肛門扁平上皮癌・痔瘻癌・アンケート調査
Q1．施設名と記入者氏名等をうかがいます。
施設・所属名
（必須）
記入者氏名
（必須）
郵便番号
住所
電話番号
FAX
E-Mail
Q2．背景として肛門（管）癌症例について質問します。
肛門管腺癌および粘液癌（直腸型）
例
肛門管腺癌おおよび粘液癌（肛門腺由来）
例
痔瘻癌（痔瘻に合併）
例
肛門管扁平上皮癌
例
腺扁平上皮癌
例
類基底細胞癌
例
悪性黒色腫
例
その他
例
合計
例
調査期間（年数）
年 〜
年
年間
Q3.肛門（管）扁平上皮癌についてうかがいます。症例が複数ある場合、2例目からはQ1とQ3のみお答え下さい。
性別
男性
女性
年齢
才
部位
肛門管上部（歯状線上）
肛門管下部（歯状線下）
肛門縁
不明
肉眼型
0型
1型
2型
3型
4型
5型
不明
大きさ（cm）
cm×
cm
腫瘍マーカー
SCC
（※数値を記入して下さい）
CEA
（※数値を記入して下さい）
CA19-9
（※数値を記入して下さい）
扁平上皮癌分化度
高分化
中分化
低分化
その他
深達度
m/sm
mp
a1
a2
ai
不明
臓器名の自由記載
リンパ節転移
なし
N1(n1)
N2(n2)
N3(n3)
N4(n4)
不明
肝転移
なし
H1
H2
H3
不明
その他の転移
なし
肺
腹膜
その他
ソケイリンパ節転移
なし
あり
不明
Inf(手術例）
α
β
γ
不明
ly(手術例）
−
＋
＋＋
＋＋＋
不明
v(手術例）
−
＋
＋＋
＋＋＋
不明
aw(手術例）
−
＋
不明
ow(手術例）
−
＋
不明
ew(手術例）
−
＋
不明
郭清度（手術例）
D1
D2
D3
不明
側方郭清（手術例）
なし
あり
不明
根治度（手術例）
CurA
CurB
CurC
不明
HPV感染の有無
陽性
陰性
HPV型
不明
治療法（複数選択可）
放射線療法
化学療法
手術（マイルス）
手術（局所切除）
その他
治療開始日または手術日（西暦）
（例）2003/03/15
放射線総照射量
Gy
化学療法総投与量
5FU
mg
CDDP
mg
その他1
mg
その他2
mg
効果判定（放射線／化学療法）
CR
PR
NC
PD
不明
転帰
死亡
再発生存
無再発生存
不明
生存期間
年
か月
自由記載
Q４．痔瘻癌についてうかがいます。 症例が複数ある場合、2例目からはQ1とQ4のみお答え下さい。
性別
男性
女性
年齢
才
痔瘻型（分類）
表在
括約筋間
括約筋貫通
坐骨直腸窩
骨盤直腸窩
不明
痔瘻罹患年数
年
か月
肉眼型
0型
1型
2型
3型
4型
5型
不明
大きさ（cm）
cm×
cm
腫瘍マーカー
CEA
（※数値を記入して下さい）
CA19-9
（※数値を記入して下さい）
組織型
粘液癌
高分化腺癌
中分化腺癌
低分化腺癌
その他
郭清度
D1
D2
D3
側方郭清
なし
あり
深達度
m/sm
mp
a1
a2
ai
不明
臓器名の自由記載
リンパ節転移
なし
N1(n1)
N2(n2)
N3(n3)
N4(n4)
不明
ソケイリンパ節転移
なし
あり
不明
Inf（切除例）
α
β
γ
不明
ly（切除例）
−
＋
＋＋
＋＋＋
不明
v（切除例）
−
＋
＋＋
＋＋＋
不明
aw（切除例）
−
＋
不明
ow（切除例）
−
＋
不明
ew（切除例）
−
＋
不明
根治度
CurA
CurB
CurC
筋皮弁（MCフラップ）の有無
なし
あり
治療法
放射線療法
化学療法
手術（マイルス）
手術（局所切除）
その他（
）
治療開始日または手術日（西暦）
（例）2003/03/15
放射線総照射量
Gy
化学療法総投与量
5FU
mg
CDDP
mg
その他1
mg
その他2
mg
転帰
死亡
再発生存
無再発生存
不明
生存期間
年
か月
自由記載
第59回大腸癌研究会事務局
FAX 0276-38-0608
〒373-8550群馬県太田市高林西町617-1
TEL 0276-38-4116
E-Mail: jsccr@gunma-cc.jp