| 番号 | 説明事項 |
|---|---|
| ① | 試料・情報の利用目的及び利用方法（他の機関へ提供される場合はその方法を含む。） |
| ② | 利用し、又は提供する試料・情報の項目 |
| ③ | 利用又は提供を開始する予定日 |
| ④ | 試料・情報の提供を行う機関の名称及びその長の氏名 |
| ⑤ | 提供する試料・情報の取得の方法 |
| ⑥ | 提供する試料・情報を用いる研究に係る研究責任者（多機関共同研究にあっては、研究代表者）の氏名及び当該者が所属する研究機関の名称 |
| ⑦ | 利用する者の範囲 |
| ⑧ | 試料・情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称 |
| ⑨ | 研究対象者等の求めに応じて、研究対象者が識別される試料・情報の利用又は他の研究機関への提供を停止する旨 |
| ⑩ | ⑨の研究対象者等の求めを受け付ける方法 |
| ⑪ | 外国にある者に対して試料・情報を提供する場合には、１?イに規定する情報 |