第3回釧根地区呼吸療法セミナー 参加申し込みフォーム
 以下のフォームに必要事項を記入の上、[送信する]ボタンを押して下さい。
 備考欄以外のすべての項目は入力必須です。
 ここで入力された皆様の個人情報は、他の目的に利用することはありません。

姓名に旧漢字の 、ア、M、秩@が入る場合は文字化けを起こしてしまい、こちらで解読できませんので、とりあえず高、崎、浜、羽 などの常用漢字で入力し、備考欄に「高は旧漢字」というように旧漢字部分をお知らせ下さい。濱は大丈夫です。

■■■ 受講票は発行しません。登録リストと照らし合わせるため、当日所属とお名前を受付でお知らせ下さい ■■■
  ふりがな
  氏  名
  勤務先および所属
  職種
    北海道臨床工学技士会会員番号
  勤務先郵便番号
  勤務先住所
  勤務先電話番号
  メールアドレス
  備考