●中脳網様体凝固術、定位中脳破壊術 (Stereotactic) mesencephalotomy
←→外側脊髄視床路/前脊髄視床路/中脳における痛みの伝導路
- Shieff CとNashold BS Jrは標的を破壊する前に、中脳背側部に刺激電極を埋め込み、刺激の結果を観察した。 [PubMed]
中心灰白質に近い内側部 中脳の外側部＝外側脊髄視床路 刺激 - 局在の明瞭でない痛み、振動感覚、冷感などが体の中心部・顔面・後部などに感じられ、強い情動反応が起こった。
- 外側脊髄視床路の刺激では、刺激とは対側の局在の明確な痛み、灼けつくような感覚、冷感、しびれなどが起こったが、情動反応少なかった。
破壊 - 痛みに伴う情動反応が減少し、苦痛感が改善した。
- 原則的には対側の疼痛に対して有効であるが、中心灰白質に接した部位は顔面、口腔内、体幹の中心部に対応していることと、痛みに対する情動面での改善が期待されるため、両面の痛みの場合にも効果が得られる。
- 対側の痛覚脱失が起こるが、痛みに起因する苦痛はとれなかった。
- 中脳網様体凝固術の標的は上丘のレベルで後交連の後方5mm、正中から5〜10mm外側としている。
- 痛みの伝導路である脊髄視床路を遮断する脊髄切断術 cordotomyは、通常頸髄のC2レベルで行われるが、脊髄内のLissuer路の関係から除痛効果は、C4以下に限られる。このため、頭頸部のがん性疼痛に対しては十分な効果が得られない。それで、さらに上位での脊髄視床路を遮断する方法として、中脳での脊髄視床路脊髄遮断術が行われる。
- がん性疼痛や引き抜き損傷などの中枢性疼痛
- がん性疼痛の場合、再発が問題で、1年以上の追跡調査では有効率が50%以下である。
- さらに長期的には合併症として、postoperative mescencephaliic dysesthesiaが出現する。
- 手術の致死率は、3-5%で、視床切断術などと変わらないが、眼球運動障害を中心とするmorbidity rateは37%と高い。
- 定位脳手術やMRI画像などの進歩によって、脳室造影などの侵襲的検査を行わずに、より低侵襲で行えるようになった。
- 中脳網様体凝固術によって医原性中枢痛が生じることがある。
●視床破壊術 Thalamotomy ←→視床
- 薬物療法で期待できない疼痛に選択されたが、長期的な効果が期待できない場合が多い。
- 痛覚伝導路を遮断する手術は、新たなる求心路遮断痛を惹起する可能性が高いので、脊髄視床路や視床大脳皮質路に属さず、しかも痛みに反応する神経細胞が存在している視床非特殊核の破壊による除痛法が開発された。
- 視床非殊核破壊術も、手術直後には、治療例の50〜60%に除痛効果が得られたが、数ヶ月後には数%の有効例をみるのみで、一過性の効果しか期待できないことが明らかになった。
- 除痛効果が持続する数%の有効例を手術前に鑑別することができないこともあり、どの部位の破壊法も現在ではほとんど行われていない。
- 刺激術と同様に、定位脳手術により行われる。
正中中心核・束傍核破壊術
：CM-Pf tomy
←→髄板内核/刺激術- Heacon, Mark, Spiegelは、剖検脳と臨床例を比較検討して、除痛の目的に最も適したターゲットは視床後内側部または内側基部の網様体視床路であると報告した。
- 脊髄視床路を傷害することなく、疼痛を和らげる方法として行われていた。
- 非特殊核である髄板内核群の破壊術は、通常適応は末梢性疼痛に有効である。しかし特殊核の損傷により、過剰反応を示した旧脊髄視床路の破壊という意味があり、時に視床痛のような中枢痛の除痛をはかれる例もある。
- 有効な除痛を得るためには、充分な大きさの破壊を作る必要があるが、破壊により正常な感覚には影響がなく除痛効果を得ることができる。
- 時間の経過にともない、痛みは再発するので、現在はほとんど行われていないようだ。
- 有効でない理由は、脳幹より上位では、脳幹網様体が痛みの信号の伝達に大きな役割を果たしているが、脳幹内で侵害刺激伝導路は中脳で網様体は２経路に分かれ、視床内へ向かうものと、視床下部、大脳辺縁系に向かうものとが推定される、視床へ向かうものは視床腹側部や髄板内核、その他にも広く投射しているので、髄板内核破壊の鎮痛効果が充分ではないか、または再発しやすいことは容易に理解できる。
脊髄視床路中継核破壊術
←→Vb complex
←→刺激術- 特殊核の破壊も過去には行われた。手術直後は除痛が得られるが、求心路遮断痛が引き起こされるので、行われなくなった。
- 末梢性疼痛に対する有効性は、中脳破壊術と同様であるが、中枢性疼痛に対する効果は低い。有効例でも再発が問題となる。
- Vc中心部の破壊では、対側に反応が現れ、頭部が内側、下肢が外側という体部位局在を示す。
- Vc後下部の刺激では、時に両側の痛み、灼熱感などがみられ、背腹方向に配列する対部位局在を示し、Vc核の場合と明確に異なる。
視床中間核破壊術
：Vim-tomy- Parkinson病で施行される視床中間核破壊術 Vim-tomyは、運動に伴って増加する視床痛に有効である。
- 腹中間核 Vimは、Hasslerによる中間腹側核でVPLoに相当
- 運動によって増悪する痛みの症例では、Vim核の過剰な活動を示すとされ、このような症例で有効とされる。
視床背内側核破壊術
：DM-tomy- DM核は、前頭葉と連絡があり、破壊によりprefrontal lobotomyと同様な効果を得る。痛みの感覚そのものは変わらなくても、痛みを気にしなくなる。不安感がなくなる。
- 単独で行われることは少なく、多の視床手術の効果を補強するために同時の施行される視床枕破壊術は、主として末梢性疼痛が適応となるが、吉井らは中枢性疼痛にも有効であったと報告している。
視床枕破壊術
：pulvinotomy
←→視床枕- 末梢性疼痛が主な対象であるが、中枢性疼痛に効果がある場合がある。
- この系への侵襲は視床枕に侵害刺激に応ずるニューロンが存在することから、また臨床的には階層を作成すると除痛効果が得られることから始められた。
- Pul-LP complexは、髄板内核である外側中心核 CLと連絡があり、また視床下部後部の小核と連絡しており、これを介して内側前脳束とも関係がある。一方大脳皮質との関連は頭頂側頭頂連合野、側頭葉前部、後頭葉と枕核の間に連絡がある。上枕核へは5野、中心後回および前頭、頭頂弁蓋皮質から、LPへは中心光の前後から繊維が出ている。また帯状束と枕核との間には互いに線維連絡があることがわかっている。
境界核の破壊- 境界核Nucleus limitansは視床枕の一つで、髄板内核群と近縁の核と考えられてきた。
- Hasler WLはヒトの境界核に電気刺激を加えて患者の反応を調べた。
- 低頻度刺激を用いたときには対側の身体に感じる軽い不快感を訴えたが、高頻度刺激に切り替えると対側の身体全体に強い痛みがあって、患者はしばしば泣き叫び、どんな痛みであったかを述べることができなかった。
- これらを確かめたところで、境界核を破壊すると、がん性疼痛や断端神経腫による難治性疼痛がたちどころに寛解ないし消失した。
- 後外側腹側核へ向かう脊髄視床路が境界核を通過することが古くから知られていて、ネコやサルの視床腹側基底核群尾側部被殻領域に侵害受容ニューロンが分布することがわかったので、この部へ投射する線維の刺激を破壊と言うことでハスラーの報告を多分説明できよう。
- Nobuo Yoshi先生
●gyrectomy 脳回切除術 ←→大脳皮質
| 1954年 | Wilder Penfield（P 1891〜1976）とHerbert Henri Jasperはてんかん患者のprecentral gyrusを刺激すると感覚が生じることを報告し、さらに切除すると灼熱痛が緩和されることを報告した。 |
| Lendeらは、postとprecentral gyriの両方が痛みを関連があるとした。中枢性の顔痛患者にprecentral and adjacent postcentral facial cortex切除で除痛できることを報告した。 | |
| 1955年 | James Clarke White（P 1885〜1981, MGHの脳神経外科医）とWilliam Sweet（P 1930〜2001/1/22, Whiteの後任）は中枢痛の患者にpostcentral gyrectomyを施行すると、13%に鎮痛効果が持続したことを報告した。 |
●prefrontal leucotomy 前頭葉白質切截術
●prefrontal lobotomy 前頭葉切載術、前頭葉ロボトミー 参考1/2/3/4/ 5
- 「lobo-」（ギリシア語のλοβός ＝lobos＝葉）＋「-tomy」（τέμνω temno→tomy＝切断）
（「ロボット robot」は、チェコ語のrobota＝労働から。） - 主として前頭葉に外科的な侵襲を加えることによって、精神症状の改善を期待した治療法
- 統合失調症やそううつ病などの精神疾患に有効な治療法がなかった時代に開発され、画期的な治療法として世界中で広く行われ、難治性疼痛の治療↓にも使われていた。
- わが国でも第二次大戦後の一時期に、主として統合失調症の治療にロボトニー手術が行われた。
- 好ましくない人格水準の低下や知能低下、時にはけいれん発作などの合併症が現れることが確認され、クロルプロマジンに始まる薬物療法が進歩した後の1970年代以降は、ほとんど行われていない。
- 「カッコーの巣の上で↓ 」でも題材となっている。
1890年 Friedrich Leopold Goltz（P 1834〜1902, ドイツの生理学者）がイヌの側頭葉を切除すると、穏和になり、攻撃性が減ることを発見した。 1890年 Gottlieb Burkhardt（スイスの精神病院の主任医師）は1988年から1889年にかけて、7人の統合失調患者に前頭葉切載術を行い、2人は死亡した。1890年のベルリンの学会で報告したが、この過激な治療法は批判された。 1935年 John Farquhar Fulton（P 1899/11/1〜1960, 米国の生理学者）とCarlyle Jacobsen（1902〜1974, Yale大学の心理学者）は暴力的で神経症のチンパンジー「Becky」の前頭前野を外科的に破壊したところ、穏やかで従順になったことを、ロンドンで行われた神経医学会で報告した。 1935年 António Egas Moniz↓（P 1874年〜1955年, ポルトガルの神経科医、ノーベル賞受賞者）は、神経医学会でのFultonの発表に感銘を受けた。強迫神経症やパラノイアのような精神症状は、一連の思考が生理学的に脳の神経細胞の中に固定化してしまった状態であると考え、感覚情報を皮質に送る視床と前頭葉との結合線維を外科的に切断すれば、患者を破壊的な観念や感情から解放できるだろうと考えた。Monizは痛風のため手術ができないので、Pedro Almeida Lima（1903〜1983, リスボン大学での神経外科医）を共同研究者として、脳を破壊するアルコールを患者の脳に注入するという予備実験をした。その後、ドリルで頭蓋骨に開けた穴から、白質を切断する前頭葉白質切截術 prefrontal leucotomyを考案した。平たい針金のナイフであるLeucotome(白質切断用メス)を脳内に刺入し、神経線維を切断した。Monizはleucotomyを最後に選択する治療であると考えていた。最初の20例のうち、完全によくなった者が7人、部分的によくなった人７人、改善しなかった者が6人であったと報告した。この手術を施行したうつ病の患者の6％は手術死、その他てんかん発作、人格変化、無気力、抑制の欠如、衝動性などの重大かつ不可逆的な副作用が起こった。 1936年
9月14日Walter Jackson Freeman II ↓(1895/11/14 〜1972/5/31、1926-1954までGeorge Washington Universityの神経学の教授）もFultonとMonizの報告に影響された。FreemanとJames Winston Watts （1904〜1994, Fultonのresearch fellowの後脳外科医、1949年までFreemanのパートナー) は、ご遺体の脳で練習した後、George Washington Universityで、激越性うつ病（agitated depression and sleeplessness）の63歳の婦人 Mrs Hammattにleucotomy手術を行った。このときに手技は、頭蓋に6個の穴を開ける方法であった。手術後、彼女は穏やかになり、恐怖は消失し、自分の車で劇場へ行き、演劇を楽しめるまでに回復し、5年後になくなった。彼らは、手技名を「leucotomy」から「lobotomy」に変えた。最初の手術の数か月後、ロボトミー手術は「魂の病に施された外科手術 Surgery Used on the Soul Sick」という見出しでニューヨーク・タイムズの一面を飾った。Monizの方法を改良し、「Freeman-Watts Standard Procedure」というガイドラインを作成した。 1937年
6月Freeman↑/↓と Wattsは annual meeting of the American Medical Associationでロボトミー手術の20の症例を発表した 。 1938年 ローマのUgo Cerletti（P 1877〜1963）とLucino Bini （1908〜1964）が、統合失調症の治療のために、薬物痙攣療法に変わる治療法として電気痙攣療法 electroconvulsive therapy: ECTを開発した。 1941年 John F. Kennedy大統領の妹のRose Marie Kennedy ↓(1918/9/13〜2005/1/7) は、ごく軽度の知的ハンディがあり、体面を気にした父親Joseph Kennedyは、Rose Marieが23歳の時に、本人の承諾なしに、ロボトミーを受けさせた。FreemanとWattsが執刀した。手術前よりもむしろ知能が後退し、性格まで粗暴になってしまい、その生涯のほとんどをウィスコンシン州の養護施設で過ごした。 1942年 新潟医大外科の中田瑞穂教授が日本で初めてロボトミー手術を行った。戦時中および戦後しばらく、主に統合失調症患者を対象として各地で施行された。日本ではこの手術を受けた患者は、東京大学精神科医師の磯田雄二郎の推計で、全国に約12万人いると見られている。 1946年 ロボトミーは脳外科医にしかできない手技であったので、Freeman↑/↓は1945年までは、脳外科医の立ち会いの下でなければlobotomyを行っていない。1945年の冬に、眼窩からのアプローチを検討し、ご遺体の脳で、手技を練習した。手術用具としては、硬い眼窩を貫くために、アイスピックを採用し、操作しやすいように、特別なハンマー型のヘッドを付けた。このような手術用具を使って、眼窩からのアプローチによるロボトミーが始められた。局所麻酔をかけ、眼球と瞼の間から前頭葉部にアイスピックを差し込み、これを左右に動かして前頭葉に水平に切り込む手法であったことから、「経眼窩ロボトミー transorbital lobotomy」あるいは、「ice-pick lobotomy」と呼ばれた。経眼窩ロボトミーは、脳外科のトレーニングを受けいなくても行える簡単な手技であり、わずか10分で大きな傷もなく行うことができるようになった。FreemanとWattsは全米の精神病院でロボトミーを実演して回った。ウエストバージニアで1日に最高24件ものロボトミー手術を実行していた。 1946年 イギリスでの最初のロボトミーがMaryfield Hospitalで行われ、その後30年間この治療が続けられた。 - 1939 年〜1951 年の間に、全米で18,000 以上のロボトミー手術が行われた。
- 第二次世界大戦（1939〜1945）後に精神疾患は激増し、ロボトミーは容易で、短時間で行われる手技と言うことで流行した。
- 1948年から1952年がアメリカにおけるロボトミー手術の最盛期とされる。
1949年 女優のFrances Farmer（フランシス・ファーマー 1913〜1970)は、34歳の時にロボとニー手術を受けた「ロボトミーの犠牲者」という説と、そうでないらしいと言う説とがある。「大自然の凱歌」（1936）で絶賛を浴び、「第二のグレタ・ガルボ」と言われた。結婚生活の破綻し、事件を起こし、収監したり、精神病院に入退院を繰り返し、当時の標準的治療であったインシュリンショック療法や電気けいれん療法を何度も受けたとされる。食道がんにより57歳で亡くなった。 1949年 Moniz↑は、湯川秀樹がノーベル物理学賞を受賞したのと同年に、Walter Rudolf Hessとともに、ノーベル医学生理学賞を受賞した。受賞理由は、前頭葉白質切截術の考案だけでなく、脳造影撮影法の事実上の考案者としての評価であるが、現在でもアメリカなどでは、ロボトミー手術の被害者やその家族らがノーベル賞受賞の取り消し運動を行っている↓ 。（その後、Monizは国会議員や外務大臣も務め、第二次世界大戦終結時には、パリ平和会議にポルトガル使節団の一員として参加したが、患者に銃撃され、重傷を負った。） 1952年 Papa Pius XII（教皇ピオ12世 1876/3/2〜1958/10/9, ローマ教皇在位：1939/3/2〜1958/10/9）も容認発言をした。 1952年 DSM-ICDが発表された。 1952年 Henri Laborit（1914〜1995, フランスの外科医、生化学者）がクロルプロマジンの鎮静効果を発見し、1954年に米国FDAがクロルプロマジンを精神病治療として承認した。 1960年
12月16日Freemanは12歳のHoward Dully↓ にtransorbital lobotomyを施した。Robert Lichtensteinが助手をつとめた。10,000人の中で最年少の患者であった。 1962年 Ken Keseyが小説「 One Flew Over the Cuckoo's Nest↓」を出版した。時代設定は1963年9月。精神異常を装って刑務所での強制労働を逃れてオレゴンの州立精神病院に入った男が、患者を完全統制しようとする精神病院の看護婦長から自由を勝ち取ろうと試みる。婦長を絞殺しようとすると、隔離されて、ロボトミー手術によって、もはや言葉もしゃべれず、正常な思考もできない廃人のような姿になって戻ってくる。題名は最後にチーフという名の患者が一人 (One) で自由を求めて、精神病院 (the cuckoo's nest) から飛び出して脱出する (flew over) ことを象徴しており、もともとの由来はマザー・グースの詩である。* 1964年
昭和39年
11月2日桜庭章司↓（元スポーツライター、ペンネーム・鬼山豊、当時35歳）は、桜ヶ丘保養所（東京都多摩市、現・桜ヶ丘記念病院）で、藤井澹（きよし）は加藤雄司医師に肝臓検査と言われて、全身麻酔をかけられ、cingulectomy）を強行された。その後遺症（精神的意欲の減退、集中力の低下やてんかん、頭痛など）によりライターの職を失ってしまう。 →1 1967年
2月Berkeleyの主婦Helen Mortensonは、Freeman↑にロボトミー手術を受けたが、脳出血により3日後になくなった。これがFreemanの最後の手術となった。Freemanは1972年に亡くなるまでに、23の州で2500件のロボトミーを行った。 1973年
昭和48年
6月11日札幌・ロボトミー訴訟事件：札幌市の私立精神病院「北全病院」から脱走してきた入院患者の男性2人により、病院関係者の暴行が明るみに出た。これを契機に、アルコール依存症により入院していた加藤直信さん(29)が4月19日と6月5日にロボトミー手術を受けさせられて、廃人同様にされていた事実が判明した。昭和61年3月31日札幌高裁において和解が成立している。 →参考1/2 1975年 日本精神神経学会で「精神外科を否 定する決議」が可決され、以降ロボトミーは行われていない。 1975年 「One flew over the cuckoo's nest カッコーの巣の上で↑」が監督Milos Forman（亡命チェコ人）によって映画化された。日本では、1976年4月3日上映。主演はJack Nicholson演じるRandle Patrick McMurphy。
一羽は東に 一羽は西に 一羽はカッコーの巣の上を 飛んでいった……
1975年のアカデミー賞では、作品賞、監督賞、主演男優賞、主演女優賞、脚色賞と主要5部門を独占した。1975年
昭和50年少年チャンピオンコミックスに掲載された「ブラック・ジャック」連載第58話「快楽の座」などは単行本に再掲載された時、未収録となった。鬼頭教授は、自閉症で何年も笑わない少年の脳に、スチモシーバという装置を埋め込み、快楽中枢に刺激する。少年は笑うようになったが、凶暴な行動をとるようになる。BJがオペで装置を取り外すと、元の少年に戻る。刺激治療であるので、ロボトニーを題材にしたものではない。ロボトミーよりも、自閉症に対して、間違った知識を与える可能性があるのではないか？1/2 1977年
昭和52年
1月少年チャンピオンコミックスに掲載された「ブラック・ジャック」連載第第153話「ある監督の記録」は、日本脳性マヒ者協会「全国青い芝の会」、「ロボトミーを糾弾しＡさんを支援する会」などから抗議された。手塚治側は「不勉強のためロボトミーにそれほど問題があるとは知らなかった。申し訳ない」と謝罪した。世界的に有名な映画監督野崎舞利が脳性マヒの息子の手術をBJに依頼し、手術場面を映画に記録した。BJは、脳性マヒは運動中枢の異常が原因だとして、頭蓋骨を開いて脳に電極を差し込み、電流を通して治療を行なう。作品の中で「ロボトミー」という言葉も使っていた。手塚がロボトミーを美化したのことなどにも問題かもしれないが、ロボトミー手術でもない。単行本収録寺には、「フィルムは二つあった」という題名に変更となり、病名は脳性マヒからデルマトミージスへ、手術方法もロボトミー手術から癌切除手術となったようだ。 1979年
昭和54年桜庭章司↑が、15年前にcingulectomyを施した精神科医の妻と母親を刺殺した。1997年に無期懲役が確定した。 →1/2 1986年 Elliot S. ValensteinがFreemanと彼の手技を批判する最初の本「Great and Desperate Cures」を出版した。 1989年 Christine Johnson（N.YのLevittown の医学図書館員）の祖母Beulah Jonesはdelusional妄想症（1949年）を患い、薬物療法や電気ショック治療では症状が改善されなかったので、1954年にロボトミー手術を受けたが、残りの人生を施設の中で過ごすことになった。Johnsonは祖母の死をきっかけに、Psychosurgery.orgを開設し、ロボトミー被害者の家族によるネットワークを組織し、Monizのノーベル賞↑の取り消し運動を始めた。 Jack El-Hai（ジャーナリスト）が「The Lobotomist」を出版した。ナチスドイツで「死の天使」と呼ばれたJosef Mengeleと同一視される、Freemanの活動に焦点を当て、現在に伝えられる彼のイメージが余りにも現実と異なっていること、そしてまた、ロボトミーが少なからず効果を挙げていたことなどが再検証されている。たとえば、IndianaのHarry Danneckerは長期にわたり、うつに苦しんで自殺を図ったが、1937年ロボトミーを受けた後は、世界大戦中も回復し、軍事工場での長期労働に耐えることができた。多くのエビデンスの中で、感謝している患者からの手紙はEl-Haiを力説せしめした。ある患者の手紙では、Freeman と Wattsは、「私の心を保持させ、私の精神を解き放した。」と書かれていた。1 1991年 渡辺淳一の「脳は語らず*」は、1974年に「週刊小説」に連載されたものに大幅加筆し文庫オリジナルとして、1991年に出版された。 1970年代に日本の大学で行われ、後で週刊誌などに取り上げられて「事件」に発展したロボトミー手術をドキュメンタリータッチで描いた小説である。実際に起きた事件↑をヒントにした作品。 2005年 12歳の時にロボトミーを受けたHoward Dully（San jose在住）↑が「My Lobotomy」を出版した。1/2 2005年 1941年にロボトミー手術を受けたRose Marie Kennedy ↑が亡くなった。 2005年 Barron H. Lerner(医学史)らがNew England Journal of Medicine, 53:119-121, 2005においては、Jack El-Hai↑の主張を受ける形でロボトミーを検証し、「当時、米国の精神病院に押し込められていた400,000人もの患者を救う為に考案された、悲痛な、しかし最後の手段だったのではないか」と記している。またその中で、一部の患者に対しては確かに効果を発揮したことは確かであると認めているのである。
- 前頭葉は記憶や人間としての精神活動の多くを司っているとされており、この部分を適当に切除するという術式が人間の精神活動に与える影響が大きい。
- この結果、ロボトミーを受けた患者は性格・感情において顕著な変化を示す事となる。楽天的で空虚な爽快感を抱いたり、多弁で下らないことを言いつづけるといった例をはじめ、生活態度に節度がなくなり反社会的犯罪行為を行う者などその変化は多岐にわたる。
- 薬物療法が効きにくい難治性疼痛の治療にも利用された。
Elkhonon Goldbergの「脳を支配する前頭葉—人間らしさをもたらす脳の中枢」*） - ロボトミーや帯状回前部凝固術↓で、恒久的に、もしくは一時的に「治った」のは、身体的な疼痛ではない。
- 患者が抱いている主観的な悲しみの感情を「治療」した。
- 患者は、手術と同じ感覚を覚えているが、かつては耐え難い苦痛であったが、術後には痛みに対して無関心になる。
- 痛みは相変わらず残っているにもかかわらず、患者はもはや疼痛に悩まなくなる。
- Christine Johnson↑の活動に賛同する元看護婦のCarol Noell Duncansonの母親Anna Ruth Channelsは妊娠中に慢性頭痛を治療するため、1949年にロボトミー手術を受けた。
- 激痛の鎮痛処置のためにロボトミーを行ったRobert Lichtenstein（Los Altos の脳外科医、Freeman↑は1954年にLos Altosに移った。）は「治療は効果的ではありませんでした。そしてこのことは後の有益な進歩になったのです。」と述べた。
- Pedro Almeida Lima↑も慢性痛の治療にLeucotomy行っていた。*
●帯状回切開術 cingulectomy, cingulotomy
●定位的帯状回前部凝固術 Stereotactic anterior cingulotomy ←→前帯状回
- Foltz ELと White LEらは、James W. Papez（P 1883〜1958, アメリカの神経解剖学者）やStanley Cobbによる情動機構のうち、帯状束前部に定位的に侵襲を加え破壊することにより、鎮痛が得られることを発表した。（Foltz EL, White LE：Pain "relief" by frontal cingulotomy. J Neurosurg 19：89-100, 1962）
- 両側性破壊の方が片側のみの破壊よりも成績が良かった。
- 術後効果の持続が短い。
- 帯状束はいわゆる外側部リングに属し、内側部リングとの間には反響回路があり、この両者の相互作用によって情緒系と自律系の調節と維持が行われているのであるが、反復するまたは持続する頑痛によりこの正常のホメオスタシスが崩れることが痛みを苦悩として増強するものと考えられる。帯状束に対する手術は、この増強された辺縁系の活動を低下させるホメオスタシスを一定の水準にまで落とした上で平衡状態を回復させることにあると考えられる。従って疼痛に関する認識には何も変化を与えず、痛みと共に苦悩なしに生活することができる。
- 帯状回切除術をうけた患者は、侵害刺激の局在、強度や質の理解は保たれるが、痛みがあっても不愉快でなくなる。←→ロボトミー
- William Sweet（P 1930〜2001/1/22）らは 1982年に、がん性疼痛に対する有効性を報告した。
- ヒトの治療 前帯状回に入力する白質線維を切除---がん性疼痛に伴う過剰な情動反応が抑制される。
- 近年、MRIによる計測技術の進歩によって、定位的帯状回前部凝固術も見直されている。
●視床下部後内側部破壊術 posteromedial hypothalamotomy ←→視床下部
- 痛みに伴う情動反応、自律神経反応の調節。
- 佐野らは、視床下部後部内側で呼吸、血圧、脈拍、眼球運動に変化を引き起こす部分があることを知り、これをergotrophic triangleと呼び、この部の破壊が狂暴性白痴などの鎮痛に効果があることを発表した。
- Fairmannは肺がんや子宮がんに適用した。
●下垂体破壊術 hypophysectomy，pituitary ablation ←→下垂体
- 鼻腔から下垂体に達し、神経破壊薬を注入する。
- 1960年代にGuido Moricca（1922〜 ローマ大学の麻酔科医） *らは、経鼻的穿刺によって下垂体ブロック針を刺入し、アルコールで破壊する下垂体ブロック法を発表した。
- 下垂体を破壊することでホルモン依存性腫瘍の縮小、痛みの減少が認められた。
- ホルモン依存性腫瘍に対するホルモン除去治療目的で放射性物質の下垂体内留置法が以前は頻繁に行われたが、最近ではほとんど行われなくなった。
下垂体ブロックが普及していた理由 下垂体ブロックがおこなわれなくなった理由 - 手技が簡単である。
- 骨転移で多発性の痛みを訴える患者に対して効果が期待できる。
- ホルモン依存性腫瘍が縮小することが期待できる。
- 感覚神経が麻痺しない。
- WHOのがん性疼痛の治療指針によるオピオイドを中心とした3段階方式の治療が普及した。
- ホルモン受容体拮抗薬の開発によるホルモン依存性腫瘍の治療の発達。
- 下垂体ブロック後のホルモンの補充療法の煩雑さ。
- 下垂体破壊による鎮痛作用が弱く、鎮痛作用のメカニズムがわからない。
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