12時10分に緊急車両にて赤色灯点灯、サイレンをならしながら病院を出発。13時00分、発生後3時間40分後に現場に到着。13時56分、救助隊よりドクターの要請をうけ、14時25分に車両ごと地下駐車場に落下した39歳男性を救出。左下肢を圧挫傷しており、輸液確保の上救出した。次に両下腿圧挫傷の20代妊婦をエコーによる胎児管理を行いながら第二車両から救出した。その後もCSMを続けながら、長時間に及ぶ治療展開が必要と判断し、チーム編成による治療戦略をとるために兵庫県医療センターと千里救命センターの3施設のDMAT(Disaster Medicine assistance Team)に召集をかけた。16時21分、第一車両内に入り4名の生存者に対する医療管理を開始。医師による死亡確認を次々に行うことにより救助の迅速化を図った。その後、兵庫県災害医療センターチームと大阪府立千里救命救急センターチームが到着し、3施設の医療チームでの交代制を確立し、長時間に耐えうる医療展開を行った。

　今回の列車事故では、現場救助隊との円滑な連携下に多施設の緊急医療班が協同してCSMを行ったことが特徴的であった。訓練を受けた医師が狭い空間(confined space)に入ることによって 1)死亡宣告による遺体搬出の迅速化と生存者への早期接触、2)生存者に対する輸液・酸素投与・精神的援助等の医療管理、3)傷病者のみならず消防職員の健康にも配慮、4)現場における救出直後の突然死の回避などに貢献できたと考えられる。

　今回、済生会滋賀県病院では、テレビ報道等の情報から身伊豆からの判断で緊急医療班の派遣を決め医療救護活動を実施し、救助隊の要請で偶然にも他施設と協同して4名の患者にたいしてCSMを実施し、4名全員を救助、救命した。

　今後CSMは、訓練された医療チームと消防救助隊との連携により災害現場で多く実施されていくと思われるが、その有用性と効果的な実施への提言を以下に挙げる。

1. CSMを効果的に行うための、救助隊との合同訓練の実施。
2. CSMを行うための、実施時の医療チームと救助隊との連絡方法の検討、取りまとめと周知。
3. CXMに必要な医療機器、資器材の準備。
4. 救急救命士だけでなく救助隊の医療知識の充実。
5. 医療チームの指揮命令系統の確立。
6. 取り残された傷病者の医療管理上、交代制の医療チームの編成。
7. 大事故災害におけるわが国の厚生労働省DMAT活動との整合性。
8. 今回の事故では妊婦に対する対応が含まれていたが、災害弱者にたいする対応の確立。

などが挙げられると考えられる。

1. トリアージは原則として傷病者全員に行う。
2. １人当たりのトリアージに要する時間は30秒以内
3. トリアージの原則は生命＞機能＞美容の優先順位で行う。
4. トリアージ時にはトリアージタッグを傷病者に付け、重症度を明確にする。
5. トリアージは繰り返し行う。

　START式トリアージの概要は以下の通りである。

1. 歩行：可能→軽症(緑)
2. 呼吸なし：気道確保しても呼吸が確認できない→死亡(救命不能)(黒)
   気道確保すれば呼吸が確認できる→緊急治療群(赤)
3. 呼吸あり：30回/min以上、9回/min以下→緊急治療群(赤)
4. 呼吸あり：10回/min以上、29回/min以下で橈骨動脈脈拍触知不能→緊急治療群(赤)
5. 呼吸あり：10回/min以上、29回/min以下で橈骨動脈脈拍触知可能、命令反応なし →緊急治療群(赤)
   　10回/min以上、29回/min以下で橈骨動脈脈拍触知可能、命令反応あり→準緊急治療群(黄)

　10月24日（日）午前、小千谷総合病院の透析担当医と電話連絡ができ、被害状況や透析患者数の確認ができた。また、附属十日町診療所の状況も明らかになった。この時点で、3施設の約340人の透析治療を他施設で行う必要があると判明した。筆者の施設が中心になり患者の搬送先を決定することになった。

1. 患者数を正確に把握し、すべての患者に透析を提供する。
2. 被災施設の透析担当医に割り振りを伝え、了解を得る。
3. 被災施設の負担を少なくする。
4. 支援施設の負担を考慮する。

　10月24日（日）14時頃、患者の割り振りが決定し、各施設へ連絡した。

　今回のような地方山間部の地震と都市型地震では被害の種類や程度が違うと考えられるが、中越地震の経験が全国の透析施設の防災対策に役立つことを期待する。

（２）参加資格：保健師、助産師、看護師、準看護師

（３）活動内容

1. 災害発生時ネットワークシステム；被災地避難所等における看護活動で、被災地の県看護協会を通して行政からの依頼に応じ、ネットワークを通して支援ナースを募集し避難所等に派遣する。

2. 義援金募集活動；国内外を問わず大規模災害発生時、被災住民や被災会員への支援活動を実施するため、義援金募集活動を行うことがある。

（２）参加資格：災害看護に関心のある個人

（３）活動内容

1. 学術交流を目的とする年次大会の開催；災害看護に関連する研究活動の発表、情報交換の場として年１度開催

2. 学術誌・ニュースレターの発行

3. ネットワーク活動；災害発生時の看護ケアニーズに関する情報収集と分析のためにネットワーク活動を展開している。

4. 「1.17メッセージ」の発信等の社会活動；阪神淡路大震災の被災者、看護師からの体験談を伝える。

5. 災害看護学に関する教育・研修活動

6. ホームページを利用した情報提供

（２）参加資格：防災ボランティアとして個人登録した上で、平時から訓練や研修に参加して災害救護活動におけるノウハウを習得した者

（３）活動内容

1. 医療救護

2. 救護物資の配分

3. 血液製剤の供給

4. 義援金の受付、配布
   また、これと同時に、全国の赤十字病院では傷病者の受け入れ態勢を整える。

（２）参加資格：ボランティアベースによる事前登録制度

（３）活動内容：海外の地域、特に開発途上地域における大規模な災害に対して、被災国または国際機関の要請に応じて国際緊急援助を実施する。国際緊急援助は人的援助、物的援助、資金援助の３つから成り、このうちJICAは人的援助と物的援助を担当している。人的援助は救助チーム・医療チーム・専門家チームから成り、災害の種類、被災国の要請に応じてチームを派遣する。物的援助は被災者の当面の生活を確保するためのテント、毛布、発電機などの緊急援助物質を給与する。

（２）参加資格：看護職や医師、一般人

（３）活動内容：アジア、アフリカ、中南米１４カ国で、災害などにより社会から取り残されている人々への医療救護と生活状態改善のための支援を実施している。

（２）参加資格：②医師で、国内での書類選考、面接終了後にフランス、ベルギー、オランダ、スイス、スペインの５カ国の国境なき医師団に推薦され、登録・派遣される。

（３）活動内容

1. 緊急援助；必要物質を送り、医師団を派遣する。
2. 長期援助；緊急事態後の地域の医療環境を改善する。
3. 証言活動；医療だけでは多くの命を救えない場合、厳しい現状を緩和するために被災者の話を聞き、その内容を世論に訴える。

（２）参加資格：資格なし

（３）活動内容

1. 災害科学についての情報収集、研究開発、教育、出版活動を行う。

2. 国内外の災害に対する医療支援を行う。

3. 国内外の救援活動組織と共同した、国際的災害に人道救援医療活動を行う。

（２）参加資格：なし

（３）活動内容：

1. （災害時） 関係医療機関、協力団体、登録メンバーに対する活動支援

2. （　同　）災害後72時間を中心とした救急医療活動に関する情報の収集と発信。

3. （平常時） 防災訓練や災害発生直後の救急医療に関する調査研究活動、または災害医療活動支援に対する寄付の受け入れ。