■ 個人情報 ／ Personal Data

姓 / Family name

名 / First name

Middle name

*日本人は入力必須 (*Only Japanese)

ふりがな

ローマ字表記

生年月日 / Birthday  e.g.) 2020/08/25

■ 勤務先情報 ／ Affiliation

勤務先名 / Affiliation name

役職 / Position                                             学生の場合は、その旨ご記入ください。（例：学生（医学部2年））                                            If you are a student, please indicate so. (e.g. School of Medicine (2 years))

郵便番号 / Zip Code

住所 / Address

電話番号 / Phone

FAX番号 / FAX

■ 自宅情報 ／ Home

郵便番号 / Zip Code

住所 / Address

電話番号 / Phone

FAX番号 / FAX

連絡先（会誌やメーリングリストの送り先）/ Contact Address              勤務先 / Affiliation       自宅 / Home       その他 / Othere

E-mail

登録分野 / Field     医学・医療 / Medicine and related services       英語 / English

専門領域 / Specialty

担当講義科目（教職員のみ）/ Teaching Subjects (if any)