■ 個人情報 / Personal Data
     姓 / Family name 
     名 / First name    
           Middle name 
          *日本人は入力必須 (*Only Japanese)
                      ふりがな 
                ローマ字表記 
     生年月日 / Birthday  e.g.) 2020/08/25
■ 勤務先情報 / Affiliation
     勤務先名 / Affiliation name 
                      役職 / Position 
                                           学生の場合は、その旨ご記入ください。(例:学生(医学部2年))
                                           If you are a student, please indicate so. (e.g. School of Medicine (2 years))
     郵便番号 / Zip Code 
     住所 / Address       
     電話番号 / Phone    
     FAX番号 / FAX        
■ 自宅情報 / Home
     郵便番号 / Zip Code  
     住所 / Address        
     電話番号 / Phone     
     FAX番号 / FAX         
     連絡先(会誌やメーリングリストの送り先)/ Contact Address
             勤務先 / Affiliation       自宅 / Home       その他 / Othere
     E-mail 
     登録分野 / Field     医学・医療 / Medicine and related services       英語 / English
     専門領域 / Specialty 
     担当講義科目(教職員のみ)/ Teaching Subjects (if any)
                   

   



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