多数傷病者事故(Mass Casualty Incident; MCI)とは、「地域の救急医療体制において、通常業務の範囲では対応できないような多数の重症傷病者を伴う事故災害」のことで、本レポートでは、MCI発生時の救急隊、災害派遣医療チーム(Disaster Medical Assistance Team; DMAT)などの医療チームの現場医療対応について概説する。

　MCI発生時の現場医療対応はすべて、1.指揮命令系統の確立、2.安全確保、3.情報伝達、4.トリアージ、5.処置/治療、6.搬送、の優先順位を守らなければならない。

　したがって、MCIの現場に到着した先着隊は、個々の傷病者の観察処置にとりつくことなく、現場の指揮命令系統の確立を優先する。先着救急隊の隊長は、まず、現場到着時にMCIであることを司令本部に第1報として連絡し、引き続き現場の救急部門の責任者として指揮にあたり、その場の一連の現場対応を迅速に進める。また、現場全体を評価して、傷病者の数と重症度を大まかに把握し、必要な応援隊数、必要な特殊装備などについて、逐次司令本部に連絡する。次に、図2に示すような、トリアージポスト、現場救護所などを設置し、災害現場における傷病者の動線を確立する。その後は、指揮隊が到着するまで、次々と到着する救急隊に順次任務を与える。指揮隊が到着したならば、指揮権を委譲し、その指揮命令系統に従う。

　また消防は、「活動区域」を設定して、現場活動者の安全を確保するため、この区域への出入りを管理する。救急隊やDMATなどの医療チームであっても、十分な安全が確認されていない状況では、この区域に立ち入ることはでず、また自らの防護具が活動区域の危険度に見合うと判断されるまでは、活動区域に入ることは慎まなければならない。

　わが国では、災害現場に近いところで実施される一次トリアージ、それ以降の現場救護所で実施される二次トリアージの二段階で行うトリアージシステムが推奨されている(図2参照)。

　一次トリアージは、傷病者が多数いる状況で、まずは大きく軽症、中等症、重症者を短時間に「ふるい分ける」という考えで実施するものである。医療器具や深い医学的知識を必要とせず、救急隊、消防隊が簡便に実施でき、短時間に多数の傷病者のトリアージが行えるため、災害現場近くで実施するのに適している。わが国での標準的一次トリアージ基準はSTART方式である。 　二次トリアージは、一次トリアージで大まかにふるい分けられた傷病者を、現場救護所での処置や搬送の際に、その緊急度に従い「並べ替える」という考えで実施する。生理・解剖学的評価も実施し、一次トリアージよりも時間をかけ、精度の高いトリアージを行うことを目的としている。

　さらに、現場救護所では、搬送のための追加処置(パッケージング)として、全脊椎固定、四肢骨折の副子固定、必要に応じて鎮痛剤の投与などが行われる。

　運搬先決定にあたって考慮すべき最も重要なことは、分散搬送である。1つの医療機関へ重症患者が集中すると、個々の患者へ提供できる医療レベルが低下してしまい、結果的に避けえた災害死(preventable death)に陥る危険が増加する。重症患者は、地域の医療機関に分散して搬送することを心がけなければならない。

　(2) ベッド、患者監視装置はキャスターフリーにして室内を移動できるようにする。ロックをかけておく。

　(3) 十勝沖、新潟県中越、福岡西方沖などの震度6クラスの地震ではRO・供給装置の完全固定(床面固定＋背面固定)。(表2)

　(4) 揺れの最中に動くかないこと。

　(5) 緊急離脱は現実に適応するのは難しい。第1選択は通常回収。

　(6) 緊急離断セットの危険性 回路クランプ用のペアンと回路切断用のはさみを取り違える事故。

　(2) 災害時の連絡(患者間、患者 施設間)は住地によるグループ化

　(3) 災害時患者カードは無駄であった。日常診療での生活指導ノート、透析ノートが有効であった。

　(4) 災害時は交通網が寸断される。

　(5) 支援透析については多人数グループで対応し、被災施設のスタッフも帯同させる。

　(6) 地域密着型災害 - 避難所内連絡網の設置、都市型災害 - 居住地や勤務先による患者達のグループ化

　(2) 行政機関との連携(ライフライン・患者情報)については、行政機関に足を運び、Face to faceで情報交換をすること。

　(3) 専門職ボランティアシステムを作り、登録制にして事前マッチングした上で現地入りしてもらう。

　(4) 災害対策は日常診療密着型であるべきだ。

　(5) 都市型災害と地域密着型災害(表3、4)について 被災者の絶対数が少ない地域密着型災害はなんとかなる。

　advisory statusの通知後、チームメンバーの招集を行い、事前登録者110名中55名が派遣可能となった。DMAT-MA2のチーム構成は、医師10名、看護師17名、パラメディック9名、EMT10名、メンタルヘルス専門家2名、薬剤師1名、呼吸管理士1名、レントゲン技師1名、行政補佐官1名、通信スタッフ2名、ロジスティック担当者2名の計55名であった(Fig.1)。

　9月17日までに5ヵ所の救護所が設置され、5つのDMATチームにより運営された。1日に200から400人の医療支援を行ったが、対象はほとんどが救助関係者であった。主な疾病内容は、熱傷、裂創、挫創、足白癬、頭痛、脱水、疲労、角膜異物であった(詳細人数不明)。携帶電話、無線装置、インターネット等を用いて情報收集にあたったが、最も有用な情報源は現地の救急隊関係者であった。23日のDMAT-MA2撤退後も、引き継がれたDMATチームにより活動は継続され、11月20日まで行われた。全体で延べ9528名の治療がおこなわれた。チームメンバーに二次災害はなかった。

　ビル崩壊による人的被害は死亡率が高い。1995年のオクラホマ市連邦ビル爆破事件では22％、崩壊した連邦ビル内にいた87%が死亡している。

　今回の災害では、最も近隣の外傷センターでは543名の患者が殺到し、うち102名が入院した。また、他病院では、計500から600名の治療にあたり、15時(発災6時間後)までに救急車の搬送はまとまった。10マイル離れた病院では19時(発災16時間後)までに数名の軽症患者しかこなかった。また、Dickersonらによると、多くの救護チームが編成されたにもかかわらず患者がほとんどいなかったと報告している。また、DMAT-MA2チームはマニュアルに従い早々に展開準備が完了していたが、被災地での活動は57時間後であった。これは、NDMSが医療需要に対応する活動場所の選定に苦慮していたことが伺える。

　一方、今回の活動で、移動手段・設備・医薬品について問題なくバックアップや事前訓練が十分機能していた。

　迅速で実働的な日本版DMATの構築のために、訓練をかねたmass gatheringなどに対する事前派遣や、実災害への派遣時の調整機関の整備が重要と考える。

• 個人として。
• NGOなどの援助団体に所属する。
• 病院の医療チームに所属する。
• 所属病院の医療チーム
• 日本赤十字社　救護班(赤十字各県支部、各赤十字病院所属救護班)
• 各医師会
• 日本看護協会　災害支援ナース(看護ボランティア)
• 心のケアチーム
• NGO保健医療チーム(シェア=国際保健協力市民の会、日本医療救援機構)
• 大学ボランティア団体
• 個人でのボランティア
• その他

　通常、医療関係者で病院勤務している人は、家族の協力がない場合、参加したくても実際的には無理である。

　大規模避難所では常設救護所が展開されることが多いが、小さい避難所では救護班・医療チームの数の関係から巡回診療となることが多い。被災病院にも派遣されることがある。健康センターや個人宅の訪問に派遣されることもあるが、こちらは看護師よりも保健師のニーズが高い。

• 情報収集
  1. 被災地で起こっていることの把握
  2. どのような活動ができるのか
  3. 被災地のニーズ把握
  4. 被災地保健医療コーディネーターの把握と連携

• 健康センターや他の医療支援団体との連携

• 避難所の生活援助の実際
  1. 健康相談室の開設および被災地の健康管理

     開設当初は外傷の被災者からの相談が多いが、日数が経つに従って慢性疾患の悪化、風邪や肺炎などの感染症、ストレスが目立ってくる。また、健康相談室で被災者同士が話すこともできる様にし、情報交換や悩みを打ち明ける場としても活用された。避難所での生活支援活動では被災者の方々が自由に話すことができる場所、子供の遊び場作りや年齢に応じた学習支援体制も重要となる。

  2. 避難所内の朝・夕の被災者への巡回訪問

     経済的な問題や将来への不安など色々な問題について話を聞くことができる。健康上の問題についてのアドバイスやそれ以外の問題についても相談先のアドバイスなどが行えた。

  3. 手洗い、うがいの励行、マスクの配布

     避難所という集団で生活する場所では風邪の蔓延を防ぐ対策は必須である。食事前に毎回｢食事前に手洗いとうがいを｣というアナウンスをし、手洗いとうがいが習慣化する。

  4. 避難所の環境整備

     空気の乾燥による感染症予防として、加湿器やトイレにエアゾル式手掌消毒薬を置く。個人居住場所、共有場所、トイレ、洗面所、浴室の清掃に留意し、清潔にすごせるようにしていく。また、室温や湿度に関しても留意する。

  5. 救援者への支援

     支援活動は被災者だけでなく救援者に対しての支援活動も必須である。災害時における急性ストレス障害や心的外傷後ストレス障害は、被災者だけに限った事ではない。災害現場で活動している人は自分のストレスに気づかないことが多く、活動後にストレス症状が現れる場合もあり、隠れた被災者となりやすい。そこで自分自身のサポートや一緒に活動している人のケアも大切である。

  6. 被災地外での支援

     活動前には現地の様子や被災地のニーズ把握のどの情報収集が必要である。メーリングリストやホームページを立ち上げてこれから被災地で活動する人や現在被災地にて活動を行う人たちの情報交換の場とできればよい。

　避難所での活動は地域で暮らす人々の生活を知ることから始まる。普段の生活の中で防災訓練や町の保健教室などへの参加もひとつの方法かもしれない。