第12回看護職セミナー受講エントリーフォーム


満席になり次第受付を締め切りさせていただきます。
  1. 日 時: 2020年5月17日(日) 13:00〜16:40(受付は12:15から)

  2. 場 所: 東京医科歯科大学(文京区湯島) M&Dタワー4階 アクティブラーニング教室

  3. 参加費: 学会員:1000円、 非学会員:1500円 (当日受付時にお支払いください)


ご記入いただいたお客様の個人情報は、看護職セミナーに関する案内、書類の送付等を目的とし、事務局にて適切に管理させていただきます。お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。(法令などにより開示を求められた場合を除く)上記に同意の場合はエントリーシートに必要事項を記載しご応募ください。
は必須入力です。
【英数字は半角でお願いいたします】

お名前
フリガナ
性別 男性  女性
生年月日 西暦年 月 日生まれ 満
所属
医療職種 看護師  保健師   助産師   医師   歯科医師   薬剤師   その他
会員番号
会員の方は必ず入力をして下さい。番号の記載がない場合は非会員とみなされます。非会員の方は入力しなくて結構です。なお、入会手続きを現在行っている方は「99999」と入力をお願いいたします。
外国人患者対応の経験  あり  なし
参加の動機
外国人患者対応で困っていること

郵便物送付先/連絡先情報
送付先区分 勤務先  自宅
連絡先郵便番号  (例:184-0072)
連絡先住所
連絡先所属
(連絡先住所が自宅の場合は入力不要です。)
連絡先E-Mail
連絡先TEL/FAX  (例:03-5291-6231/03-5291-2177)

    


 

会場(東京医科歯科大学)までの交通案内

■ JR中央線御茶ノ水駅より 徒歩3分

■ 地下鉄
・ 東京メトロ丸の内線 御茶ノ水駅より 徒歩1分
・ 東京メトロ千代田線 新御茶ノ水駅より 徒歩約5分

■ バスでお越しの方
・ 東43系統 都バス東京駅北口−荒川土手間 御茶ノ水駅前下車
・ 茶51系統 都バス駒込駅南口−御茶ノ水駅間 御茶ノ水駅前下車

東京都文京区湯島1-5-45
東京医科歯科大学
03-3813-6111
http://www.tmd.ac.jp/news-archive/20100517/index.html

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本件に関するお問い合わせ先は下記へご連絡ください。
日本渡航医学会 事務局
tramedjsth@narunia.co.jp