日本渡航医学会　入会申し込み



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基本情報
お名前※ 姓 　名 　(例：姓 渡航　名 花子)
ふりがな※ 姓 　名 　(例：姓 とこう　名 はなこ)
生年月日※ 年　 月　 日
性別 男　女

勤務先情報
職種※ 医師 　歯科医科　 看護師　 保健師　 助産師　 薬剤師　 臨床検査技師　 その他
その他の場合は職種を入力してください。
勤務先名
所属先
郵便番号 　(例：123-4567) 半角数字で入力してください。
都道府県
市区町村・番地 番地は半角英数字で入力してください。
ビル・マンション名
電話番号 　(入力例：03-5291-6231) 半角英数字で入力してください。
内線番号 　(入力例：1234) 半角英数字で入力してください。
FAX 　(例：03-5291-2176) 半角英数字で入力してください。
メールアドレス

自宅情報
郵便番号 　(例：123-4567) 半角数字で入力してください。
都道府県
市区町村・番地 番地は半角英数字で入力してください。
ビル・マンション名
電話番号 　(入力例：03-5291-6231) 半角英数字で入力してください。
FAX 　(例：03-5291-2176) 半角英数字で入力してください。
メールアドレス

その他情報
連絡先
(連絡先に指定した住所情報は必ず入力してください。)　※必須		 勤務先　自宅
会員メーリングリスト登録の有無　※必須 希望する 　希望しない
歯科医師メーリングリスト登録希望有無
(但し、歯科医師以外は登録できません）　※必須		 希望する 　希望しない
看護職メーリングリスト登録希望有無
（但し、看護職以外は登録できません）　※必須		 希望する 　希望しない
薬剤師メーリングリスト登録希望有無
（但し、薬剤師以外は登録できません）　※必須		 希望する 　希望しない
検疫部会メーリングリスト登録希望有無 ※必須 希望する 　希望しない
看護部会入会希望有無
（看護職に限定しています）　※必須		 希望する 　希望しない
歯科部会入会希望有無
（歯科医師に限定しています）　※必須		 希望する 　希望しない
薬剤師部会入会希望有無
（薬剤師に限定しています）　※必須		 希望する 　希望しない
検疫部会入会希望有無 ※必須 希望する 　希望しない
会費振り込み予定日　※必須 月　 日
入会希望年度　※必須
※ 本学会の会期は6月1日(期首)～5月31日(期末)となり、
上記期間内に入会希望の場合は一年分の年会費を納入いただきます。
(例) 2014年度は　2014年6月1日～2015年5月31日　となります。
連絡事項


上記入会申込内容送信完了通知
送信先メールアドレス　※必須