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日本渡航医学会 JSTH (Japanese Society of Travel and Health)

海外トラベルクリニックリスト　掲載内容変更フォーム


* 「※」の項目は必ずご記入してください。
* 初期値として「変更なし」にチェックが入っています。
* 下記のフォームで送れない場合には、Mail：tramedjsth@narunia.co.jp までE-mailを書いてお送り下さい。
申請者情報　ホームページには掲載しません。
お名前 姓 　名 　(例：姓 渡航　名 花子)
会員番号 　(例：th*****)
担当者のメールアドレス※
このアドレスにtramedjsth@narunia.co.jpより送信内容の写しが送られます。受信できるようにしておいてください。
病院情報
貴院名※
住所※ 国名
住所
　　　(英数は半角で入力してください)
電話番号※ 　(例：03-1234-5678　ハイフンを入れてください)
休診日※ 　(例：土日)
診療時間※
　(例：月～金9:00～13:00、15:00～18:00)
予約の必要性※ 変更なし　 有り 　無し
ホームページアドレス
　(トラベルクリニックリスト掲載用)
E-Mail
　(トラベルクリニックリスト掲載用)
対応言語 日本語　英語　その他
その他の場合は対応言語を入力してください。
日本語対応スタッフ 医師　 看護師　 事務員等　 通訳　対応可能ならチェックしてください。
日本人スタッフ 医師　 看護師　 事務員等　 通訳　該当ならチェックしてください。
クレジットカード 変更なし 　可能 　　不可
診療対象※ 変更なし　 成人のみ 　小児のみ 　成人および小児
診断書作成※ 変更なし 　可能 　不可
渡航医学会会員（人数） 人
渡航医学会認定医療職（人数） 人
国際渡航医学会CTH（人数） 人
その他の専門医（人数） 人
お取り扱い
健康診断※
日本の定期健康診断 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
内視鏡検査 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
その他検査 変更なし 　CT 　MRI 　超音波
　その他
登山者健診 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
ダイバー健診 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
ワクチン※
●黄熱 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●A型肝炎 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●B型肝炎 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●A型+B型肝炎混合 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●破傷風 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●DTaP/DPT 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●Tdap 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●Td 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●狂犬病 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●日本脳炎 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●ポリオ（IPV） 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●腸チフス 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●髄膜炎菌(A,C,Y,W-135) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●髄膜炎菌(B) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●ダニ脳炎 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●経口コレラ 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●MMR 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●麻疹 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●風疹 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●流行性耳下腺炎 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●水痘 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●帯状疱疹 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●Hib 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●肺炎球菌(PCV13) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●ロタウイルス 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●HPV(2価) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●HPV(4価) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●HPV(9価) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●肺炎球菌(PPV23) 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●インフルエンザ 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
　　製品名
●その他のワクチン
マラリア予防薬※
☆メフロキン 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
☆アトバコン
　プログアニル		 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
☆ドキシサイクリン 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
高山病予防薬※
★アセタゾラド 変更なし 　常備 　取り寄せ 　不可
診療内容※
◇診療科
◆感染症診療 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
◆狂犬病曝露後接種 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
◆減圧症治療 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
◆入院設備 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
◆緊急搬送受入 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
その他
補足事項
COVID-19関連
■COVID-19証明書作成 渡航用陰性証明書
渡航用陰性証明書(デジタル)
中国渡航用陰性証明書
■COVID-19検査 遺伝子増幅検査(PCR,LAMP等) 
抗原検査
IgG抗体(S抗体):中和抗体
IgM抗体
 その他
■新型コロナワクチン 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可
　　製品名
■発熱(COVID-19疑い)対応 変更なし 　可能 　他科と連携 　不可