第20回 日本緩和医療薬学会年会

ワークショップ企画募集


募集の詳細については、必ずホームページの内容をご確認ください。

※類似したワークショップの応募があった場合は調整させていただくことがあります。

※ご希望に沿えないこともございますので、最終決定は第20回日本緩和医療薬学会年会プログラム委員会の判断にご一任くださいますようお願いいたします。

必要事項をご入力の上、確認画面へ進んでください。

（必須）は必須項目です。


◆代表オーガナイザー

氏名（必須） ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属（必須） ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
所属施設 郵便番号（必須）
所属施設 都道府県（必須）
所属施設 住所（必須）
TEL（必須）
※-（ハイフン）も入れてください
E-Mail（必須）
E-Mail（確認用）（必須）
※ 確認のため、2回入力してください。
※ メールサービスによっては、
返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、
なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
「~@sprt-link.jp」からのメールを受信できるようにご設定ください。


◆オーガナイザー2

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
TEL
※-（ハイフン）も入れてください
E-Mail


◆オーガナイザー3

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
TEL
※-（ハイフン）も入れてください
E-Mail


◆オーガナイザー4

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
TEL
※-（ハイフン）も入れてください
E-Mail


◆オーガナイザー5

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
TEL
※-（ハイフン）も入れてください
E-Mail


◆企画情報

時間（必須）
タイトル（必須） ※仮でも結構です（例:地域から羽ばたく　緩和医療薬学）
趣旨・概要（必須） ※400文字程度
希望参加者数（必須）
希望単位（複数選択可）
※その他の学会・団体が認定する単位申請をご希望の場合、
通信欄に記入し運営事務局にご相談ください。
年会側で許可した後、各オーガナイザーの責任のもと、
ご自身で申請いただきます。


◆座長1

氏名（必須） ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属（必須） ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail（必須）
会員種別（必須）



◆座長2

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター1

氏名（必須） ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属（必須） ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail（必須）
会員種別（必須）

◆ファシリテーター2

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター3

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター4

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター5

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター6

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター7

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター8

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター9

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別

◆ファシリテーター10

氏名 ※姓・名の間は全角１マス空けてください（例:山田　太郎）
所属 ※部署名までご入力ください
（例：●●●病院　薬剤部、●●●大学　薬学部　薬学研究室）
E-Mail
会員種別



◆その他

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対象者氏名		 ※非会員が複数おられる場合、
お1人のみ旅費・宿泊費支給、参加費無料です
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