第21回 精神保健指定医研修会 受講申込
【お申込みの流れ】
必要項目の入力>>入力内容の確認>>お申込み完了
このフォームは総合病院精神医学会事務局宛てに送信されます。
下記の各項目にご入力の上、ページ下部の【確認】ボタンを押してください。
研修名称
平成28年度 精神保健指定医研修会【更新 第21回】
受講希望日
2017/1/8(日)
お名前
ふりがな
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
年
月
日
精神保健指定医証の番号
第
号
半角英数字でご入力ください
精神保健指定医証の有効期限
平成
年
月
日
※有効期限は指定医証に記載してあります
自宅郵便番号
入力例 ***-****
自宅住所
自宅電話番号
半角英数字でご入力ください。
自宅FAX
半角英数字でご入力ください。
メールアドレス
半角英数字でご入力ください。
所属施設名称
[所属機関名]
等をご入力ください。
所属施設の郵便番号
入力例 ***-****
所属施設の所在地
所属施設の電話番号
半角英数字でご入力ください。
所属施設のFAX
半角英数字でご入力ください。
該当にチェックしてださい
車いすで出席
付き添い有り
連絡事項
※申込フォームの情報は、本研修会運営に限り利用します
上記項目すべてにご入力いただき、
[確認]ボタン
を押して、
メール送信確認画面の内容をご確認のうえ 、送信してください。
別途、連絡先メールアドレス宛に、「お申込完了メール」を返信いたします。
返信メールが届かない場合は受付が終了しておりませんので、
必ず下記事務局までご連絡ください。
日本総合病院精神医学会・事務局
TEL/FAX:03-5805-3720 メール:
jsghp@mth.biglobe.ne.jp