）を基に開発された。頭痛の頻度、強度、支障度，仕事・家事・仕事以外の損失時間の 6 項目の質問から構成されている。頭痛全般への適用が可能であり、用途は広いがスコアリングが複雑であり、プライマリケアでの使用より、リサーチでの使用が適している。
Migraine Work and 　 Productivity Loss Questionnaire 　：MWPLQ	片頭痛のインパクトを労働に絞って計測することが可能である。 HANA（Headache Needs Assessment）は頭痛による患者の QOL を実質的な損失頻度と精神的わずらわしさで評価しうる 7 項目からなる質問票である。
Migraine Disability Assessment 　：MIDAS	一部 HI ｍ Q を基にして作られた簡便な質問票である。日常生活を仕事 / 学校，家事，余暇の3つのドメインに分類してその不能状態をインパクトとして評価する。片頭痛に限らず、頭痛全般に有用であり、日本語版が作成されている。
Headache Impact Test 　：HIT　参考12	HDI（Headache Disability Index）、HI ｍ Q, MIDAS 、MSQ（Migraine-Specific-Quality of Life Questionnaire）の質問項目に加え、専門家が新たに用意した質問の中から厳選された6つの質問で構成されている。回答内容に応じて質問項目が変わるコンピュータ適応型

[片頭痛の誘因]

片頭痛の誘因	原因となる薬物←→8	頭痛を引き起こす食品
精神的ストレス、怒り絶食睡眠不足、睡眠過多食品、飲み物天候ホルモン環境の変化経口避妊薬、月経、妊娠、閉経後の女性ホルモン補充療法薬物閃光、明るい光などアルコール飲料感情的な意気消沈全身的感染症、代謝性疾患頭蓋の局所の病変喫煙強い芳香・嗅気	亜硝酸製剤：ニトログリセリンなどカルシウム拮抗薬交感神経遮断薬、交感神経刺激薬アンギオテンシン変換酵素阻害薬高脂血症改善薬睡眠薬、抗不安薬抗パーキンソン病薬プロスタグランジン製剤ビタミンA製剤脳血管障害治療薬副腎皮質ホルモン製剤アルコール類グルタミン酸Na MAO阻害薬抗生物質：合成ペニシリン、セフェム、ニューキノロン麦角アルカロイド（過量使用・離脱） NSAIDs（過量使用）カフェイン（過量使用・離脱）	チーズ（チェダーチーズ、モツァレラ、グリュイエール）アルコール（赤ワイン、ビール）カフェイン（過剰摂取・禁断）チョコレート濃縮した砂糖乳製品（アイスクリーム、ヨーグルト）漬け物果物（バナナ、アボガド、パイナップル）亜硝酸塩を含む肉類（ボローニャソーセージ、サラミ、コンビール）グルタミン酸ナトリウム（中華料理）人工甘味料（サッカリンなど）硝酸塩を含む食塩（サラダバー、魚介類、ブドウ酒）野菜（タマネギ、サヤエンドウ、ピーナッツ）酵母製品

　[頭痛の治療]

		片頭痛	群発頭痛
発作期（急性期）（頓挫効果）	酒石酸エルゴタミン	◯	◯
	トリプタン製剤	◯	◯
	5–HT1F受容体作動薬	◯
	NSAIDs	◯	◯
	純酸素吸入		◯
	CGRP受容体関連薬	◯
	（ジフェニドール薬）	◯
間歇期（予防効果）	（酒石酸エルゴタミン）		◯
	ジヒドロエルゴタミン	◯
	Ca拮抗薬（ロメリジン、ベラパミル）	◯	◯
	β遮断薬（プロプラノロール）	◯
	副腎皮質ホルモン		◯
	三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）	◯
	炭酸リチウム		◯
	バルプロ酸ナトリウム	◯
	CGRP抗体療法
	抗セロトニン薬（メチセルギド）（ジメトリジン、シプロへプタジン）	◯ ◯	◯
	（トピラマート）
	（シバマイド）		（◯）
	呉茱萸湯

頓挫的治療 abortive therapy
　abortive medication

abort
1. 自然流産する。
2. 人工流産する。
3. 頓挫する。（病気の進行がその初期でとどまる。）
4. 中断する。

予防的治療 preventive therapy

予防薬は効果発現までに時間がかかり、最低でも2カ月は続ける必要がある。
制吐薬（D2受容体拮抗薬・・・メトクロプラミド、ドンペリドンなど）・・・単独の片頭痛治療薬としては、有効性は限られるが、片頭痛のつらい随伴症状である悪心・嘔吐には効果がある。

日本神経学会と日本頭痛学会が監修した『慢性頭痛の診療ガイドライン2013』では、「漢方薬は伝統医学をもとに、経験的に使用されてきた治療薬である。頭痛に対しても各種の漢方薬が経験的に使用され、効果を示している。近年では徐々に科学的エビデンスも集積されつつあり、頭痛治療に対する有効性を裏付けている」として、グレードB「行うよう勧められる」で推奨されていた。ガイドラインで取り上げられている呉茱萸湯、桂枝人参湯、釣藤散は片頭痛と緊張型頭痛、葛根湯は緊張型頭痛、五苓散は血液透析に伴う頭痛に有効であるとされています。

ジフェニドール diphenidol

ベンジル位に水酸基を持った、第3級アルコールに分類される有機化合物の1種
抗めまい薬：鎮暈薬（ちんうんやく）として内耳障害によるめまいの治療に用いられる。また乗り物酔いの治療にも応用される。
循環改善作用と前庭神経路の調節作用があるとされ、めまいの原因となる末梢前庭からの異常な信号を前庭神経核及び視床下部のレベルで遮断し、平衡系のアンバランスを是正する作用を持つ。
椎骨脳底動脈の循環を改善し、椎骨動脈の血流障害を起こした部位の緊張を緩解し、血流量を増加させるとともに、内耳神経のひとつである前庭神経路の調整作用を有する。
主に塩酸塩（塩酸ジフェニドール）の形で、内耳障害によるめまいや嘔吐の抑制、および外傷性頭位眩暈症患者の眼球振盪抑制を効能として承認されている。
片頭痛の予兆時に投与すると有効　参考1

高流量酸素 High-flow oxygen for treatment of cluster headache
（純酸素吸入法 oxygen inhalation therapy, hyperbaric oxygen therapy）　参考1

予防ではなく発作期の治療法
群発頭痛の激痛は、鎮痛薬を服用しても抑えられないことが多く、最も効果的な対症療法は「純酸素吸入法」とされている。
酸素には脳血管を収縮収縮させる作用があるが、その作用をひきだすには、一定の分圧が必要。
医療用の純度100％の酸素を約10〜15分間吸入する。１分間に約7〜10リットルの純酸素を、フェースマスクを使ってゆっくり吸入すると効果的である。（「慢性頭痛の診療ガイドライン」）
フェースマスクは機械的死腔が大きいので、リザーバー付きフェイスマスクであれば、半分の流量でも有効となる。
発作が起こったら、できるだけ早く行うと、より効果的。
酸素を吸入してから5分程度といった短い時間で効果がある。
くり返し吸入しても効果は薄れることなく、副作用もほとんどない。
医療機関で申し込むと医療用酸素ボンベの取扱い会社から酸素ボンベやマスクの貸し出しを受けることができる。
スポーツ用の酸素ボンベは量が少なく酸素濃度も低いため、あまり効果がない。

頭痛ダイアリーをつけて自分の頭痛を知り、予防する。
使用により（1）頭痛の頻度、（2）頭痛の性状、（3）痛みの強度、（4）持続時間、（5）随伴症状、（6）頭痛出現から内服までの時間、（7）薬物の治療効果、（8）誘因、（9）生活支障度を具体的に知ることができる。　→ダウンロードサイト

　[Neuromodulation（ニューロモデュレーション、神経修飾、神経調節）　←→神経/刺激鎮痛法　参考1

電気、磁気、超音波もしくは薬物を用いて神経活動を調節する治療の総称
ニューロンをモデュレート（調節）する治療法。異常をきたした中枢神経系の機能を、微弱な電気刺激を行ったり、薬剤を持続的に投与したりすることで修正・制御し、疾病や障害の治療を行う治療法
「神経活動を可逆的に調節し、疾患の治療や症状緩和をもたらすデバイス治療」だけでなく、「ターゲットの神経回路をアブレーション技術により除神経する治療」や「出力系を刺激することで運動感覚機能の再建を行う治療」などもその範疇として扱われる。
神経系になんらかの刺激を与えることにより神経機能を調節する方法である。電気刺激、磁気刺激により、末梢神経、脊髄、頭蓋内神経領域を刺激する装置が検討とされていて、一次性頭痛への治療応用が注目されている。

侵襲的な神経刺激法

後頭神経刺激療法　Occipital nerve stimulation：ONS

後頭部の後頭神経付近に超小型デバイス「BION（bionic neuron）」を埋め込み、持続的な神経刺激を与えると、片頭痛が改善
埋め込み電極による後頭神経刺激が難治性頭痛に試みられてきたが、効果は限定的で、電極の逸脱や感染、手術創の疼痛などの有害事象の発生も少なくない。

翼口蓋神経節刺激　pterygopalatine ganglion

頸部迷走神経刺激　vagus nerve stimulation：VNS　←→迷走神経/非侵襲的迷走神経刺激：nVNS

難治てんかんに対する補助療法の一つで、頸部の迷走神経に電気刺激を与え、てんかん発作を減少させる治療。また発作の前兆が生じた際に患者さんの判断で刺激を加えることで、その後実際の発作へと進展するのを抑制できる場合もある。
左前胸部に刺激装置を埋め込み、左頸部の迷走神経に電極を取り付けて刺激することで、てんかん発作の回数を減少させたり、発作の程度を軽減させたりすることができる。開頭によるてんかん焦点切除術のように根治的ではなく、あくまで緩和的ではあるが、低侵襲性、および調節性であることが大きな利点である。また開頭手術の適応とならない発作やてんかん焦点切除術後に遺残した発作に対しても有効性が期待できる。
1988年にアメリカで臨床応用が始められ、現在、世界のほとんどの先進諸国で認可され、10万件以上の装置植込術・交換術が行われている。薬剤抵抗性てんかんに対する推奨治療のひとつとして確立した治療といえる。日本では2010年に保険適応となった。
難治てんかん、うつ病の補助的治療として開発されたが、電極の埋め込み手術が必要であった。
たまたま片頭痛を有するてんかん患者において、VNSが片頭痛にも有効であることが観察され報告された。またてんかん患者において埋め込みVNSにより皮膚刺激に対する疼痛閾値の抑制が示されている。
動物実験では、VNSが侵害受容性行動を減少させること、ホルマリン誘発による三叉神経活性化を抑制することがfos活性の検討により示されている。VNSの鎮痛機序は、未解明の点が多いが、三叉神経尾側亜核におけるグルタミン酸放出の抑制の関与や、求心性迷走神経核（孤束核）が視床下部、視床核および皮質野へと同様、脳幹の自律神経センターへの出力の複雑なネットワークを形成し、疼痛に関与する複数の回路の機能修飾が想定されている。

→深部脳刺激療法

難治性頭痛に試みられているが、死亡例を含め無視できないリスクも報告されている。

非侵襲的ニューロモデュレーション
　神経に微弱な電気刺激、磁気刺激を与えることによって、疼痛を調節する治療

経皮眼窩上三叉神経刺激装置　Cefaly

非侵襲的迷走神経刺激　Non-Invasive Vagal Nerve Stimulation：nVNS　←→迷走神経/頸部迷走神経刺激：VNS

gammaCore 装置（electro Core LLC,Basking Ridge,NJ,USA）が、頭痛の治療や研究に用いられている。gammaCore装置は90秒のパルスにより選択的に低閾値有髄A線維を刺激することができる。

経頭蓋磁気刺激装置　sTMS

神経ブロック療法

星状神経節ブロック（片頭痛、群発頭痛群発発作期）
三叉神経第 1 枝ブロック（前額部の痛み、群発頭痛）
後頭神経ブロック、耳介側頭神経ブロック（こめかみから側頭部の痛み、群発頭痛）
大後頭神経ブロック　Greater occipital nerve bloclade
翼口蓋神経節ブロック
耳介側頭神経ブロック
第2頸神経脊髄神経節ブロック
頸部硬膜外ブロック

○Part two: The secondary headache 二次性頭痛（symptomatic headache 症候性頭痛）
△6 血管障害に伴う頭痛

急性虚血性能血管障害
くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage　←→くも膜下腔
- 経験したことがないような激しい突然の頭痛
- 頭痛に続いて悪心、嘔吐、羞明、項部硬直、Kernig徴候、意識障害
- 動脈瘤からのくも膜下出血の場合は、突然の頭痛であり、遅くとも発症60分以内に頭痛を認める。動脈奇形からのくも膜下出血の場合は、遅くとも発症後12時間以内に頭痛を認める。
- 発症の数週間前から動脈瘤や動脈奇形からのminor leakageによる軽度の頭痛 warming headacheを繰り返すことがある。
未破裂血管奇形
動脈炎
内頸動脈ある有為は椎骨動脈の痛み
静脈血栓症
高血圧
その他の血管障害に伴う頭痛

△7.　Headache attributed to non-vascular intracranial disorder　非血管性頭蓋内疾患による頭痛
7.2 低髄液圧症候群 Low intracranial pressure syndrome
（頭蓋内圧低下症 intracranial hypotension）　←→脳脊髄液　参考1
　→7-2-1 硬膜穿刺後頭痛　→7-2-2 髄液瘻性頭痛　→7-2-3 特発性低髄液圧性頭痛

髄液が減少すると、脳が沈下し、静脈など頭蓋内痛覚感受部が刺激されて牽引性頭痛がおこる。
脳脊髄液量が減少した状態が継続すると多彩な症状が出現するので「低髄液圧症候群」という名称が合理的である。
髄液圧は代償されて正常となりうるので「脳脊髄液減少症」という疾患単位が認知されつつある。

種々の程度の痛みが穿刺後1〜2日目に、前頭部・後頭部・項部などに現れ数日間持続し、坐位や立位で増悪、臥位で消失または軽減する。治療法は安静、鎮痛薬、輸液など。重症例では穿刺部位と同椎間の硬膜外腔に針を刺入し、自家血を5〜10m1注入するとよい（硬膜外血液パッチ）。

7.2.1 Post-dural puncture headache　硬膜穿刺後頭痛：PDPH

1898年

Karl Gustav August Bier（P 1861〜1949, キール大学の外科医）が、0.5％のコカイン溶液3mlを患者の脊髄腔に注入し、脊椎麻酔を立証した。James Leonard Corning↑（P 1855〜1923）の時とは違い、CSFが噴き出すことが確認された。患者は術後2時間後から翌日まで激しい頭痛と吐き気の発作におそわれた。それでBier自身を被検者として、コカインによる腰椎脊椎麻酔の臨床実験を行った。注射器は使わず、標準化された針と Luer locksを使用した。Bier自身も術後の頭痛に悩まされ、CSFの減少のために起因すると考え、細いゲージの針を使うことを推奨した。

脊椎麻酔（脊髄くも膜下麻酔）の合併症：硬膜外麻酔や診断的腰椎穿刺などの目的で、硬膜を穿刺した後に発生する頭痛
若年者（20〜40代）、女性、太い針やcutting針などで発症頻度が増加する。
若年女性、特に妊婦では頻度の高い合併症とされている。妊婦にリスクが高いとする説もあるが、若い女性が硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔を受ける機会が多いための結果とする指摘もある。
PDPHの対策：できるだけ細い（27Gなど）脊麻針（＝Spinal針、穿刺針）を使う。カッティング針（Quincke針など）よりもペンシルポイント針（WhitacreタイプのNoncutting針）が良いとされている。
ペンシルポイント針は切れ味が悪いため、ガイド針が必要である。ガイド針を使用したダブルゲイジにする良さは、クモ膜を穿刺する針が皮膚を穿刺してないので、皮膚の筋をくも膜下腔に持ち込むリスクが少ない。しかしガイド心は切れ味がよいので、太いカッティング針でくも膜下穿刺してしまうリスクがある。
脳脊髄液が穿刺部位から漏れ、坐位や立位で脳が下降し、血管・天幕・神経を圧迫するために発生する。
よくみられる硬膜穿刺後頭痛は安静、輸液で回復しない場合は硬膜外自家血パッチ（EBP）の適応になるが、保険非適応が問題である。
他の脊椎くも膜下麻酔の合併症には、馬尾症候群や一過性神経症状がある。

7.2.2 CSF fistula headache　髄液瘻性頭痛

既知の手技または外傷が持続的髄液漏出の明らかな原因である

7.2.3 Headache attributed to spontaneous (or idiopathic) low CSF pressure　特発性低髄液圧性頭痛

1938年	Georges Schaltenbrand（1897/11/26〜1979/10/24, ドイツヴルツブルク大の神経学者）が初めて報告した。
1991年	Bahram Mokri （イラン出身、メイヨークリニック）らが、MRI上で髄膜がGdエンハンスされることを学会で報告し（Ann Neurol）、注目されるようになった。

様々な呼称があった。
　自発性頭蓋内圧低下症（spontaneous intracranial hypotension）
　一次性頭蓋内圧低下症（primary intracranial hypotension）
　髄液量減少性頭痛（low CSF-volume headache）
　低髄液漏性頭痛（hypoliquorrhoeic headache）など

疾患の研究が進み、髄液圧が正常である症例が少なくないので、「脳脊髄液減少症」という呼び名が適切であると考えられている。

脳脊髄液減少症 cerebrospinal fluid hypovolemia

2006年秋に、日本脳神経外科学会が「暫定脳脊髄液症ガイドライン」を策定し、公表した。
「脳脊髄液から脳脊髄液が持続的ないし、断続的に漏出することによって脳脊髄液が減少し、頭痛、頸部痛、めまい、耳鳴り、視機能障害、倦怠など様々な症状を呈する疾患」
主症状：頭痛、頸部痛、めまい、耳鳴り、視機能障害、倦怠、易疲労感が主要な症状である。これらの症状は座位、起立位による3時間以内に悪化する特徴を有する。
最も特徴的な症状：立ち上がったときの頭痛。頭痛は前頭部、後頭部に多いが、頭全体の鈍痛、拍動性のこともあり、仰臥位で消失する。
髄液の漏出部位が脊椎部にあることが多いため、立位を取ることで水圧の差が生じて髄液漏出が増え、低髄液圧となって頭痛が生じる。
RIA髄液シンチグラフィーで、頸椎でのはっきりとした漏れ出しの他、クリスマスツリー状の漏れ出し、早期の膀胱への造影剤の移行がみられる。
低髄液圧症候群と一括りにされているが、脳脊髄液減少症の多くの症例で髄液圧は正常範囲内にある。
2000年に当時、平塚共済病院脳神経外科部長であった篠永正道先生が「髄液が漏れている患者が言われてきたよりも非常に多い」ことを発見した。2002年に学会で発表したが、医学界ではほとんど注目されなかったので、独自に研究会を立ち上げ、治療や研究を進めた。

特発性低髄液圧性頭痛の本態は脳脊髄液量の減少による。
脳脊髄液量の減少による脳脊髄液量減少は頭痛だけではなく、多彩な症状を出現させる症候群である。
髄液圧はモンロー・ケリーの法則（Monro-Kellie doctrine）により代償されて正常圧となりうるため､｢特発性低髄液圧性頭痛｣に対して｢脳脊髄液減少症｣という病態名も提唱されている｡
腰椎穿刺などの明らかな外的誘因がなく、頭蓋内圧の低下をきたすものである。
特発性低髄液圧性頭痛は「特発性」という名称にもかかわらず、最近は神経根の通過する dural sleeve からの漏出（ dural tear ）や髄膜憩室からの漏出が有力な原因とされている。
誘引としては、いきみ、咳込み、気圧の急激な低下、性行為、頭頸部外傷、しりもち、結合組織の異常による硬膜脆弱性などが挙げられている。
頭部外傷後遺症、むち打ち症、自律神経失調症、不定愁訴、慢性疲労症候群、うつ病と診断されてきたものの中に「脳脊髄液減少症」が含まれている可能性が報告されている。
線維筋痛症などにも関連がある？
主な症状；頭痛で、立って15分以内に起こり、横になって30分以内に改善または消失する体位性頭痛が認められる。
平均発症年齢は40歳前後であり、約3：1の割合で女性に多い。予後は一般的に良好であるが、時には硬膜下血腫の合併が認められる。
RI脳槽シンチグラフィやCTミエログラフィで髄液漏出を検出し得た症例の報告が相次いでいる。

外傷性脳脊髄液減少症

交通外傷後の諸症状（むち打ち症）が、髄液漏出に起因するとの意見である。
これを主張する医師たちは診断基準ガイドラインを発表し、RI脳槽造影における腰椎でのRI集積を漏出と診断し、外傷性脳脊髄液減少症と確定診断している。

治療法：安静臥床、水分補給、カフェイン、テオフィリン、腹帯、コルチコステロイド、消炎鎮痛薬、硬膜外血液パッチ、硬膜外生理的食塩水持続注入、デキストランの硬膜外注入、フィブリン糊硬膜外注入、液体髄注、漏出部位の修復術

ブラッドパッチ（自家血硬膜外注入） epidural blood patch：EBP

硬膜外生理食塩水持続注入法（ECSI）で治療効果持続すれば、様子を見て後日症状が出たらブラッドパッチを行なう。
事前に血液検査をした後、漏出部位の脊髄硬膜外腔に自分の静脈血を針にて注入する。血液が糊状に凝固（血糊）し、癒着をすることによって、髄液の漏れを血糊で塞ぐ。
高い有効性が示される一方で血液の望まない箇所への癒着による副作用など、問題も指摘されている。

△8. Headache attributed to a substance or its withdrawal　物質またはその離脱による頭痛
　←→離脱症状

8.1.5 食品の成分および添加物誘発頭痛　Headache induced by food components and additives
△8.1.5.1グルタミン酸ナトリウム誘発頭痛　Monosodium glutamate-induced headache
　俗名：中華料理店症候群　Chinese restaurant syndrome：CRS
　　　グルタミン酸ナトリウム症候群　Monosodium Glutamate Symptom Complex：MSGSC
　←→グルタミン酸　参考1

俗にはグルタミン酸ナトリウム：MSGが原因とされるが、一連の短期薬理試験の結果からはMSGとは関連は否定されている。
MSGを単一の原因とする説が広く流布しているが、医学的には食事後に発生するいろいろな原因の病的症状の総称と考えられる。
「中華料理店症候群」の命名：1968年に中華料理を食べたアメリカ人が食後に炎症を覚え、眠気、顔面の紅潮、掻痒感、頭痛、体の痺れそして軽度の背中の無感覚などの症状が見られた。これらの症状の大部分は悪化することはなく、しばらくすると消失した。
症状のうち、稀であるが重篤なもの：喉の灼熱感、胸の痛み、動悸、息切れなどがこの症候群の特徴として挙げられている。大抵の場合は軽度の中華料理店症候群は後遺症は無く回復する。

中華料理店症候群の症状を抑えるには、MSGの多い食事の前に通常量のビタミンB6の投与が有効とされる。

グルタミン酸ナトリウム Monosodium Glutamate ：MSG、グルタミン酸のナトリウム塩

歴史的な経緯から化学調味料として有名だが、現在ではうま味調味料と呼ばれることも多い。

味の素成分：L-グルタミン酸ナトリウム

1907年	池田菊苗（東京帝国大学の化学科の教授）が約38 kgの昆布から煮汁をとり、うま味の素であるL-グルタミン酸ナトリウム約30 gを得ることに成功した。
1908年	4月24日に、池田菊苗は「グルタミン酸を主要成分とせる調味料製造法」に関する特許を出願し、同年7月25日に特許登録された。
1909年	1909年5月20日、池田菊苗からその商品化を依頼された鈴木三郎助（鈴木製薬所、現在の味の素株式会社）が商品化に成功し、薬屋店頭にて新調味料「味の素」の商品名で試験販売を開始した。
1913年	小玉新太郎（池田博士の高弟）がカツオ節から、イノシン酸に含まれる旨味成分を発見した。
1957年	国中明はグアニル酸が旨味成分でシイタケに含まれていることを発見した。
1950年代	アメリカ合衆国ではピルズバリー（英語）社、キャンベル社、オスカー・メイヤー（英語）社、リビー社、ゼネラルフーズ（英語）社など多数の食品メーカーが製品にMSGを利用し始め、アメリカでもMSG自体がスーパーマーケットで販売されるようになった。
1954年	林髞（1897/5/6〜1969/10/31, 慶応大学生理学教授、木々高太郎と言うペンネームの小説家・推理作家）がグルタミン酸は神経を興奮させるアミノ酸であり、グルタミン酸ナトリウムがイヌの大脳皮質に強い興奮性作用を示すことを報告した。林が「頭脳ー才能を引き出す処方箋」（1958）や『頭のよくなる本』（1960年、光文社　カッパブックス）では「米を食べるとバカになる、パンを食べろ」「頭のよくなる魔法の薬は味の素」と書かれていて、「味の素を食べると頭がよくなる」と言うブームとなるきっかけとなった。
1968年	Schaumburgらが中華料理店症候群を報告した。中華料理を食べたアメリカ人が食後に炎症を覚え、眠気、顔面の紅潮、掻痒感、頭痛、体の痺れ、軽度の背中の無感覚などの症状が見られた。
1969年	7月に米国上院栄養委員会で「グルタミン酸ナトリウム（MSG）の大量は、不測の条件が加わると乳児の脳障害を起こすおそれがあるので、これを乳児用食品に添加することは正当でない」と証言したことが報道され、アメリカではベビ－フ－ドからグルタミン酸ナトリウムがなくなった。この証言の基礎となる実験は、生後2〜9日のスイス系マウスにMSGの0.5〜4g/kgを単回皮下注射した結果、視床下部の弓状核及び網膜に障害が見つかり、同様の障害は他系統のマウス及びラットでも見られたとするものであった。体重60kgの人間に換算すると、240gもの量を注射したことになり、通常ではありえない特殊な条件で行われた実験である。
1974年	FAO/WHO の報告では、グルタミン酸ナトリウムの許容１日摂取量 (ADI) は 120 mg/kg 以下とした。

食用グルタミン酸ナトリウム生産の先駆けである味の素社は当初小麦などのグルテンを加水分解することによって生産していたが、コストが非常に高くつくため、石油由来成分（アクリロニトリルなど）による合成など様々な手法が試みられた。しかし協和発酵工業（現・協和発酵キリン）によりグルタミン酸生産菌が発見され、これに廃糖蜜（サトウキビから砂糖を搾り取った残滓）などをエネルギー源として与え発酵させてグルタミン酸を得る手法が安全性、コスト面において優れていることから、現在ではこのグルタミン酸生産菌による発酵法が主流となっている。

△8.2 薬物乱用頭痛 Medication-overuse headache (MOH)　→薬物乱用

薬物乱用頭痛は、もともと頭痛のある患者が薬物を乱用することで引き起こされる。原疾患は8割以上が片頭痛！
外来を訪れる頭痛患者の75％以上がOTC鎮痛薬を服用していると推察されている。

片頭痛患者は頭痛に対する恐怖感や不安感が強く、発作発現を恐れて早めに薬を服用することが少なくない。一旦効果があると、軽度の頭痛でもすぐに薬を内服してしまう患者が、乱用しやすい傾向がある。

薬物乱用頭痛の改訂基準（国際頭痛学会が2006年に公表した付録診断基準より抜粋）

A. 頭痛は1カ月に15日以上存在する
B. 以下の1種類以上の急性期・対症的治療薬を3カ月を超えて定期的に乱用している

3カ月を超えて定期的に1カ月に10日以上エルゴタミン、トリプタン、オピオイド、複合鎮痛薬を使用している
単一成分の鎮痛薬、あるいは単一では乱用には該当しないエルゴタミン、トリプタン、オピオイドのいずれかの組み合わせで合計月に15日以上の頻度で3カ月を超えて使用している

C. 頭痛は薬物乱用により発現したか、著明に悪化している

　8.2.1 エルゴタミン乱用頭痛　Ergotamine-overuse headache
　8.2.2 トリプタン乱用頭痛　Triptan-overuse headache
　8.2.3 鎮痛薬乱用頭痛　Analgesic-overuse headache
　8.2.4 オピオイド乱用頭痛　Opioid-overuse headache
　8.2.5 複合薬物乱用頭痛　Combination medication-overuse headache
　8.2.6 その他の薬物乱用頭痛　Headache attributed to other medication overuse
　8.2.7 薬物乱用頭痛の疑い　Probable medication-overuse headache

「ICDH（1988年）の旧分類ではアスピリン換算50g/月以上、連日のエルゴタミン2mg/日以上で起こる頭痛を薬物乱用頭痛と規定されていた。ICHD-II（2004年）では、NSAIDsで15日、エルゴタミン、トリプタンで10日/月以上と改定された。旧分類ではトリプタンへの誘導背景があり、その後トリプタンも類似の減少を呈することが指摘されたため、トリプタンの商品価値を下げない目的で他薬の基準を道連れに厳しくした模様である。」←寺本先生
治療はまず、常用している鎮痛薬の中止から
薬物乱用頭痛における予防薬の第一選択はアミトリプチリン

△8.4.1カフェイン離脱頭痛 caffeine withdrawal headache　←→カフェイン

診断基準：

コーヒーには軽度の習慣性がある。
カフェインを常用する人が、最後のカフェイン摂取から24時間以上経過すると片頭痛様の症状が現れる。
カフェインを摂取すると30分以内に消失するが、カフェインを摂取しない場合は2日程度継続する。
ただし、これらの症状は麻薬類やニコチン、アルコールと比較して、きわめて軽微なものだと考えられている。

10.3 高血圧と頭痛　←→降圧薬

高血圧の初期の患者さんで、頭痛を訴える方が多くみられる。後頭部痛、あるいはもう少し漠然とした後頭部が重いというよう訴え。
重症あるいは悪性高血圧になると、しばしば早朝や寝ているとき、頭部あるいは前額部の頭痛に襲われる。（日中はやわらぐ。）しばしば、悪心、嘔吐が伴われる。交感神経の活動が落ちると、脳動脈の自己調節の上限が下方に移動し、平均血圧が自己調節の上限を超えて、細動脈を押し広げる。この結果、血液脳関門の障害や脳浮腫が発生する。
褐色細胞腫の患者さんや動揺性（血圧の上がり下がりが激しい）高血圧の患者さんでは、著しく血圧が上昇する時に血管性あるいは緊張型の頭痛を訴えることがある。

△発熱に伴う頭痛

感染症による発熱に頭痛を伴う。発熱時の頭痛は、通常拍動性の痛みで始まり、次いで、深部の鈍い痛みに変わり、頭全体に感じることが多いが、主として前頭側頭部、後頭部あるいは、後頭下部に感じることもある、身体を動かすと増悪する。

お天気痛　weather-related pain、weather pains、 meteoropathy　←→佐藤純先生　1/2/4/5/6/7　舟久保恵美先生1/12/3/4/5/6/7/8/

特に気圧、湿度またはその他の気象現象の変化時に、生じる痛み
気象の変化により、片頭痛、腰痛や関節リウマチ、変形性関節症などの症状も悪化させる。また痛みだけではなく、心臓病や脳卒中、ぜんそく、歯周病、そしてうつ病などの精神疾患に影響を及ぼす。
「雨が降ると古傷が痛む」「頭痛がする」「気分が落ち込む」など、天気の崩れが体調に影響したり病気を悪化させたりすることは「気象病や天気痛」と呼ばれ、古くから知られていた。
ヒポクラテスは紀元前400年頃、多くの病気が季節の変化に関連すると記述していた。
天気の変化による痛みや体調不良を抱える人は日本全体で1000万人を下らないとも推測される。
内耳の感度は人によってかなり違い、敏感な人は気圧のちょっとした変化も感じ取ってしまう。低気圧が近づく2日も前に古傷が痛むという人もいる。
マウスを人工的に気圧が変えられる装置にいれて、天気の変化に相当する微小な低気圧に一定時間暴露しまた後、脳を取り出し、内耳の前庭器官からの感覚情報を中継する延髄の前庭神経核細胞の活動を観察すると、前庭神経核のうち、おもに半規管（一部、球形嚢）からの情報が集まる上前庭神経核細胞において、fosが細胞内に増加していた。一方、他の部位からの感覚情報が集まる神経核細胞に変化はなく、気圧の変化を与えていないマウスでも変化はみられなかった。
Dennis Driscollは、嵐に伴う変化は、高層ビルのエレベーターを上るときに人が経験することとほぼ同等であると考えてた。

→│頭痛-2. 分類│　

Pain Relief

	△片頭痛　migraine↓	△緊張型頭痛　tension-type headache↓	△群発頭痛　cluster headache↓
特　徴	頭の片側または両側に感じる発作性の痛み収縮した血管が拡張する時に感じる痛みズキンズキンと脈打つような痛み（拍動性でない場合もある）中等度から重度の頭痛群発頭痛も片側に出現する！→	両側の前額部、側頭部あるいは頭全体の痛み非拍動性頭全体がベルトで締めつけられるように痛み「はちまきで締めつけられているような痛み」「きつい帽子で被ったような痛み」「頭の上に重石が乗っているような痛み」	発作性の痛み定まった一側性の眼窩部、前頭部の痛み「えぐり取られるような」「灼けるような」「錐で刺されるような」激痛側頭部から後頭部、上顎、下顎に放散する。
	しばしば、前駆症状、前兆症状、後発症状を伴う。前兆として「閃輝暗点」が知られている。前兆があるのは片頭痛の患者さんの1−2割に過ぎない。	前兆はない？	前兆はない。
特　徴	強い痛み。生活に支障が出ることもある。↓	軽度から中等度の頭痛随伴症状もなくて，体を動かすと逆によくなる。	ひどい痛みのために横になることもできず、歩き回ったり、ときには自分の頭を強くたたいたりする。眠っていたのに痛みで目が覚めることがある。
随伴症状	悪心や嘔吐、食欲不振を伴うことがある。運動、光、音、においなどによって悪化する。片麻痺、ホルネル症候群、めまい、ふらつき、不眠	患者は種々の不定愁訴と共に頭痛を訴える。「肩が凝る」「頸筋が凝る」「目が疲れやすい」「身体がだるい」「何もしないのに疲れる」光、音、においによって悪化することはない。通常吐き気や嘔吐は伴わない。	同側性の自律神経症状を伴う。流涙、眼球結膜の充血、ホルネル症候群鼻閉、鼻汁、鼻粘膜充血運動、光、音、においによって痛みが悪化することはない。吐き気や嘔吐を伴うことはない。
	多くは10〜40歳で発症する。女性に多く、男性の3-4倍。月経と関連している例も多いーエストロゲンの関与。片頭痛患者の半数以上は、近親者にも片頭痛の人がいる。	最も頻度の高い頭痛女性に多く、男性の4倍男女間に差はないという報告もある。 8歳以上で起こりうるが、普通30歳前に起こる。	有病率は0.3％で、比較的まれな頭痛女性より男性に患者が多い（1：2.5）、主に30歳以上の男性。
誘因	チョコレート、チーズ、化学調味料が引き金になることがある。		アルコールやの症状は麻薬類やニコチンは発作の引き金になる。
持続時間・頻度	持続時間：数時間-3日間月に1-2回、多いときには、週に2-3回	持続時間：30分から1週間ほど続く。毎日か、週に数回	持続時間：比較的短い。1回の発作は15〜180分持続する。発作は数週間から数カ月にわたって連続的に発生することがある。発作期間中に、1週間に2回から、多ければ1日に数回起こる。群発期には、決まった時間帯（夜間〜早朝）通常6〜8週間の間に集中的に起こる。その後は再発まで数カ月間頭痛のない時期が続く。