sm癌EMR後(ポリペクトミーも含む）
フォローアップ・アンケート調査
Q1．施設名と記入者氏名等をうかがいます。
施設・所属名（必須）
記入者氏名 （必須）
郵便番号
住所
電話番号
FAX
E-Mail

Q2．背景としてsm癌症例について質問します。
sm癌EMR単独治療例 例
sm癌EMR後追加腸切除例 例
sm癌外科手術例 例
sm癌合計 例
調査期間（年数） 年 〜 年 年間

Q3.sm癌EMR単独治療例の内視鏡像についてうかがいます。内視鏡像（例数を記入してください）
Ip 例
Is+Isp 例
IIa 例
IIb 例
IIc 例
IIc+IIa 例
IIa+IIc 例
2型 例
その他 例

Q4．sm癌EMR単独治療例のフォローアップシステムについてうかがいます。
施行する検査の施行時期にチェックを入れてください。
胸部X−P 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
腫瘍マーカー
（CEA、CA19-9）		 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
腹部超音波検査 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年 ）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
腹部CT 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
注腸造影検査 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
大腸内視鏡検査 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
その他1 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
その他2 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年
その他3 3か月 6か月 9か月 12か月（1年）
15か月 18か月 21か月 24か月（2年）
27か月 30か月 33か月 36か月（3年）
42か月 48か月（4年） 54か月 60か月（5年）
6年 7年 8年 9年 10年

■sm癌EMR単独治療後の再発・転移例がある場合は、Q5にお進みください。 再発・転移例がない場合はここで終了です。最下部の送信ボタンを押してください。

Q5．sm癌EMR単独治療後の再発・転移例についてうかがいます。個々の症例について記載してください。症例が複数ある場合、2例目からはQ1とQ5のみお答え下さい。
性別 男性 女性
年齢 歳
部位 直腸（R) S状結腸（S) 下行結腸（D) 横行結腸（T) 上行結腸（A） 盲腸（C)
内視鏡像 Ip Is+Isp IIa IIb IIc IIc+IIa IIa+IIc 2型 その他
大きさ
（最大径：mm）		 mm
一括・分割切除 一括切除 分割切除（分割数 ）

組織診断

 高分化 中分化 低分化 その他
粘膜筋板の状態 明瞭 想定可能 想定不能
sm層癌分化度 高分化 中分化 低分化
sm層浸潤距離 μ
sm層の広がり （平均） μ
ly − ＋ ＋＋ ＋＋＋
v − ＋ ＋＋ ＋＋＋
先進部族出 − ＋ ＋＋ ＋＋＋
VM（cut margin) − ± ＋
LM(cut margin) − ± ＋
初回転移・再発様式 局所 リンパ節 肝 肺 その他
初回転移・再発診断までの期間 年 か月
初回転移・再発の診断方法 胸部X−P 腫瘍マーカー 腹部超音波検査 腹部CT 胸部CT 注腸造影検査 内視鏡検査 その他
初回転移・再発例の治療 手術 化学療法 放射線治療
緩和ケア その他
再々発の有無 有 無
転帰 死亡 再発 生存 無再発生存 不明
生存期間（再発から） 年 か月
自由記載


 

第59回大腸癌研究会事務局

FAX 0276-38-0608
〒373-8550群馬県太田市高林西町617-1
TEL 0276-38-4116
E-Mail: jsccr@gunma-cc.jp