【所属先等変更連絡】
【お申込みの流れ】
必要項目の入力＞＞入力内容の確認＞＞お申込み完了
このフォームは総合病院精神医学会事務局宛てに送信されます。
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会員番号
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お名前
ふりがな
生年月日
大正
昭和
平成
年
月
日
変更後の自宅郵便番号
入力例 ***-****
変更後の自宅住所
変更後の自宅電話番号
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変更後のメールアドレス
半角英数字でご入力ください。
変更後の所属施設名称
［所属機関名］
等をご入力ください。
変更後の所属施設 郵便番号
入力例 ***-****
変更後の所属施設 所在地
変更後の所属施設 電話番号
半角英数字でご入力ください。
変更後の所属施設FAX
半角英数字でご入力ください。
連絡事項
学会誌・書類等の送付先を変更（所属先→自宅、自宅→所属先）する場合はこちらに記載ください。
※申込フォームの情報は、本学会運営に限り利用します
ご入力後、
［確認］ボタン
を押して、
メール送信確認画面の内容をご確認のうえ 、送信してください。
日本総合病院精神医学会・事務局
TEL/FAX：03-5805-3720 メール：
jsghp@mth.biglobe.ne.jp