互助制度実施報告フォーム
所属施設（移植施設）
診療科
連絡者名
メールアドレス
脳死下臓器提供症例番号
第
例目
移植（摘出）臓器
摘出協力施設①
摘出協力施設②
摘出器材準備施設
臓器搬送担当者
【例】施設名、JOT、委託会社
特記事項