[Ai基本情報]
日付：平成　　年　　月　　日　　　　　　（Ai番号：　　　）　
患者氏名：　　　　
患者番号：
死亡時間：
蘇生処置（CPA）の有無：
剖検：あり／なし
主治医名：
臨床診断（経過などの情報）：

[技師チェック項目]
施行開始時間：午前／午後　　　時　　　　分　開始
　　終了時間：午前／午後　　　時　　　　分　終了
検査項目（最低ルーチンの撮影をお願いします。）
ルーチン：CT（頭部、胸部、腹部、骨盤のすべてをスクリーニング）
　　　　MRI（頭部、胸部、腹部、骨盤を冠状断で、T1/T2でスクリーニング）
その他の関心部位（死亡原因が疑われる場所のMRI横断画像を追加撮影する。）
＃MRI：頭部；くも膜下出血、梗塞の場合、横断面でFLAIR画像と脳表撮影を追加。
癌転移で脊椎の場合
　　　脊椎（頚椎／胸椎／腰椎）
　　　　　　方向（AX、SAG、）
撮影方法（T1,T2）
　　その他（部位：　　　　　　　　　方法：　　　　　　　　　　　　　　）
不明の時は佐々木に連絡。