□様々な痛み

│慢性疼痛│

　←→痛みの分類/痛覚変調性疼痛/うつを伴う慢性痛/心理学療法/fear-avoidance model/PRISM
　　　IASP press 「Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach」

• John Bonica↓は1970年代に、「慢性疼痛分類に基づく正しい診断と治療によって、「長期にわたる障害」や「医原性の合併症」を防ぐことができる」と述べ、慢性疼痛分類の重要性を提供した。IASPの使命の一つはそのような慢性疼痛の分類を作成することである」と述べていた。新しいIASPの慢性疼痛分類はBonicaの提言を受けて、約半世紀をかけて結実した初めての国際的な分類となる。
  
  
• IASPの慢性疼痛分類

  1986年	IASPは「Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms」　Subcommittee on Taxonomy ; editor, Harold Mersey　[Pubmed]を発刊した。
  1994年	IASPは「Classification of Chronic Pain：descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, second edition」（Harold Mersey, Nikolai Bogduk）*を発刊した。
  2016年	2月16日　IASPのタスクフォース↓はWHOと協力して、鎮痛薬、プライマリケア、リソースの乏しい環境など、幅広いコンテキストに適用できる慢性疼痛の分類システムを開発した。
  2017年	IASPの用語委員会（委員長Eva Kosek）は慢性疼痛の第3の機構分類として、nociplastic painを採用した。
  2019年	5月25日　ICD-11は承認された。*
  2020年	IASPは41年ぶりに、痛みの定義を改訂した。　＠terminology@history
  2022年	1月1日　ICD-11は発効される。「chronic pain」の新しい定義の導入され、新たな「chronic primary pain」の疾患分類が採用される。

  
  International Classification of Diseases: ICD-11
  　←→1IASP-Chronic_Pain_Syndromes /2MG30 /3PAIN_Treede2015 /4PAIN_Nicholas,2019 /5IASP-ICD11 /6PPM /7WHO-ICD11
  　　←→ガイドライン /牛田 /森脇 /研究班
  
• IASPは慢性痛を定義し、７つ（それ自体が病気と見なされる「慢性一次性疼痛」と基礎疾患に続発する6つのサブグループ）に分類↓し、2022年にWHOが作成するICD-11に組み込まれる。
  
  

  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems：ICD 疾病及び関連保健問題の国際統計分類（国際疾病分類） WHO（世界保健機関）が作成する国際的に統一した基準で定められた死因及び疾病の分類 異なる国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈及び比較を行うため、世界保健機関憲章に基づき、WHOが作成した分類であり、WHO国際分類ファミリーにおける「中心分類」の一つ ICD第1版は1900年（明治33年）に国際会議で初めて採択され、当初は死亡統計の分類として使用されていたが、時代のニーズに応えて疾病統計等へ視野を拡大して改訂を重ねてきた。日本でも1900年からICDを採用し運用を行っている。 ICD-10は1990年にWHO世界保健総会（WHA）において承認されていて、約30年ぶりに改訂 ICD-11は2018年6月　WHOがICD-11を公表し、2019年5月28日に承認された。日本では、2019年〜2021年に厚生労働省や総務省などがICD-11の国内適用の作業を実施し、2022年から発効 CD-10にも慢性疼痛状態の診断コードがいくつか含まれているが、慢性疼痛の実際の疫学を反映しておらず、体系的にコード化されていなかった。一部は精神疾患として扱われていた。この体系的な慢性疼痛コードの欠如は、慢性疼痛の臨床や研究の発展の大きな妨げとなっていた。 ICD-10からICD-11への改訂において分類の構成が大きく変化し、エクステンションコード（重症度や解剖学的部位などの補助情報）も新設された。 ICD-10は当時の疾病、障害および死因の分類のために、詳細な疾病を特定するのではなく、統計上のカテゴリー化をしていくという設計思想のもと開発されていて、1つのコードに対して様々な疾病が分類されるケースがあった。 ICD-11は基本的に疾病とコードが 1 対 1 の関係になるよう詳細な分類となっている。 ICD-11の診断コードの新しいリストは、最も一般的な痛みを伴う臨床実体をカバーし、病因または影響を受ける臓器系によって定義されたサブグループに分割されている。分類にはさらに、根本的な原因が完全には理解されていない痛みを主な特徴とする状態のサブグループが含まれている。この体系的な分類の実装により、ICD-11は、疫学的、経済的、社会学的に多大な影響を与える健康問題としての慢性疼痛の重要性をよりよく反映するための決定的な一歩を踏み出した。

  
  
• Rolf-Detlef Treede（2014年〜2016年 IASPの会長）を中心とするIASPのタスクフォースはWHOと協力して、ICD-10のギャップとエラーを修正し、ICD-11に向けて、慢性疼痛の新しい実用的な分類を開発した。鎮痛薬、プライマリケア、リソースの乏しい環境など、幅広いコンテキストに適用できる分類システムである。
  （International Classification of Diseases Task Force (ICD-11)*
  Co-Chair: Rolf-Detlef Treede, Winfried Rief, Germany
  Coordination: Beatrice Korwisi
  Consultants: Antonia Barke, Nadine Attal, Qasim Aziz, Michael I. Bennett, Rafael Benoliel, Milton L. Cohen, Stefan Evers, Nanna Finnerup, Stefan Friedrichsdorf, Maria Adele Giamberardino, Stein Kaasa, Eva Kosek, Patricia Lavond'homme, Michael Nicholas, Serge Perrot, Stephan Schug, Blair Smith, Peter Svensson, Johannes Vlaeyen, Lars Arendt-Nielsen）
  
  
• タスクフォーによる開発において、慢性疼痛が部位（頭痛など）・病因（がんなど）・病態（神経障害性疼痛）が混在する上に、これらの分類の原則に適合しにくい慢性疼痛（線維筋痛など）がある中で、様々なタイプの慢性疼痛に適合でき、一般的な ICD–11 のフレームに適合するものを作成することを課題として作成された。
• 診断コードの新しいリストは、最も一般的な痛みを伴う臨床実体をカバーし、病因または影響を受ける臓器系によって定義されたサブグループに分割されている。分類にはさらに、根本的な原因が完全には理解されていない痛みを主な特徴とする状態のサブグループが含まれる。体系的な分類の実装により、ICD-11は、疫学的、経済的、社会学的に多大な影響を与える健康問題としての慢性疼痛の重要性をよりよく反映するための決定的な一歩を踏み出した。
• 慢性疼痛の分類は、第21章のセクション：症状、徴候、または臨床所見のMG30にある。ICD-10では、解剖学的、病因学的、または表現型的に定義された疾患カテゴリーに散在していた慢性疼痛の管理に関連するコードを1か所に集められた。
• 新しい分類では、慢性疼痛を少なくとも3か月間の持続性または再発性の疼痛と定義している。この最小期間は任意であるが、他の慢性状態の一時的なカットオフや、多くの臨床試験や健康統計における慢性疼痛の従来の定義と一致している。
• ICD-11は、慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛の主なカテゴリーを区別している。
  
  Structure of the ICD-11 Classification　→ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics
  ＞Chapter 21 Symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified
  　＞General symptoms, signs or clinical findings　＞General symptoms
  　＞Pain　＞MG30 Chronic pain（MG31 Acute pain、MG3Z Pain, unspecified）

  MG30					Chronic pain	慢性疼痛
  Chronic pain is pain that persists or recurs for longer than 3 months. Chronic pain is multifactorial: biological, psychological and social factors contribute to the pain syndrome. Chronic pain has been recognized as pain that persists past normal healing time and hence lacks the acute warning function of physiological nociception. Usually pain is regarded as chronic when it lasts or recurs for more than 3 to 6 months. Chronic pain is a frequent condition, affecting an estimated 20% of people worldwide6, and accounting for 15% to 20% of physician visits. Chronic pain should receive greater attention as a global health priority because adequate pain treatment is a human right, and it is the duty of any health care system to provide it.　＠Treede 慢性疼痛は,正常な治癒時間を過ぎても持続する痛みとして認識されていて、生理的侵害受容の急性警告機能を欠いている。通常、痛みが3~6カ月以上続いたり再発したりする場合は、慢性とみなされる。慢性疼痛はよくみられる病態であり、世界中で推定20%の人々が罹患しており、医師の受診の15%~20%を占める。適切な疼痛治療を受けることは人権であり、それを提供することはあらゆる医療システムの義務であるため、世界的な健康優先事項としてより大きな注目を受けるべきである。
  慢 性 一 次 性 疼 痛	MG30.0				Chronic primary pain：CPP↓	慢性一次性疼痛
  		MG30.00			Chronic primary visceral pain 　Inclusions 　　Chronic primary chest pain syndrome 　　Chronic primary epigastric pain syndrome 　　Chronic primary bladder pain syndrome 　　Chronic primary pelvic pain syndrome 　　Chronic primary abdominal pain syndrome	慢性一次性内臓痛
  			EC92.0		Mucocutaneous or cutaneous pain syndromes（Penoscrotodynia）	粘膜皮膚痛症候群
  			GA34		Pain related to vulva, vagina or pelvic floor（Vulvodynia）	外陰、腟、または骨盤底に関連する疼痛
  			DD91.0		Irritable bowel syndrome	過敏性腸症候群
  				DD91.00	Irritable bowel syndrome, constipation predominant	過敏性腸症候群便秘型
  				DD91.01	Irritable bowel syndrome, diarrhoea predominant	過敏性腸症候群下痢型
  				DD91.02	Irritable bowel syndrome, mixed type	過敏性腸症候群混合型
  				DD91.03	IIrritable bowel syndrome, unsubtyped
  				DD91.0Z	Irritable bowel syndrome, type unspecified	過敏性腸症候群便秘型、詳細不明
  			DD94		Functional gallbladder disorder	機能性胆嚢障害
  			DD95		Functional sphincter of Oddi disorder
  		MG30.01			Chronic widespread pain	慢性広汎性疼痛
  			MG30.01a		Fibromyalgia	線維筋痛症
  			MG30.01y		Other chronic widespread pain	その他の慢性一次性疼痛
  			MG30.01Z		Chronic widespread pain，unspecified	慢性一次性疼痛、詳細不明
  		MG30.02			Chronic primary musculoskeletal pain 　Inclusions 　　Chronic primary low back pain 　　Chronic primary cervical pain 　　Chronic primary thoracic pain 　　Chronic primary limb pain	慢性一次性筋骨格系疼痛
  		MG30.03			Chronic primary headache or orofacial pain	慢性一次性頭痛または口腔顔面痛
  			8A80.2		Chronic migraine	慢性片頭痛
  			8A81.2		Chronic tension-type headache	慢性緊張性頭痛
  			8A82		Trigeminal autonomic cephalalgias (TACs)	三叉神経・自律神経性頭痛
  			DA0F.0		Burning mouth syndrome	口腔内灼熱症候群
  		8D8A.0			Complex regional pain syndrome	複合性局所疼痛症候群
  			8D8A.00		Complex regional pain syndrome type I	複合性局所疼痛症候群 type I
  			8D8A.01		Complex regional pain syndrome type II	複合性局所疼痛症候群 type II
  			8D8A.0Y		Other specified complex regional pain syndrome	その他の明示された複合性局所疼痛症候群
  			8D8A.0Z		Complex regional pain syndrome, unspecified	複合性局所疼痛症候群、詳細不明
  		ED02			Painful bruising syndrome	有痛性挫傷症候群
  		MG30.0Y			Other specified chronic primary pain	その他の明示された慢性一次性疼痛
  		MG30.0Z			Chronic primary pain, unspecified	慢性の一次性疼痛、詳細不明
  慢 性 二 次 性 疼 痛	MG30.1				Chronic cancer related pain	慢性がん関連疼痛
  	MG30.2				Chronic postsurgical or post traumatic pain	慢性術後/外傷後疼痛
  	MG30.3				Chronic secondary musculoskeletal pain	慢性二次性筋骨格疼痛
  	MG30.4				Chronic secondary visceral pain	慢性二次性内臓痛
  	MG30.5				Chronic neuropathic pain	慢性神経障害性疼痛
  	MG30.6				Chronic secondary headache or orofacial pain	慢性の二次性頭痛/口腔顔面痛

  
  ＊日本医学会や厚生労働省*の訳
  　Y　Other specified・・・　：　その他の明示された・・・
  　Z　unspecified：　詳細不明
  
  

  MG30.0　Chronic primary pain：CPP　慢性一次性疼痛　参考MG30.0/3PAIN_Nicholas,2019 MG30.0@ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics 　Chronic primary pain is chronic pain in one or more anatomical regions that is characterised by significant emotional distress (anxiety, anger/frustration or depressed mood) or functional disability (interference in daily life activities and reduced participation in social roles). Chronic primary pain is multifactorial: biological, psychological and social factors contribute to the pain syndrome. The diagnosis is appropriate independently of identified biological or psychological contributors unless another diagnosis would better account for the presenting symptoms. 　慢性一次性疼痛は、著しい精神的苦痛（不安、怒り/欲求不満、抑うつ気分）または、機能的障害（日常生活活動への干渉および社会的役割への参加の減少）を特徴とする、1つまたは複数の解剖学的領域にわたる慢性疼痛である。慢性一次性疼痛は多因子性で、生物学的、心理的、社会的要因が疼痛症候群に関与している。別の診断名で主症状を正確に説明できない限り、特定された生物学的または心理学的な関与とは独立して診断することが適切である。 Treede et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015; 156(6): 1003–1007. 　Chronic primary pain is pain in 1 or more anatomic regions that persists or recurs for longer than 3 months and is associated with significant emotional distress or significant functional disability (interference with activities of daily life and participation in social roles) and that cannot be better explained by another chronic pain condition. This is a new phenomenological definition, created because the etiology is unknown for many forms of chronic pain. Common conditions such as, eg, back pain that is neither identified as musculoskeletal or neuropathic pain, chronic widespread pain, fibromyalgia, and irritable bowel syndrome will be found in this section and biological findings contributing to the pain problem may or may not be present. The term “primary pain” was chosen in close liaison with the ICD-11 revision committee, who felt this was the most widely acceptable term, in particular, from a nonspecialist perspective. 　慢性一時性疼痛とは、3ヶ月以上持続または再発し、著しい精神的苦痛または著しい機能障害（日常生活動作や社会的役割への参加の妨げ）を伴い、他の慢性疼痛疾患ではうまく説明できない1つ以上の解剖学的領域の痛みを指す。これは新しい現象学的な定義で、多くの慢性疼痛は病因が不明であるため、作られた。例えば、筋骨格系の痛みにも、神経障害性疼痛にも同定されない背部痛、慢性広範痛、線維筋痛症、過敏性腸症候群などの一般的な疾患はこのセクションに含まれ、痛みの問題に寄与する生物学的所見はあってもなくても構わない。「一次性疼痛」という用語は、ICD-11改訂委員会と緊密に連絡を取り、特に非専門家の観点から、最も広く受け入れられる用語であると考え、選択された。 Nicholas et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. PAIN_Nicholas,2019. 　A proposal for the new diagnosis of chronic primary pain (CPP) in ICD-11. Chronic primary pain is chosen when pain has persisted for more than 3 months and is associated with significant emotional distress and/or functional disability, and the pain is not better accounted for by another condition. As with all pain, the article assumes a biopsychosocial framework for understanding CPP, which means all subtypes of the diagnosis are considered to be multifactorial in nature, with biological, psychological, and social factors contributing to each. Unlike the perspectives found in DSM-5 and ICD-10, the diagnosis of CPP is considered to be appropriate independently of identified biological or psychological contributors, unless another diagnosis would better account for the presenting symptoms. Such other diagnoses are called “chronic secondary pain” where pain may at least initially be conceived as a symptom secondary to an underlying disease. The goal here is to create a classification that is useful in both primary care and specialized pain management settings for the development of individualized management plans, and to assist both clinicians and researchers by providing a more accurate description of each diagnostic category. 　慢性一時性疼痛（CPP）は、痛みが3ヶ月以上持続し、重大な精神的苦痛や機能障害を伴い、その痛みが他の疾患によって説明されない場合に選択される。CPPを理解するために生物心理社会的枠組みを仮定している。つまり、この診断のすべてのサブタイプは、生物学的、心理学的、社会的要因が寄与していて、多因子性であると考えられている。DSM--5やICD-10の考え方とは異なり、CPPの診断は、他の診断で症状を説明できる場合を除き、同定された生物学的、心理学的要因とは無関係に適切であると考えられている。この他の診断は「慢性二次性疼痛」と呼ばれ、少なくとも当初は、疼痛は基礎疾患の二次的症状であると考えられていた。この分類の目的は、プライマリーケアと専門的な疼痛管理の両方において、個々の患者に合った管理計画を立てるために有用な分類を作成し、各診断カテゴリーをより正確に記述することによって、臨床家と研究者の双方を支援することである。 Recently, in addition to nociceptive and neuropathic mechanisms, the concept of “nociplastic” was introduced as a third neurophysiological mechanism underpinning some chronic pain conditions.It has been suggested that it may be particularly applicable to CPP. However, at this stage, the relationship of nociplastic pain mechanisms and chronic primary or secondary pain syndromes cannot be determined. Further development of the application of this new descriptor is in progress. However, it should be noted that it does require clinical and psychophysical findings suggestive of altered nociceptive function, and that it does not apply to patients reporting pain without hypersensitivity. 　最近侵害受容性および神経障害性機序に加えて、慢性疼痛状態を支持する第3の神経生理学的メカニズムとして、「痛覚変調性疼痛」の概念が導入された。特にCPPに適用できる可能性が示唆されている。しかしこの段階では、痛覚変調性疼痛の機序と慢性一次性または二次性疼痛症候群との関係を決定することはできない。この新しいディスクリプタの応用のさらなる開発が進行中である。ただし、変調された侵害受容機能を示唆する臨床的および精神物理的所見が必要であり、感覚過敏を伴わない疼痛を訴える患者には適用されないことに注意すべきである。 Joachim Scholz, Finally, A Systematic Classification of Pain (the ICD-11). PPM 15 Articles in Volume 19, Issue #3 　Chronic primary pain is a novel concept originating in the insight that diseases or long-term conditions associated with chronic pain should be acknowledged in their own right, even if a clear understanding of the underlying etiology or pathophysiology is missing. It marks a deliberate move away from the practice of labeling unexplained pain a somatic symptom disorder. A diagnosis of somatic symptom disorder implies that the pain is caused by a behavioral, that is, mental condition. However, it is not appropriate to diagnose individuals with a mental disorder solely because an alternative medical cause cannot be established. Such a diagnosis should be based on positive psychiatric criteria. Chronic primary pain categories comprises the following: chronic primary pain, chronic widespread pain, chronic primary visceral pain, chronic primary musculoskeletal pain, chronic primary headache or orofacial pain, and complex regional pain syndrome. 　慢性一次性疼痛は、基礎となる病因または病態生理の明確な理解が欠けていても、慢性疼痛に関連する疾患や長期にわたる病態は、で認識されるべきであるという洞察に由来する新しい概念である。これは、原因不明の痛みを身体症状症と呼ぶ慣習から意図的に脱却するものである。身体症状症と診断された場合、その痛みは行動的、つまり精神的な状態に起因していることを意味する。しかし、医学的な原因が立証できないからといって、精神疾患と診断することは適切ではない。このような診断は、精神医学的な肯定的な基準に基づいて行われる必要がある。慢性疼痛は、慢性原一次性疼痛（MG30.0）、慢性広範性疼痛（MG30.01）、慢性一次性内臓痛（MG30.00０、慢性一次性筋骨格系疼痛（MG30.02）、慢性一次性頭痛または口腔顔面痛（MG30.03）、複合性局所疼痛症候群（8D8A.0）の5つのカテゴリーに分類される。 牛田享宏 et al. 長引く痛みの克服に向けて：慢性疼痛の分類（ICD–11）や治療モード，治療施設などの分類と臨床利用. PAIN RESEARCH 33 (2018) 257–268 　痛みが3ヵ月以上持続または再発し、有意な感情的苦痛または有意な機能障害（日常生活の活動への干渉および社会的役割への干渉）に関連し、説明困難な1つ以上の解剖学的領域における疼痛である。別の慢性疼痛分類によって説明できないものであり、多くの病因が不明な慢性疼痛のために作成された現象学からの定義である。筋骨格または神経障害性疼痛に同定されていない腰痛、慢性的な広範な疼痛、線維筋痛および過敏性腸症候群などの一般的な症状がここに分類される。なお疼痛を引き起こす生物学的知見については存在していてもよい。

  
  
  

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• 平成21年に厚生労働省は慢性痛に対する取り組みを始めた。
慢性の痛みに関する検討会
　　　　

第一回　1/2/3/4	YouTube
第二回　1/2/3/4	YouTube
第三回　1/2/3/4	YouTube
今後の慢性の痛み対策1




• 在日米国商工会議所（ACCJ）が、2011年11月25日、日本人５千人を対象にした健康意識調査に基づき、病気による労働生産性の低下で日本は年間３兆3600億円の経済的損失があるとする試算結果を発表した。うつ病など精神疾患と、肩や腰などの慢性的痛みや片頭痛が二大要因という。 全国の男女5000人を対象に行なった「疾病の予防、早期発見および経済的負担に関する意識調査」の結果を発表。疾病による欠勤や能率低下、退職など、疾病が日本経済にもたらす損失額が年間3.3兆円であり、このうち疼痛は3700億円であるとした。　関連 1
  
  
• 日本における慢性疼痛保有率（日本薬理学雑誌　Vol. 127 (2006) , No. 3 176-180　大分大学　服部政治先生）
• 慶応義塾大学整形外科の中村雅也先生による2011年の再調査：参考2011/2014
  
  

  慢性痛 ┳1. 長期間にわたり侵害刺激が加わり続ける侵害受容性痛（持続性急性痛） ┃　---進行性のリウマチ性関節炎やがん末期の痛みなど ┣2. 疾患が治癒した後も持続している痛み ┃　＝急性痛から移行した痛み ┗3. 組織損傷の徴候がない自発性慢性痛 慢性痛の多くは、生体警告系の役割を果たさずに、患者のQOLを著しく損なうだけのものなので、除痛が重要である。 1のような慢性痛は、急性痛と同様な治療が必要である。 「慢性痛」に関する議論の多くは、1をのぞいて、2や3のような痛みを対象としているかもしれない。

  
  
• IASPの慢性痛分類によると、慢性痛は「治療に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛みあるいは、進行性の非がん性疾患に関する痛みである。」痛みの持続時間は特に指定されていない。急性痛から移行する慢性痛と、組織損傷の徴候がない自発性慢性痛とがある。組織を損傷する可能性を持った侵害刺激によって起こる急性侵害受容性痛は、組織損傷を避けるのに役立つ生理的な適応反応であるが、慢性痛は生理学的な意義を持たない。


• 慢性痛には、生理学的および解剖学的変化と行動変容の結果として引き起こされたものが含まれ、元々の病態像が取り除かれたにもかかわらず、痛みが遷延する難治性の痛みである。
• 痛みの訴えの程度が器質的な所見を上回る痛み。身体的所見から期待されるレベルを上回る痛み　→慢性痛は心因性?


• 慢性痛は、痛みそのものが病態であり、QOLやADLを高めることが目標となる。
• 慢性痛の治療の対象は、過度な痛みの訴えである「痛み行動」である。
• 慢性痛における痛み行動は主として、痛み行動に対する周囲の反応によって規定されるようになる。したがって、痛み行動が強化されるような条件下では、痛み行動は増強、強化され、痛み行動に対して中立的に対応すれば、痛み行動は減少する。


• 慢性痛は、単に痛みが持続するのではなく、中枢神経系に生じた可塑的変化や心理学的機序による歪みが生じた、明らかな神経系の異常によって生じる痛みであると考えられるようになってきた。


• Bonica↑ (1990)：「急性疾患の通常の経過あるいは創傷の治療に要する妥当な時間を超えて長期にわたって持続する痛み」
  　1ヶ月以上、3ヶ月以上、6ヶ月以上??
• 疼痛性障害における「慢性」は、"6ヶ月以上"
  
  
• 大分大麻酔学の服部政治らによるインターネットによる大規模調査（2004年）によると、日本人の慢性痛の保有率は約13.4%であり、これを現在の日本の人口:約1億2,743万5千人(平成16年度日本統計年鑑より)で考慮する と、およそ1,700万人が慢性痛保有者と推察される。また慢性痛保有者のうち約78%が自分の「痛み」は適切にコントロールされていないと思っていることが判明した。　参考1/2
• IASPの第11回大会(2005)のTroels Staehelin Jensenの報告によると、欧州全体では成人人口の19%、高齢者では33%が慢性痛を有している。

[慢性痛の症状]

• 慢性痛の症状は、急性痛の症状とは異なり、交感神経系の活動が優位とならない。しかし、交感神経依存性痛も、慢性痛の一つの原因である。

  慢性痛 chronic pain 侵害受容性 腰背部痛 リウマチ性関節痛 骨関節炎 線維筋痛症 筋筋膜痛 末梢性 ー神経障害性 帯状疱疹後神経痛 糖尿病性ニューロパシー 神経損傷 中枢性 ー神経障害性 脊髄損傷 脳卒中後痛 多発性硬化症 Parkinson病 混合性 がん性痛 根症を伴う腰背部痛 外傷性頸部症候群

  慢性痛　　←→急性痛 痛みの性状 　疼く、灼けつくような、ジンジン、ビリビリ 範囲 　広範囲ではっきりしない。 症状ー交感神経系の活動が優位とならない。 　睡眠障害、神経過敏、食欲不振、便秘、いらいら、疲労感 　集中力や記憶の低下 痛みへの耐性の低下 慢性痛患者の抑うつは、1/4〜2/3と報告されている。 　←→うつを伴う慢性痛/抗うつ薬 運動減退 　社会生活からの逸脱 身体所見に見合わないほどの過剰な痛み行動をとる。 　→慢性痛サイクル/痛み行動

[慢性痛は心因性痛と同義?]

• 慢性痛には、長期間にわたり侵害刺激が加わり続けている慢性痛もあるが、疾患が治癒した後も持続している慢性痛もある。疾患が治癒した後も持続している慢性痛は、心因性といえるのだろうか？？？
• 1970年代はじめまで、アメリカにおける慢性痛の診断には、「器質性」か、「心因性か」というdichotomy（二分法）が暗黙の基準としてあり、そうした診断を元にした治療方針としては、「器質性」の慢性痛には「急性痛みの治療」の拡張ないしは延長、「心因性」の慢性痛には「精神科的アプローチ」が「精神分析精神療法」を意味していた。
  
  
• 1959年に、George Libman Engel↓（P 1913-1999, ロチェスター大学）は器質的原因に乏しい痛みの訴えを「心因性痛 psychogenic pain」と名づけた。これは慢性痛を主に精神分析の立場から無意識の葛藤の現れで転換性障害の症状として捉えたものである。
• 慢性痛は身体因性か心因性かを問題にするのではなく、幅広く全人的に理解する必要がある。
  　←→生物・心理・社会医学的モデル

[慢性痛に対するアプローチ]

• 慢性痛に対するアプローチは大幅な変化はWilbert Bill Evans Fordyce（P ↓ 1923〜2009/10/15, アメリカの臨床心理学者、Dr Bonicaの共同研究者）による、オペラント学習理論の導入に始まった。

  慢性痛患者の臨床像を、主観的な「知覚としての痛み」と、その存在を（意識的・無意識的）他者に伝えるために取る随意的行動（オペラント）である「痛み行動 pain behavior」とを明確に区別した。 痛み行動は、慢性痛の強化因子の変数であり、慢性痛の治療で治療の対象とした。 オペラント（報酬の有無によって規定される随意的な行動）として、社会的、心理的、精神的、経済的な要素の強い「疼痛行動」こそ、慢性痛への治療的アプローチの中心的課題であると考えた。また、そうしたアプローチを、「してあげる」「してもらう」という色彩の強い「治療 cure」とは区別して、「管理 care」と呼んだ。 Washington大学のPain Management Centerで、慢性痛患者さんを対象に、認知行動療法に基づいた慢性痛管理プログラムにより、集学的治療が行われている。

  
  
• 慢性痛には心理社会的要因や精神疾患が深く関与しているので、リエゾン診療が有効である。

[パーソナリティ]　←→痛みの感受性/パーソナリティの検査

George Libman Engel Pのpain prone patient 痛みの訴えの程度が器質的な所見を上回る慢性痛患者は、 発散できないままの攻撃性、怒りが強く そうした攻撃性や怒りに対する処罰として痛みは理解でき 事がうまく運んだり成功したりするのに耐えられず（マゾヒズム） 自分にとって大切な相手、地位、立場を失うか、失いかけたときに痛みを起こしている。 その理論を臨床的に運用すれば、1〜4のような所見があった場合、慢性の痛みの原因として、心理的な要因が考えられることになる。 1960年から1970年代のアメリカにおける「痛みの訴えの程度が器質的な所見を上回る」慢性痛患者の精神科的治療は、あたかも事実であるかのように語られることが多かった）に基づく精神力動的精神療法があった。

Thomas Szasz（ブダペスト生まれの米国の精神科医）の「painful person」（Lancet 1967; 1: 18–22.） 痛みの象徴としての役割を次の3段階に分けている。 第1段階 身体が傷つくことを反射的に避けるための警告信号であり、純粋な感覚としての痛み。 第2段階 訴えという表現で他者に伝わる時、すでにそこには他者の助けを求める感情伝達の手段としての意味を持つ。 第3段階 伝達としての意味合いが益々濃厚、複雑になり、痛みは対人関係の中での伝達と調整の役割を果たすために加工、修飾されるようになる。  Szasz's notion of the ‘partner in pain’ Pain is not simply a sensation that is endured, it is also created and fashioned by the sufferer. Suffering involves a degree of expertise equivalent to that of the attending physician. The more highly qualified the physician, the greater potential for elaborate and complex suffering—exhibited symptoms are proportional to clinical expertise. Suffering involves a contest between the production of ‘undiagnosable’ and ‘untreatable’ pain, and the application of clinical knowledge and practice. Both participants aim to undermine the other's belief in their pain. Chronic suffering is a career that the person in pain may not wish to relinquish. Like other individuals deeply committed to their occupations or ‘career’, persons in pain lavish attention upon their work.

[急性痛を遷延させて慢性痛に移行する因子]

• NGF
• 脊髄後角の感受性亢進（中枢神経感作）
• 遺伝子発現の変化
  
  
• グリアの関与
  
  
• 慢性痛患者では、CSF中のβ-エンドルフィンが減少している。
• fear-avoidance model

[慢性痛における神経系の変化]

• 近年認知科学とbrain imagingの進歩により、慢性痛にあらたな理解がなされつつある。慢性痛における注意、記憶および情動的意思決定（emotional decision-making）の障害が報告されている。
• brain imagingでも前頭前野の関与が示唆されている（ Apkarian, 2004）。
• SPECTで右側中心の前頭葉に血流変化が認められた。しかし、当然ながら慢性痛では抑鬱の関与も十分考えられるため、「前頭葉の血流変化が慢性痛に特異的である」との即断には慎重を期する必要があると考えられる。
• ドーパミン系の低下、あるいは破綻により、内因性疼痛抑制系の機能低下によって生じる。あ

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慢性痛症候群
　→慢性疲労症候群

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中枢神経感作症候群 Central Sensitization syndrome：CSS
　←→中枢性感作/痛覚変調性疼痛

2003年	Stephen M. Stahl（カリフォルニア大精神科教授）が「central sensitization syndromes：CSS」の概念を提唱した。*
2007年	Muhammad B Yunus（イリノイ大学リウマチ科）が線維筋痛症におけるCSSについてレビューした。*

• 中枢神経感作は広範囲の慢性難治性の疼痛をはじめとする様々な身体症状や精神症状を引き起こすと考えられている。
• 慢性難治性片頭痛、線維筋痛症、慢性疲労症候群、化学物質過敏症、過敏性大腸症候群、レストレスレッグス症候群などが含まれる（*@Randy Neblett, 2018）。

　[中枢性感作の評価]

• Quantitative Sensory Testing：QST（時間的加重、オフセット鎮痛、CPM、残感覚）
• Brain imaging
• Central Sensitization Inventory（CSI）

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●慢性痛サイクル

　"Livingstonの痛みの悪循環説"のほかにも、慢性痛サイクルがある。

急性痛 ↓ 薬物使用 入院、欠勤 ↓ 軽い家庭危機 ↓ 家族の拒否 　 →→→→ 痛みの持続 　 →→→→ 医者巡り 検査漬け ↑ 代替療法の失敗 ↑ 絶望 ↑ 再手術 ↑ 自信喪失 幻滅感 ↑ 慢性薬物依存症 薬物使用増加 薬物耐性 ↑ 反応性抑うつ状態 ←←←← 　 慢性痛サイクル ←←←← 　 ↓ ↓ 手術 ↓ ↓ 薬物使用量増加 ↓ ↓ 欲求不満・攻撃性 家庭不和 社会活動停止 ↓ ↓ 収入減 医療費支払い増加 ↓ 訴訟 労災保険 労働組合の介入 身体活動停止 失業 対社会関係の障害 不安増加

○廃用症候群 disuse syndrome　←→回避行動/過用症候群　overwork syndrome/恐怖ｰ回避モデル

安静状態が長期に続く事によって起こる心身のさまざまな低下等を指す。
1. 筋萎縮
2. 関節拘縮（肩手症候群 ）
3. 褥瘡（床ずれ）
4. 廃用性骨委縮（骨粗鬆症）
5. 起立性低血圧
6. 精神的合併症
7. 括約筋障害（便秘・用便失禁）

　[メカニズム]

急性痛	→	安静臥床	┳→1	ソマトメジンCの減少
			┣→2	筋の萎縮
			┣→3	循環器系が適応能力が障害。
			┣→4	骨からCaが失われる。
			┗→5	その他、種々の変化。



1. ソマトメジンC（＝インスリン様成長因子）の減少
   • 慢性ストレスがあるときに、身体を動かさないと、ソマトメジンCが減少する。
   • ソマトメジンCは、成長ホルモンの作用により、肝臓で産生され、筋肉タンパクの生合成を促進する。
   
   
2. 安静臥床を続けると、筋の萎縮が生じる。
   • 安静臥床を続けると、筋肉は毎日1-3%、1週間で最高20%減少し、筋力が落ちて、スタミナがなくなる。
     
     
   • 不動萎縮は、主として抗重力筋で起こる。
   • 多関節を動かす筋肉よりも単一関節を動かす筋肉が萎縮しやすい。
   • 骨格筋では遅筋が萎縮しやすい。
   • 筋線維が萎縮すると、筋内膜や筋周膜の結合組織が増殖する。
     
     
   • 萎縮した筋を動かすと、痛みが生じる。
   
   
3. 安静臥床を続けると、循環器系が適応能力を失う。
   
   
4. 安静臥床を続けると、骨からCaが失われる。
   
   
5. その他
   • 組織の修復が妨げられる。

　→→これらの身体症状に精神症状、さらに家庭的、社会的諸問題が加わる。
　　　←→運動療法、作業療法、疼痛教室









　[精神症状を伴う痛みと漢方治療]

a. 精神症状のタイプをみる （１）不安・動悸 ①全身倦怠感 加味帰脾湯（気血双補剤） ②虚証 桂枝加竜骨牡蛎湯（安神剤） ③イライラ、驚きやすい、胸脇部の張り 柴胡加竜骨牡蛎湯（安神剤） （２）イライラ、易怒性 ①抑うつ、落ち着かない＜肝気鬱結＞ 四逆散（和解剤） ②多愁訴、微小血管障害＜肝気鬱結＋瘀血＞ 加味逍遙散（和解剤） ③内に秘めた怒り、焦燥感、筋痙攣、舌の突出が悪い 抑肝散（理気剤） ④不安焦燥感 柴胡加竜骨牡蛎湯（安神剤） ⑤興奮、消化器症状（悪心、腹部膨満感） 黄連解毒湯（清熱剤） （３）抑うつ ①咽頭部異物感（梅核気）・胸の詰まり 半夏厚朴湯（理気剤） ②虚証・鳩尾の圧痛 香蘇散（理気剤） （４）情緒不安定・悲傷して泣きたい：甘麦大棗湯（安神剤） （５）重症例：（上記処方）＋四逆散（和解剤）

b. 慢性化・難治例 （１）不足（虚）の評価 ①倦怠感（気虚） 六君子湯（補気剤） ②しびれ、引き攣るような痛み（血虚） 四物湯（補血剤） ③①と②の両方を認める 人参養栄湯（気血双補剤）＋十全大補湯（気血双補剤） ④ほてり・乾燥（腎血虚） 六味丸（滋陰剤） ④ほてり・乾燥（腎血虚）・手足の甲の冷え（腎陽虚） 牛車腎気丸（補陽剤）、八味地黄丸（補陽剤） （２）停滞（瘀血・水滞）の評価 ①瘀血所見あり 四逆散（和解剤）＋桂枝茯苓丸（駆瘀血剤） ②むくみ、気圧の変化で増悪（水滞） 五苓散（利水剤）、当帰芍薬散（利水剤）






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