第9回看護職セミナー受講エントリーフォーム


満席になり次第受付を締め切りさせていただきます。
  1. 研修会： 2017年2月25日（土）　14：00〜17：00（受付は13:30から）

  2. 場　所： 東京医科大学病院 会議室(新宿)

  3. 受講料： １,000円

 受講料を【2017年1月25日（水）】までに必ず下記の指定口座へお振込みください。

お振込みいただけませんと、エントリー手続きは完了となりませんので、注意ください。

銀行名：三菱東京ＵＦＪ銀行
支店名：高田馬場支店
口座番号：普通0885546
口座名義：シャ）ニホントコウイガクカイ

ご記入いただいたお客様の個人情報は、看護職セミナーに関する書類の送付等を目的とし、事務局にて適切に管理させていただきます。お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。（法令などにより開示を求められた場合を除く）上記に同意の場合はエントリーシートに必要事項を記載しご応募ください。
※は必須入力です。
【英数字は半角でお願いいたします】

お名前※
フリガナ※
性別 男性 　女性
生年月日 西暦年　月　日生まれ　満才
所属※
医療職種※ 医師 　歯科医師　 保健師　 助産師　 看護師　 薬剤師　 臨床検査技師
会員番号
会員の方は必ず入力をして下さい。番号の記載がない場合は非会員とみなされます。非会員の方は入力しなくて結構です。なお、入会手続きを現在行っている方は「99999」と入力をお願いいたします。
各医療職の免許番号※
免許取得年月日※ 西暦年　月　日取得
外国人患者（従業員） 対応の経験　あり 　なし
ご質問・ご意見

郵便物送付先／連絡先情報
送付先区分※ 勤務先　　自宅
連絡先郵便番号※ 　(例：184-0072)
連絡先住所※
連絡先所属
(連絡先住所が自宅の場合は入力不要です。)
連絡先E-Mail※
連絡先TEL/FAX※ 　(例：03-5291-6231/03-5291-2177)

　　　　


会場までの交通案内

会場（東京医科大学病院）までの交通案内

■ JR新宿駅西口より　徒歩10分

■ 地下鉄（JR新宿駅より下記の各線に乗車）
・ 東京メトロ丸の内　西新宿駅（東京医大病院前）下車　2番出口またはＥ5番出口よりすぐ
・ 都営大江戸線　都庁前駅下車　Ａ7番出口より徒歩約7分

■ バス（JR新宿駅より下記の路線にて約3分）
新宿駅西口バスターミナルのりば案内・・・（　）内はのりば番号
・ 都営バス 王子行（8）　駒沢陸橋行（9）　新代田駅行（9）　杉並車庫行き（10）にて乗車
東京医大病院前で下車
・ 西武バス 池袋西武百貨店行（7）にて乗車、東京医大病院前で下車
・ 京王バス 渋谷駅行（16）　永福町行（17）　佼正会聖堂前行（17）にて乗車
新宿住友ビル前で下車

東京都新宿区西新宿6-7-1
東京医科大学
03-3342-6111
http://hospinfo.tokyo-med.ac.jp/access.html

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本件に関するお問い合わせ先は下記へご連絡ください。
日本渡航医学会　事務局
tramedjsth@narunia.co.jp