第17回認定医療職研修会

2023年第17回認定医療職研修会
オンデマンド配信受講申込みフォーム

受講料を、必ず３日以内に下記の指定口座へお振込みください。
　　【受講料】会員：10,000円、　非会員：15,000円

●郵便振替の場合	●他金融機関から銀行振込の場合
郵便振替口座：００１００－９－６３３６６０　加入者名：一般社団法人　日本渡航医学会	ゆうちょ銀行　〇一九（ゼロイチキュウ）店　　当座　０６３３６６０　　口座名義：シヤ）ニホントコウイガクカイ

お名前
フリガナ
性別	男　　　　女
生年月日	（入力例：1989/12/26）
所属
医療職種	医師　　　歯科医師　　　保健師　　　助産師　　　看護師薬剤師　　臨床検査技師
日本渡航医学会会員区分	会員　　　非会員【会員の参加費：10,000円】　　　　　　　【非会員の参加費：15,000円】
会員番号
各医療職の免許番号
免許取得年月日	（入力例：1989/12/26）
ご質問・ご意見

送付先区分	所属　　　自宅
郵便番号
住所
施設名・所属科	※送付先が所属の方は施設名・所属科まで入力してください。
連絡先 E-mail
連絡先 TEL
連絡先 FAX