痛みと鎮痛の基礎知識

□鎮痛法	│東洋医学-1物理療法│　←→統合医療

　→参考1

東洋医学-1	┏物理療法	-鍼・灸・按摩・導引・気功
東洋医学-2	┗薬物療法	-漢方医学
→遠絡統合医療/ヨーガ療法

→ツボ（経穴）
→東洋医学の世界観
→東洋医学、鍼灸の歴史年表

□痛みと鎮痛の歴史年表

→

鎮痛	3→東洋医学

●ツボ（経穴、阿是穴、奇穴） acupuncture points, pain point
　┏経穴---身体の内部組織（臓腑など）に由来する反応点
　┗阿是穴---スポーツ等運動に由来した筋組織の損傷による反応点
　（阿是穴（あぜけつ）：「阿」＝「痛い」、「是」＝「ここ」）

ツボとは、東洋医学での、病気や痛みの効果的な治療点であると同時に、診断点でもある。
「経絡」上で「気・血・水」が滞りやすい場所が「ツボ」。
体表面を押したり叩いたりすることにより、痛みが発生するため、圧痛点と考えられる。
Melzackらは、MPS患者に現れるトリガーポイントの出現部位が、71%という高い確率でいわゆる経穴部位に一致していると記載した。
ツボには経絡に所属するツボ（経穴）と、経絡に所属しないで存在するツボ（奇穴）の２種類のツボがある。
経穴は、「経絡」上で「気血」が滞りやすい場所である。
経穴に鍼・灸などの刺激を与えることにより、「気・血・水」の滞りを解消することで、所属する経絡の作用やその経絡と関係している臓腑の働きを治す。
奇穴は特定の効果を持つツボとして、特定の症状や病気の治療に使用する。
経絡理論は鍼治療より前に、灸治療の経験から形成された可能性がある。←馬王堆
人間の身体には1000以上ものツボが存在する。
経穴の主治作用には、局所部位に対する治療作用　近隣部位に対する治療作用、遠隔部位、及び全身に対する治療作用の、３方面の主治作用がある。
鍼治療のツボには、周辺部より多くの神経末端が集まっていることは、研究によって明らかとなっている。（？？？）

特定の部分に針を刺すことで神経系に影響を与え、体内でエンドルフィンやエンケファリンのように鎮静作用を持つ化学物質が生産されるのを促進し、セロトニンなどの脳内ホルモンを生成する。（？？？）

足三里 Zusanli (ST36)	ST：Stomach 足の陽明胃経膝を直角に曲げて、膝蓋骨の外側から指４本さがったところ。一里は骨度法で一寸(＝3.03cm)という意味で、犢鼻穴の下三寸から名づけられた。脛の骨からは外へ１寸。他に三焦（上焦・中焦・下焦）の疾患を治療する経穴から名づけられたとも言われる。古来より健脚のツボとして有名であるが、胃経に属し、胃腸に関する疾患に効果のあるツボ。日頃からお灸をすえると、からだに活力を与え、病気の予防を促す。松尾芭蕉や吉田兼好も足三里に灸をすえていた。
合谷 Hegu (LI4)	LI：Large intestine 手の陽明大腸経手の甲を上にして指を開き、そのまま指をぐっとそらせ、親指と人差し指の付け根の骨と骨とが接する部分をさぐって、押さえたときに痛みを感じるくぼみ。合は、三人の意見が集まり合意すること、あう、あわせる、同じ、交わる、あつまる、とじるなどの意。谷は、泉より湧きでて山と山との間を通って川に入るまで、山あいの水の通過するところ、山あいのくぼみなどの意。　→合谷は山あいのくぼみのとじるところ、第1・第2中手骨の間のとじる部、すなわち上際にある穴。第1・第2中手骨の交わるところ＝接合部の間の陥凹部にある穴。適応：頭痛・眼疾患・扁桃炎・咽頭炎・歯痛。高血圧・脳充血等
內關 Neiguan (PC6)	PC：Pericardium 手の厥陰心包経
三陰交 Sanyinjiao (SP6)	SP：Spleen 足の太陰脾経
腎兪 Shenshu (BL23)	BL：Bladder 足の太陽膀胱経
命門 Ming mong (GV4)	免疫調節

2005年1月10日　朝日新聞　「はり・灸のツボ、日中韓でズレ　92カ所を統一へ」はり・灸のツボ、日中韓でズレ　92カ所を統一へ

90年代後半から鍼灸治療などの東洋医学が欧米でも効能を認める報告が増え普及する兆しが出てきたため、WHOの働きかけで、昨年３月から日中韓の専門家らによる作業部会が、361あるツボの位置を調べた。
うち92カ所が３カ国でずれていることがわかった。

　中国を中心に残っている最も古い文献に沿ってすりあわせが進み、10月の3カ国による会議で77カ所の位置の統一は合意された。まだすりあわせができていないツボが15カ所残っている。手のひらにありしびれに効く労宮、うなじにあり首のこりに効く天柱などだ。

361のツボのうち、約4分の１が食い違っており、今夏までに国際的に統一されることになった。
ツボとトリガーポイントと一致することが広く知られている。

●鍼治療 acupuncture　←→統合医療

鍼治療は、中国では4,000年以上もの間、痛みの緩和や病気の治療に使われてきた。
鍼治療は中国の伝統的な医療技術で、気を調節して陰陽の力のバランスをとるというものである。鍼治療は、からだの特定の位置に針を打ち込む。こうして気の不健康な障害を取り除き、陰陽の分布を是正する。
鍼治療をすると、しびれ・だるい・重い等の感覚が現れる。それが経絡を通って患部に行くと、その部位の気・血・水が調節され、人体に正常な活動をする気を助け、悪い気を除くとされている。
鍼は、主に中国医学やその影響を受けた伝統医学（チベット医学やモンゴル医学）の理論に基づいて専用の鍼を用いて皮膚・筋肉などを刺激することにより生理状態を変化させ、病気を治療する医術。
日本において鍼は独自の発展をしたために、中国を筆頭とする世界の鍼とは異なった鍼具や手技を用いる。
針は回したり、加熱したり、あるいは針に弱い電流や超音波、特定周波数の光を流すこともある。
Nixon大統領訪中の前年（1971 年）に、James Barrett Reston(ニューヨークタイムスの記者)が現地で急性虫垂炎の手術を受け、術後の鍼灸治療の記事を書いたことにより、鍼灸の存在が米国で広く知れ渡るようになった。

NIH の鍼に関する合意形成声明書　NIH Panel Issues Consensus Statement on Acupuncture, 1997年11月5日
　NIHパネルによる鍼に関する合意声明の中には、鍼治療が手術後および化学療法による吐き気と嘔吐、悪阻、および手術後の歯痛に有効であるという明確な科学的根拠があることを確認し、科学的データは少ないながらも、痛みに関連した状態、薬物中毒、脳卒中後のリハビリテーション、頭痛、月経痛、テニス肘、線維性筋痛、腰痛、手根管症候群、喘息は有効である可能性があるとし、更にこれらに限定されるものではないと記されている。

1973年 4月	Sven Andersson（P 1927〜2007, Göteborgの教授）のグループが西洋医学会で初めて鍼鎮痛の効果の定量的研究の論文を出した。四白 sibaiへの鍼刺激で徐々に歯痛に対する閾値を上昇させ、鍼刺激停止後も効果が残存した。上顎と下顎では効果の差はなく、鍼と銀板を用いた刺激でも効果に差が見られなかった。さらに合谷 Heguをプロカインで局所麻酔すると鍼刺激による痛覚上昇効果が消失することも示され、鍼の神経節を初めて科学的に示した。(Sven A. Andersson, Ericson T, Holmgren E, Lindqvist G 1973 Electro-acupuncture. Effect on pain threshold measured with electrical stimulation of teeth. Brain Research 63:393-396.[PubMed])
1974年	David Mayerらは合谷 Hegu刺激で、歯痛を緩和でき、この作用はナロキソンで拮抗された。
1976年	Bruce Pomeranz（Toronto大学神経生理学者）らは鍼鎮痛においてモルヒネ様物質の関与を発見
1978年	Kumazawaらは、鍼鎮痛の機序をポリモーダル受容器を入力とするネガティブフィードバック系の賦活であるとする仮説を提唱した。

Nature Neuroscienceハイライト
　鍼が痛みを突破する仕組み　[関連]
　→Nature Neuroscience 13, 883–888 (2010)

[術式]

前揉法
　刺入部位の皮膚や筋肉を柔らかくして、この場所に刺すことを予告するために揉みほぐす。
押手（おしで）と刺手（さしで）
　押手は刺鍼動作時に鍼が動かないようにするため鍼や鍼管を保持する手。押手をする時は押手の消毒に気をつける。刺手は鍼を刺入、抜鍼するための手。通常、利き手を刺手にする。
切皮（穿皮・弾入）
　鍼を身体に入れる動作を指す。この時、痛みを一番感じやすく、出来るだけ少なくするために管鍼法が作られた。また前揉法、押手によっても切皮痛は軽減できる。
刺入・抜鍼
　
後揉法
　抜鍼後の違和感を除去するためや小血管からの出血防止のために揉みほぐす。押手の消毒に気をつける。

[刺鍼法]---鍼を皮膚に入れるまでの鍼術。

撚鍼法
　中国から伝わり、杉山和一の管鍼法が広められるまで主流であった方法。鍼管を使わずに直接皮膚に入れる。日本以外はほとんどの国で、この方法が行われている。
打鍼法
　元々は鍼の柄を小槌で叩いて1〜2分ほど刺入する方法であるが、刺痛（切皮痛）が激しいため、刺入しない鍼（提鍼）を使うことが多い。
管鍼法
　管鍼法は杉山和一が作り出した刺鍼法。鍼管の刺激によって切皮痛を激減出来るため日本では主流の刺鍼法となっている。鍼を鍼管と呼ばれる管の中に入れ鍼管からでた鍼柄を叩いて皮膚に刺入する。刺入後は鍼管を外し、各種手技を行う。
　鍼管はステンレスや硬質プラスチック（ディスポーザブル鍼）で出来ており、円筒形、六角形、八角形、穴あき鍼管など種々のものがある。長さは使用する鍼によって変える必要があり、使用鍼より1分5厘（約4mm）短いものを使う。

[刺鍼中の手技]

単刺術	鍼を目的の組織まで刺入したらば、直ちに抜去する方法。
留置術	鍼を目的の組織まで刺し、一定時間とどめた後、静かに抜去する方法。
雀啄術	一定の深さまで刺入した鍼のリューズを持って、雀が餌をつばむ様に上下に動かす方法。
旋撚術	鍼を左右に回しながら刺入し、目的の深さまで刺入したら、鍼を左右に回転させる方法。
回旋術	鍼を一方向に回しながら入れ、一方向に回しながら抜去する。
間歇術	鍼を目的の深さまで刺入し、しばらく留置したあと、少し抜き上げて留置する。　しばらくし、再び最初の深さまで刺入し、留置する。これを反復する。
屋漏術	刺鍼目的の深さを３等分して、1/3刺入し留置さらに、1/3刺入して留置して、残り1/3を刺入し留置する。抜鍼のときも、1/3ずつ抜きあげては留置する方法で抜鍼する。
振せん術	鍼を目的の深さまで刺入し、刺し手でリューズに振せんをかけて、鍼体にそのふるえを伝える術式である。
摩擦術	鍼を目的の深さまで刺入し、リューズまたは鍼体を刺し手で、摩擦する方法。
鍼尖転移法	切皮して鍼尖を皮下にとめた状態で、リューズを刺し手で持ち、押し手で刺鍼部の皮膚を上下左右輪状に滑らかに動かして、皮下に掻破様刺激をお与える術である。
管散術	鍼を用いずに、鍼管のみ皮膚上にあてて、その上端を刺し手で軽く叩打し、刺激を与える。
細指術	鍼管に鍼を入れて、ポンポンと軽く皮下に入れ、また抜いてまた軽く入れるのを繰り返す。
乱鍼術	鍼を目的の深さまで刺入し、次で皮下まで抜きあげ、再度速やかに刺入し、あるいはひねる等、数種の手技を混合して行う。
随鍼術	患者と術者が安静に呼吸をともにし、呼吸を合わせて行う手技である。呼息時に鍼を刺入し、吸息時には刺入をとめ、これを繰り返しながら、目的の深さまで刺入したら、抜鍼する。抜鍼も同様に呼吸に合わせて行う。
軽打術(示指打法）	鍼を目的の深さまで刺入してから、再び鍼管をかぶせ、その上端を刺し手の示指で数十回、叩打する。
副刺激術	刺入した鍼の周囲の皮膚面に、鍼管または指頭で圧迫・叩打・振せんなどを行い、刺激を与える場合や抜鍼しにくいときに行う。
内調術	刺入をした鍼のリューズまたは鍼体を押し手の母指と示指で軽く保持し、刺し手に鍼管を持って、リュ−ズを叩打し、振動を与える。
刺鍼転向法	一度刺入した鍼を皮下まで引き上げ、新たに方向を変えて刺入する方法である。

→トリガーポイント鍼

[鍼鎮痛のメカニズム]（？）

熱刺激にも機械刺激にも反応するので、ポリモーダル受容器が関与する。
鍼刺激の直後から生じる鎮痛機序：広汎性侵害抑制調節　DNICーその求心路としてポリモーダル受容器の関与を指摘した。
ツボ：慢性の筋痛患者にみられるトリガーポイントや圧痛点との類似性から、ツボを特殊な部位とする考えよりも、むしろヒトに共通する生体力学的にひずみの現れやすい部位である。
その発現機序としての持続収縮によるエネルギー危機などを原因とするポリモーダル受容器の感作の可能性
下行性疼痛抑制機序／内因性疼痛抑制機構
鍼鎮痛はナロキソンにより拮抗される。
針通電刺激の周波数によりオピオイドが異なる
　低頻度（2Hz）：エンケファリン・βエンドルフィンなど
　高頻度（100Hz）：ダイノルフィン
自律神経の調節
脳血流の増加　　(ASL-MRI)
脳内報酬系の関与：側坐核におけるドーパミンとセロトニンの量が鍼灸刺激によって変化する（ラットを用いたマイクロダイアリシスの研究）
皮膚の無髄C線維に支配される触覚をつかさどる感覚受容器が、脳の情動に関連する部位に投射していること、また、太い有髄神経の脱失している患者において触刺激が心地よい感覚を生じる。

鍼刺激はアデノシン分泌を高め、鍼治療による末梢性鎮痛効果にはA1受容体が関与する。　←→参考1/2

Zusanli（足三里、ST36）へ5分おきに30分間鍼をゆっくりと回転させると、アデノシン量が実験前の24倍増加した（マイクロダイアリシスーHPLC）。ADP、AMPなどのATP代謝産物が増えた。
CFA投与でmechanical allodynia（von Frey filaments　0.02 g）およびthermal hyperalgesia（Ugo BasileのAnalgesymeter）がピークになる4日目に、足三里へCCPA（A1アデノシン受容体の選択的アゴニスト）を局所投与するとmechanical allodyniaもthermal hyperalgesia抑制されたが、A1受容体のノックアウトマウス（A1RKO：CD73）では鎮痛効果は認められなかった。
ニューロパシックペインモデル（坐骨神経のpartial ligation：PSL）でも同様の結果が得られた。
痛み刺激に対する前帯状回のfEPSPは同側の足へのCCPA注入で抑制されたが、対側への注入やノックアウトマウスでは認められなかった。
白血病治療薬のdeoxycoformycin（デオキシコホルマイシン：AMP deaminase and adenosine deaminaseの抑制、ペントスタチン）の投与は鎮痛効果を延長させた。

良導絡　参考

1950年、中谷義雄氏によって創始された電気針による自律神経調整療法
良導点は、周囲に比べて特に良く電気が流れる点
良導点は、「経穴・経絡」の（ツボ（経穴））の多くと一致する。

筑波大学式低周波鍼通電療法 surface acupanture point stimulation therapy　参考

現在のような低周波鍼通電療法は中国の鍼麻酔をきっかけとして始まり、筑波大学で発展させた。
複数の鍼を打ち、そこに平板電極を接続して 1 - 3 Hz、1 - 5 mA の交流通電を行う。手で行う雀啄術でも3Hzが限度である。また0.2mAの鍼通電でもできる鰐口電極等が開発された。症例によって周波数は異なり、30 - 50 Hz 程度を用いることもある。30 - 50 Hz 程度の高いHzは、鍼通電では痛みを生じるので、元大阪医大教授の兵頭正義先生によりSSP通電療法が開発された。
ツボに「はり」を入れ、筋肉や神経などを微弱な電流で刺激する。
1 - 3 Hzの刺激では、筋が収縮するたびに木槌で軽く叩かれているような感じがする。
30 - 50 Hz では、筋の場合は大きくつかまれているような感じがし、靱帯などではゾワゾワした感じがする。

→Silver spike points療法: SSPは、低周波電気刺激療法 surface acupanture point stimulation therapyの一つであり、「刺さない鍼療法」の発想の元に、1976年に元大阪医大教授の兵藤正義先生によって考案された。

●灸 Moxibustion

灸は温熱刺激によって生理状態を変化させることで、病気を治療しようとする伝統的医術。主に中国医学、モンゴル医学、チベット医学などで行われる。
灸は戦国時代から用いられている。中国伝統医学の言い伝えでは、灸術は北京起源となっている。
経絡理論は鍼治療より前に、灸治療の経験から形成された可能性がある。←馬王堆
おそらくは冷えから守るために、手足や背中を火であぶっていたから始まったと考えられる。
日本や中国では「もぐさ Moxa」を皮膚に乗せて火を点ける方法が主流だが、金属を熱して近づけるなどの他のやり方も存在する。また漆やベニバナなどを使う火を使わない薬物灸もある。
小さく捻ったもぐさを体のツボの上で燃やして、ツボに温熱刺激を加える治療方法。
もぐさの燃焼温度は約60℃。良質のもぐさほど燃焼温度は低いという。熱さを感じるのはほんの一瞬であり、想像するほど熱くないらしい。
もぐさは、ヨモギ（多年草、キク科、ヨモギ属）の葉から作られる。ヨモギという名称は、「よく燃える草」という意味であるとの説がある。成分は、ヨモギの葉の裏にある毛茸と腺毛からなる。成分として精油のチネオールが含まれ、燃焼時のもぐさ独特の香りはチネオールによる。産地は、滋賀県伊吹山などが有名ですが、現在では、新潟産が占めているようです。
モグサの作り方　よもぎを天日干しする（２〜3日）→その後も、２〜３週間位、よく乾燥させる。→よもぎをちぎって、細かくする。この時、茎なども取り除いておく。→揉み込むようにしてさらにお団子状に丸める。→適当な大きさのものを、すり鉢で擂る。→ふるいにかけて、雑物を取り除く。→何回もすり鉢ですり、ふるいにかけることを繰り返す。→繊維状のものが出来てきます。雑物が少ないほうが質の良いもぐさになります。

[灸法]

有痕灸	透熱灸	皮膚の上に直接モグサをひねったものである艾しゅを立てて線香で火をつけて焼ききる。艾の大きさは灸法によってさまざまであるが米粒大や半米粒代が基本である。
	焼灼灸	魚の目や胼胝（タコ）など角質化した部位に据える。硬くひねった艾しゅによって角質化した部位を焼き落とす。角質化した部位のため熱さはあまり感じない。
	打膿灸	大豆大から指頭大の灸を焼ききり、その部位に膏薬を塗って故意に化膿させる。化膿することにより白血球数を増加させて免疫力を高める灸法であるが、大きな灸痕を残すため一部の灸療所で行われるのみになっている。
無痕灸	知熱灸	米粒大や半米粒大を8分で消す八分灸や大き目の艾をつくり熱感を感じると取る方法がある。
	隔物灸	艾の下に物を置いて伝導熱を伝える灸。下に置くものとしてはしょうがやにんにく、ニラ味噌、塩などがある。下に置く物の薬効成分と温熱刺激を目的とした灸法。
	台座灸	既製の台座または筒状の空間を作り台座とする隔物灸の一種。せんねん灸やカマヤ灸などの商品名で市販されており一般家庭で一番使われている灸である。
	棒灸	棒状の灸をそのまま近づけるまたは専用の器具を使って近づける。輻射熱で温める灸。中国で主流の灸法。
	灸頭鍼	皮膚に鍼を刺鍼してその鍼柄に丸めた灸をつけて火をつける。鍼の刺激と灸の輻射熱を同時に与えることが出来る。
名家灸など	深谷灸法	深谷伊三郎の秘伝の灸として有名な灸法である。灸の8文目あたりが燃えたくらいで竹筒で施灸部を覆う。
	四畔の灸	瘡瘍（おでき）の灸法として使う。瘡の四畔（まわり）に鍼を刺し（水平刺で瘡の中心に向って刺す）又は糸状灸を間隔をおいて周らす方法である
	点状の灸	点状に糸状の細かい艾しゅを経穴に拘らず患部に並べて施灸する施術法

●耳鍼治療 Auriculotherapy

耳鍼治療：フランスの民間療法に由来するもので、体系がまったく異なる。耳が身体器官の健康状態を反映しているという、実証されていない信念に基づいておこなわれる診断と処方である。
フランス・リヨンの神経科医ポール・ノジェ博士は1957年に、体全身のツボが耳にあると発表した。ノジェの発表の翌年には、中国からも同様な報告がなされた。
ノジェは女性患者の耳に２ミリ幅の四角いやけどの跡を見つけた。「このやけどの跡はどうしたの」と聞いたところ、「地中海沿岸に古代から伝わっている座骨神経の治療法。とてもよく効く」と答えた。半信半疑で耳に鍼を刺してみたところ、痛みがたちまち消えてしまったという。
その後、ノジェは人間の外耳の形がさかさま状態の胎児に似ていることに注目し、耳が全身・脳・胴・四肢のレプリカであるということを発見した。耳の外側は背骨や手や足にあたり、耳の穴の周りは、胸や腹に相当し、内臓と関連の深い神経が分布している。耳たぶは頭と顔面。

●遠絡統合医療 collateral meridian therapy (CMT、ENRAC therapy)　参考1
　正式名称：遠道相応穴位経絡療法（えんどうそうおうけつい　けいらくりょうほう）

柯尚志（こうしょうし）先生（台湾出身、九州大学卒業）がはじめた療法で、上海中医薬大学の劉教授が正式名称を名付けた。
遠絡療法は中医学から派生した独特の遠絡理論に基づき、身体の各対応点（経穴に類似）を木製の棒、レーザー（LED）、手指などで刺激する療法

遠絡陰陽五行図：身体の横の繋がりの関係であり、
中枢から末梢へ水→木→火→土→金への循環している関係性だと考える。
病態の考え方として五行の順方向と逆回りという発想で考える。
　手（T）・足（A）　それぞれ三陽（y）三陰（x）　←→六臓六腑

水	AyIII（膀胱）、AxIII（腎）
木	AyII（胆）、AxII（肝）
火	TyII（三焦）、TyIII（小腸）、TxII（心包）、TxIII（心）
土	AyI（胃）、AxI（脾）
金	TyI（大腸）、TxI（肺）

『生体の流れ（ライフフロー）』そのものを取り戻す療法
遠絡療法は「痛い患部」には触らない。身体の遠くの方から、痛みに関係のある場所の流れをコントロールする。
遠絡医学では、疼痛や症状が発症する原因は、ライフフローが滞った状態であると考える
ライフフローの通る道すじである「ライン」は、東洋医学の「経絡」をもとにしている。
おもな経絡である正経については伝統中医学と同様の12正経を使うが刺激をするポイントは伝統的な経穴とやや異なる。

ラインは両手と両足にあり、手足それぞれの表側に3本、裏側に3本ずつあるので、合計左右12ラインずつある。遠絡医学ではそれぞれのラインが影響する体内の範囲を特定している。

手の陽経	TyI（大腸）, TyII（三焦）, TyIII（小腸）
手の陰経	TxI（肺）, TxII（心包）, TxIII（心）
足の陽経	AyI（胃）, AyII（胆）, AyIII（膀胱）
足の陰経	AxI（脾）, AxII（肝）, AxIII（腎）

　　前面・橈側から後面・尺側にI〜IIIと配置されている。

Pain Relief