1 白質刺激による脊髄硬膜外誘発電位：皮質下マッピングへの応用
日本大学医学部脳神経外科・大学院医学研究科応用システム神経科学
深谷 親、四條 克倫、永岡 右章、小林 一太、大島 秀規、山本 隆充、片山 容一
【目的】運動野近傍手術における皮質マッピング法の技術は進歩したものの、皮質下での皮質脊髄路の同定に関しては確実な方法は確立していない。本研究では、皮質下白質線維の刺激により、皮質脊髄路の機能を反映する電位が脊髄硬膜外から記録されるかを検討した。
【方法】運動野近傍にgliomaを有する８症例を対象とした。いずれも、腫瘍摘出の１週間前に硬膜下グリッド電極を留置し、皮質マッピングによって一次運動野が明確に同定されている症例である。腫瘍摘出の際は、皮質刺激による誘発筋電図とcortico-spinal
MEPを経時的にモニタリングした。切除範囲が皮質下におよんだ際、双極(極間距離５mm)及び単極電極を用いて、白質を刺激強度10-20mA、頻度5Ｈｚにて刺激し、頸髄硬膜外から誘発電位の記録を試みた。
【結果および結論】全例で皮質刺激によるcortico-spinal MEPの記録は可能であった。 4例において白質の単極刺激により、頸髄硬膜外からcortico-spinal
MEPのD波とほぼ同一の波形の誘発電位が記録された。記録不可能であった4例は、切除範囲が運動野から10mm以上離れている症例であった。また、白質の双極刺激で頸髄硬膜外から誘発電位を記録することは困難であった。刺激点から皮質脊髄路までの正確な距離の判定は困難であったが、推測される皮質脊髄路の走行から考えると、5mm以内であれば頸髄硬膜外から誘発電位の記録は可能と考えられた。白質深部における切除限界を決定する上で、単極刺激－硬膜外導出電位による皮質下マッピングは有用であると考えられた。
奈良県立医科大学 麻酔科学教室
栗田 直子
【目的】てんかん手術では、術中皮質脳波測定による焦点同定が重要であるが、全身麻酔下で行う場合には、てんかん波に対する麻酔薬の影響が問題となる。今回我々は、術中皮質脳波によるてんかん焦点同定に対する麻酔法、特に揮発性麻酔薬であるセボフルランと過換気の影響について検討した。
【対象と方法】難治性てんかん13症例に対して、硬膜下にグリッド電極を留置し、1)セボフルラン0.5MAC
(0.85%)、2) セボフルラン1.5MAC (2.5%)、3) セボフルラン1.5MAC (2.5%)＋過換気の3条件で皮質脳波を10分間測定した。皮質脳波の解析は、最後の5分間の棘波数と7分目の棘波を有する電極の割合を検討した。
【結果】棘波数はセボフルラン0.5MACに比べ、セボフルラン1.5MAC
(median；57 vs. 143, P<0.05)、セボフルラン1.5MAC＋過換気 (median；57 vs. 139, P<0.05)で有意に増加した。しかし、セボフルランの増加により棘波の出現頻度が減少した症例もあった。棘波を有する電極の割合は、セボフルラン0.5MACに比べ、セボフルラン1.5MACでは有意ではないが増加傾向を示し(43%
vs. 75%)、セボフルラン1.5MACに比べ、セボフルラン1.5MAC＋過換気では有意に増加した(75% vs. 92%, P<0.05)。しかし棘波が広範囲に誘発されたことにより、焦点部位同定が困難になった症例もあった。
【結論】セボフルラン及び過換気は、棘波の出現頻度や範囲を増大させた。しかし出現頻度が減少したり範囲が広範囲に誘発され焦点同定が困難になった症例もあり、各症例に応じた賦活法（セボフルランの濃度、過換気など）を考慮する必要があると思われた。
3 セボフルランとプロポフォールがてんかん病変部位の術中皮質脳波に及ぼす影響
都立神経病院 麻酔科(1)、脳神経外科(2)
中山 英人(1)、清水 弘之(2)、川合 謙介(2)、須永 茂樹(2)、菅野 秀宜(2)
【目的】術中皮質脳波によるてんかん病変部位の同定に有用な麻酔薬を検索するため，セボフルラン吸入時とプロポフォール注入時のてんかん病変部位における術中皮質脳波を同一患者の同一部位で比較した．
【対象と方法】てんかん外科治療に先立ち硬膜下電極を留置されたが，てんかん外科治療の適応とならなかった患者4名を対象とした．5%セボフルランの吸入で麻酔を導入した．ベクロニウムを用いて気管挿管を行い，セボフルランと酸素で麻酔を維持した．硬膜下電極を留置した後，呼気セボフルラン濃度を2.5%に維持して術中皮質脳波記録を行った．終了後患者を覚醒させ，ICUに収容して連続皮質脳波記録を行った．硬膜下電極抜去が予定された4名に対してTarget
Controlled Infusion (TCI) を用いてプロポフォールで麻酔を導入した．2名ではフェンタニル0.02mg/kgを併用した．ベクロニウムを用いて気管挿管を行い，プロポフォールで麻酔を維持した．プロポフォールの目標血中濃度を5μg/ml，4μg/ml，3μg/mlに設定して術中皮質脳波記録を行った後，硬膜下電極を抜去した．連続皮質脳波記録で棘波が最も頻発した部位の術中皮質脳波をセボフルラン吸入時とプロポフォール注入時で比較した．
【結果】セボフルラン吸入時の術中皮質脳波ではてんかん病変部位で活発な棘波がみられた．プロポフォール注入時ではフェンタニル併用の有無にかかわらず各濃度ともに棘波の出現頻度が低く，棘波がみられないものもあった．
【結論】術中皮質脳波によるてんかん病変部位の同定に用いる麻酔薬としては，プロポフォールよりもセボフルランが優れている．
4 術中皮質脳波が有用であった難治性側頭葉てんかんを伴う脳動静脈奇形の1例
大阪市立大学 脳神経外科
川原 慎一、
森野 道晴、宇田 武弘、石黒 友也、一ノ瀬 努、 露口 尚弘、 原 充弘
難治性側頭葉てんかんを伴った脳動静脈奇形(AVM)に対してAVM摘出前後に術中皮質脳波を測定し、興味ある所見を得たので報告する．
症例は27歳の女性。2歳時より月に1回の頻度で上腹部不快感を前兆とする意識減損発作が出現した。画像診断上、海馬萎縮はなかったが、右中側頭回にangular
arteryとtemporo-occipital arteryをfeederとし、vein of Labbe、sylvian vein、basal veinをdrainerとする径2.8cmのAVMを認めた。間欠期FDG-PETおよびECD-SPECTでは右側頭葉に糖代謝と脳血流の低下を認めた。AVMと右側頭葉内側部がてんかん原性の可能性があるため、術中にAVMを含む右側頭葉外側皮質と側頭葉内側底部の皮質脳波を測定した。皮質脳波所見はnidusおよび周辺の側頭葉外側皮質、さらに側頭葉内側底部からもspikeを認めた。AVMを摘出した後、nidusの後上方にspikeが残存したので同部の皮質切除を追加した。右側頭葉内側底部のspikeは頻度が減少したため、側頭葉内側部は切除しなかった。神経脱落症状はなく、術後7ヶ月になるが発作は消失している。
術中皮質脳波所見から側頭葉内外側部の異常波はAVMおよびその周囲のてんかん原性域から波及したものと考えた。側頭葉内側部の摘出を行っていないためdual pathologyの可能性も否定できないが、発作は消失しており側頭葉内側部が独立したてんかん原性域になっていないと思われる。本症例の病態について文献的考察を加えて報告する。
大阪市立大学
脳神経外科(1)、 ツカザキ病院脳神経外科(2)
宇田 武弘(2)、森野 道晴(1)、川原 慎一(1)、一ノ瀬 努(1)、石黒 友也(1)、露口 尚弘(1)、
原 充弘(1)
【目的】当施設では側頭葉てんかんの術前精査としてMRI(FLAIR法)、蝶形骨誘導留置下での頭皮脳波－発作ビデオモニタリング、PET、SPECT、MEG、高次機能検査(三宅ベントン式記銘力検査、WAIS－R、WMS-R)を行っている。MRI、頭皮脳波、発作型から典型的な一側性側頭葉てんかんと診断できれば、その焦点切除を施行している。しかし、側方診断が困難な症例、つまり非典型例には、頭蓋内電極留置下の発作モニタリングにより焦点診断を行っている。この非典型的側頭葉てんかんの診断、手術、発作予後について報告する。
【方法】最近の2年7ヶ月間で非典型的側頭葉てんかんの外科的治療を16例に行った。男性8例、女性8例で平均年齢は39歳であった。術後の平均経過観察期間は9ヶ月である。全例でMRI(FLAIR法)において一側海馬に高吸収域を認めなかった。脳波所見は16例中14例で両側側頭葉に異常波を認めた。発作型は全例で側頭葉起始の複雑部分発作を呈した。頭蓋内電極留置下の発作モニタリングを行い、12例で発作起始部を一側に同定できたが4例では両側側頭葉が独立した発作起始部であった。一側に同定できた12例は、同側の焦点切除を行い、両側側頭葉が発作起始部であった4例は発作頻度の高い側の焦点切除を施行した。
【結果】発作予後は16例中6例で発作消失、9例で改善、1例で不変であった。神経脱落症状の合併症は1例も認めていない。
【結論】発作消失率は典型的側頭葉てんかんに比べると低いが16例中15例で改善しており、非典型的側頭葉てんかんについても積極的な外科治療が望まれる。代表例を提示し、文献的考察を加える。
6 開口合成法を用いた脳磁図(SAM)による言語優位半球同定
大阪大学大学院神経機能制御外科学講座
平田 雅之、加藤 天美、齋藤 洋一、谷口 理章、二宮 宏智、押野 悟、馬場 貴仁、吉峰 俊樹
【目的】我々は以前より開口合成法を用いた脳磁図(SAM)により言語優位半球の同定を試みてきた。今回、より定量的な評価のためlaterality indexを導入し、Wada testの結果と比較した。
【方法】対象はWada
testを施行した14-60歳の脳外科患者20名（脳腫瘍6、てんかん11、血管障害3）。平仮名3文字有意味単語を3秒間提示する黙読課題を100単語について施行し、SAMを用いて周波数帯域別に電流密度変化のStudent
t値の3次元分布を求めた。周波数帯域別に、有意な電流密度変化の得られた領域とこれと対側領域とのStudent t値の差からlaterality indexを算出し、これをWada
testの結果と比較した。また1例では硬膜下電極刺激により言語機能局在を調べ、SAMの結果と比較した。
【結果】SAM解析では鳥距溝周囲、中前頭回背外側部、下前頭回三角部・弁蓋部、後頭側頭葉底面、角回、中上側頭回後部に電流密度変化を認めた。変化を認めた各領域で周波数帯域別にlaterality
indexを算出したところ、25-50Hz、13-25Hzの脱同期の中前頭回背外側部、下前頭回三角部・弁蓋部のlaterality indexは19例でWada
testの結果と合致した。また、硬膜下電極刺激と比較した症例では、課された言語課題が異なるものの、その局在は高い一致を示した。
【考察】中・下前頭回における25-50Hz、13-25Hzの脱同期のlateralityにより言語優位半球を同定できると考えられた。今後は硬膜下電極刺激との比較についても症例を増やして行きたい。
7 術前評価における近赤外線脳機能マッピング(NIRS)---言語優位半球判定に際しての解析法の工夫--
東京警察病院脳神経外科
磯尾 綾子、渡辺 英寿、真柳 佳昭
てんかんの術前評価には言語優位半球の決定が欠かせず、アミタールテストに替わってNIRSはその有用性が注目され、普及しつつある方法のひとつである。我々の施設ではアミタールテストと比較できた32例のうち20例で言語優位半球の側方性の完全な一致をみとめ、特異度（86.2%）、偽陰性率（3.85%）、正確度（84.4%）であり、検査として十分な診断能力を有すると考えられた。一方、NIRSの短所のひとつとして実際のデータ解釈が症例によっては難しいことがある点が挙げられる。我々は近年導入された主成分分析がデータ解釈にどのように寄与できるかを調べた。(方法)言語タスク下でのNIRSとアミタールテスト(AMT)の双方を行った21例を対象に(1)目視法(2)
raw dataから言語タスクとtime-lockした部分でlaterality indexを求める方法(3)主成分分析によりraw dataから主成分を抽出後言語タスクとtime-lockした成分からlaterality
indexを求める方法の3つの方法を用いてAMTの結果と比較した。(結果)21例中19例でNIRSで良好な反応が得られ19例中16例で目視法の結果がAMTと一致した。目視法、方法3、AMTが一致したが方法2では逆の結果であった例が2例あった。目視法で判定困難な例が1例あったが、この例では方法2ではAMTと逆、方法3ではAMTと一致し、主成分分析が有用であった。(結論)NIRSのデータは慣れた判定者が波形、タスクとのtime-lock、分布等を目視で総合的に判断するのが最も妥当な解釈になると考えられた。しかし主成分分析等の導入で定量解析も信頼性を向上させており自動解析の可能性も期待される。
奈良県立奈良病院 救命救急センター(1)、奈良県立医科大学 脳神経外科(2)
星田 徹(1)、榊 寿右(2)
【目的】慢性頭蓋内電極を用いて、もしくは術中覚醒下に皮質部位を電気刺激し言語野を同定した。てんかん患者における言語野の特徴について述べる。
【対象】51例に皮質電気刺激による脳機能マッピングを施行した。言語機能を評価したのは10～57歳、平均29歳の33例であった。優位半球側の言語野は30例、非優位半球側でも3例に言語野を同定した。
【方法】電気刺激の条件は0.2msec、50Hz、1-10mAの極性が交代する矩形波で、刺激にはOjemann
Cortical Stimulatorを用いた。陽性運動野や陰性運動野と厳密に区別した後に、6種類の言語課題（自発言語、物品呼称、聴覚性理解、反応性呼称、音読、復唱）を用いた。検査中に脳波ビデオモニタリングを行い、刺激後に後発射が出現しないことを確認した。
【結果】Broca野やWernicke野よりも広い範囲に言語野が存在するため、中心溝よりも前方に存在する言語野を前部言語野、後方に存在する場合を後部言語野と表現している。前部言語野を同定した19例中8例はシルビウス裂直上から存在し、11例(58％)はシルビウス裂から少なくとも1cm以上離れた上方に存在した。優位側上前頭回の3例に言語野を確認した。後部言語野は26例で、上側頭回に21例(81％)、下側頭回に10例(38％)の言語野を同定した。中心溝より前方の側頭葉先端に存在する言語野は26例中10例(38％)であった。言語非優位側の3例で側頭部言語野を確認し、2例は上側頭回、1例は下側頭回に存在した。
従来Broca野やWernicke野と呼ばれる部位であっても、言語野を正確に同定することにより3例で焦点部位の切除が可能になった。また、術中覚醒下に言語機能を同定した1例で、以前に施行した慢性頭蓋内電極による脳機能マッピングと全く同様の結果であることを確認した。
【結論】言語機能評価は解剖学的指標のみでは不十分であり、特にeloquent area近傍であれば、術前もしくは術中に各個人の脳機能を正確に評価し、裁断的切除法を選択することが重要である。
―術前評価における機能的MRIの有用性と問題点―
広南病院脳神経外科、東北大学高次機能障害学
社本 博、鈴木 匡子、中里 信和
【目的】言語優位半球推定のための術前検査として従来用いられてきたアミタールテスト(AT)と近年普及した機能的MRI(fMRI)検査結果の比較を行い，fMRIの有用性を検討し，さらに硬膜下電極を留置した症例では言語機能マッピング(ECoGM)とfMRIの結果を比較し，有用性に加え，問題点・今後の課題を検討した．
【対象・方法】術前にfMRI検査を行った46例（女性19例，男性27例，平均年齢29.7歳，難治性てんかん39例，AVM6例，脳腫瘍1例）を対象とした.
AT+fMRI施行群は22例（+ECoGM 9例含），fMRI施行群は24例（+ECoGM4例含）であった．ATは両側内頸動脈で行い，ECoGMはてんかん焦点側
(2例は両側)で行った．fMRIはGE社製 SIGNA 1.5Tを用い，言語課題は語想起，しりとりを用い，解析は相関係数法（3例）とSPM99（43例)を用いた．
【結果】AT+fMRI施行群22例中20例で言語機能の側方性が一致（左側13例，右側4例，両側3例），1例で解離
(AT 左側，fMRI 右側)，1例はATで結果が得られず，fMRIで側方性を推定した(左側)． このうちECoGM施行群では，AT+fMRIで一側言語優位だった5例全例(左4例，右1例)で一側，両側だった3例中1例で両側に言語野が同定されたが，2例は留置側に言語野は同定されなかった．
fMRI施行群は左側18例，右側0例，両側4例，解析不能2例であり，このうちECoGM施行群の4例中2例は一側で一致したが（左側），2例はfMRIで両側性を呈したものの，留置側に言語野は同定されなかった．
【結語】fMRIの結果はATとほぼ一致，ECoGMとも概ね一致しており，術前検査として言語機能の側方性推定には有効であるが，解析結果の解釈・客観的評価に注意が必要であり，検出感度向上のために言語特異的賦活を引き出せる課題および解析方法導入が必須である．
昭和大学 神経内科
河村 満
ヒトの大脳で遂行される高次機能に関して、偏在（または側性化、lateralization）と局在（または定位、localization）という概念がある。前者は左右半球の機能の不対称が成立する過程を意味し、例えば利き手が決まる過程である。言語機能は左、行為も左、しかし視空間認知は右という高次脳機能偏在の原則もよく知られている。後者は大脳機能と各皮質部位の相関を指し、中心溝より前の大脳前方部分が基本的には運動脳であり、後ろの後方部分が感覚脳であるといったことである。ヒトの大脳高次機能の発達は、偏在と局在の成立過程である。偏在と局在は系統発生的な由来を持ち、遺伝的に定められており、発生の進行と共に実現する。確かに左利きには家族性があり、内的な生物学的素因が大脳機能発達に大きく関与しているということは否定しにくく、考えやすい。
しかし大脳機能発達には同時に、環境や学習といった外的要因がかかわっていることも想像に難くない。本講演では、言語、行為、方向感覚などの障害を呈したヒトの大脳病変例を検討することから、高次脳機能の偏在（ lateralization ）と局在（ localization ）の発達について考察する。
言語については、交叉性失語と大脳機能の偏在について考察し、偏在の逆転（ reversed laterality ）という新しい概念を紹介する。言語機能の偏在には生物学的素因がかかわっている可能性が提唱されている。行為については、前頭葉性行為障害と手の機能の局在について検討し、大脳機能の前後モデルを示す。手の機能の前頭葉局在には環境要因が関係していることが示唆される。方向感覚については、タクシーの運転手の道順認知について検討し、専門技術の局在について考察する。学習によって専門技術に関する偏在・局在の脳部位が変化する可能性がある。
これらは大脳機能偏在と局在の決定に、生物学的素因、環境、学習の３つの要因が複雑に絡み合っていることを示している。
ヘモダイナミック・ブリッジ理論による理解
財団法人濱野生命科学研究財団、 小川脳機能研究所
加藤 俊徳
脳活動を計測する指標として、脳の電気活動や脳血流代謝などが利用されてきた。近赤外分光法(NIRS)を利用した脳活動の計測は、患者でも、ベッドサイドで計測が可能なことから、およそ１０年の間に世界中で、新しい脳活動計測装置を生み出し、応用されるようになった。しかし、この計測法は、光技術の上でも発展途上であり、計測パラメータの生理的理解が完成したわけではない。PET,
MRIなどの計測法と、どのようにNIRSの計測パラメータが結びついているのか理解を深めていくことは、今後の応用性と計測精度の向上につながると思われる。例えば、１ｃｍの立方体の脳実質をPET,
T2*強調-fMRI, NIRS、脳波(脳磁計)で同時計測したとき、それぞれの計測データは、どのような領域からえられているのだろうか？PETは、毛細血管外の組織からの情報である。T2*強調-fMRIは、１ｃｍの立方体の中のもっとも太い静脈の信号に依存する。超高磁場のMRIで高解像度にしても最も直径の太い静脈血管に信号が依存してしまうので、単純に統計を強くすると信号の強い静脈由来の領域を抽出し、毛細血管由来の信号を抽出することは困難である。NIRSは、T2*強調-fMRIとは全く正反対に、太い静脈では、光が吸収されてしまうために毛細血管由来の信号が検出されやすい。PETを用いた方法では、ミリセコンドオーダーの時間変化をモニターすることは困難であるために、電気活動とより相関して、毛細血管の代謝循環を計測できるのは,
NIRSである。また、NIRSは、頭表から情報を取得しているために空間分解能が低いと考えられている。しかし、PETやT2*強調-fMRIの画像解析で１ピクセル約３ｍｍの解像度で、４ピクセル以上を有意とするならば、おおよそ１ｃｍ平方の空間選択性において、NIRSと優劣はつけがたい。
T2*強調-fMRIによって常磁性体還元型Hbの変化を計測するとした仮説は、NIRSの汎用化によっていまや根拠に乏しくなっている。脳のNIRSのみならず筋肉のNIRSの結果は、そのほとんどがT2*強調-fMRIの信号が、還元型Hbの変化とは相関しない結果を導き出している。むしろ、逆に信号を減少に導くとされた総Ｈｂと正相関している。この事実にそぐわない従来の仮説の根拠は、どこからきたのであろうか？従来の考え方は、1932年以来のポーリングらの記述に基づいて、２つのヘモグロビンの物性がそのまま生体内でも当てはまると信じて、推測を現実そのものであるかのようにin
vivoにおいても反磁性体の酸化型Hbの関与を無視できるとする仮説から導かれている。しかし、常磁性体還元型Hbと反磁性体の酸化型Hbの関係が、｛in vivo
では成立してない｝とすれば、生物物理モデルの出発点が誤りで、酸化型Hbの関与や脳微小循環によるヘマトクリットの影響を仮説から除外する理由がなくなる。そして、従来の仮説が、より生理的なヘモダイナミック・ブリッジ理論によって否定される。物性イコール生理学とする極端な仮説に無理があったのであり、物性学イコール生理学にはならないと考えればよい。このようにNIRSによる脳活動の生理学的理解は、ますます重要になっている。
東京警察病院脳神経外科
長堀 幸弘、 渡辺 英寿、 真柳 佳昭
【目的】てんかん外科に伴う手術合併症、術後の記憶障害及び精神障害について考察する。
【対象と方法】1978年から2002年まで、難治性てんかん患者で外科的治療を目的として当科に入院し精査を行った202例をretrospectiveに検討する。
【結果】Ⅰ.頭蓋内電極設置術に関しては、定位手術により深部電極を挿入した患者が述べ95人、開頭手術にて硬膜下電極を設置した患者が述べ52人存在した。深部電極挿入に伴う合併症は脳出血3例（3.2%）であったが、硬膜下電極設置に伴う合併症は感染症3例、硬膜下血腫1例、脳挫傷1例（9.6%）であった。Ⅱ.治療手術は合計計151例（側頭葉切除術106例、新皮質焦点切除術29例、脳梁離断術13例、MST3例）であり、そのうち120例(79.5%)でclass1、2の結果が得られた。一方、器質的合併症は、脳梗塞3例、視野障害3例、脳出血1例、動眼神経麻痺1例、硬膜外膿瘍1例の合計9例（6.0%）であった。Ⅲ.側頭葉てんかん患者に対する術後記憶に関しては、術前後でWMSRを比較した結果、言語優位側切除群では差が認められなかったが、言語非優位側切除群では、むしろ術後の言語性MQの有意な上昇を認めた。
Ⅳ.術後、精神障害を生じた患者は151例中15例（
9.9% ）で、そのうち7例に改善が認められた。【結論】頭蓋内電極留置も含めたてんかん外科手術に伴う器質的な合併症は5.7%であったが、
全例ADLの自立が得られている。術後記憶に関しては、有意な低下は認めなかった。術後の精
神障害は約50%で改善が得られている。
国立療養所静岡神経医療センター（てんかんセンター）
井上 有史、三原 忠紘
国立療養所静岡神経医療センターで切除外科治療を行った部分てんかん症例について、精神病性障害、感情障害等の精神医学的評価を次の基準で行った。１群：術前障害が消失、２群：術前障害が改善、３群：術前後で変化なし、４群：術前障害が悪化、５群：術後に出現。
対象は、現在年齢16歳以上、IQ50以上、術後２年以上が経過した412例で、切除部位は側頭葉331、頂頭葉8、前頭葉45、後頭葉14、複数の脳葉14であった。現在年齢34.7歳、手術時年齢26.6歳、発症年齢10.7歳、術後観察7.7年(2-19)、術前観察4.3年(0-23)、左切除207、右切除205、IQ平均
79、男239、女173であった。
精神病状態に関しては、１群11例、２群11例、３群20例、４群６例で、12例は術前術後にepisodicに反復し、発作、薬物、環境・心因等により誘発されていた。25例では慢性の経過をとっていた。５群は10例で、発作で誘発された２例をのぞけば術後の発作経過は良好であった。５例は慢性の経過をとった。
気分障害では、１群４例、２群2例、３群6例、４群はなく、5群は24例で、このうち術直後に軽度のものを含め21例でみられ、３例で術後数ヶ月してから抑鬱症状がみられた。
以上の結果を、評価法の問題点等にも触れながら詳論する。
15 言語性脳機能温存、改善のための難治性側頭葉てんかん(TLE)の手術
京都大学 脳神経外科(1) 京都大学神経内科(2) 国立循環器病センター 脳神経外科(3)
多喜 純也(1)、宮本 享(3)、三國 信啓(1)、高橋 淳(1)、池田 昭夫(2)、橋本 信夫(1)
【目的】TLEにおける詳細な高次脳機能検査と手術前後のその変化を検討することによって機能温存、改善のための術式を明らかにする。
【方法】 TLE症例に対して術前、術後(１，3，6，12ヵ月後)にWMS-R、WAB、Boston naming
testなど（その他MMSE、三宅式記名力テスト、Rey聴覚的言語学習テスト、Benton visual retention test）を施行した。対象は平成13年12月から平成15年4月までに当科にて手術を行った難治性TLE
9症例（MTLE 7例、脳腫瘍2例）。男性2例、女性7例でいずれも右利きであった。年齢23－38歳、痙攣初発から手術までの経過年数は9－30年であった。MRI、FDG-PET、長時間ビデオ脳波モニタリングを行い手術適応を決定した。Wada
testにて言語優位半球は全例で左であり、優位側手術（6例）では慢性硬膜下電極を留置し、発作焦点の同定と言語機能マッピングを行い二期的に焦点切除を行った。手術は側頭下到達法にてcollateral
sulcusより側脳室下角に至り海馬切除術を行った。術中ECoGにて棘波の頻出する部位に対しては言語機能を認めない部位のみ皮質切除を追加した。
【結果】術後平均追跡期間は9ヶ月。術後発作コントロールは6例で発作消失（その内3例では前兆も消失）、残り3例でも発作の頻度は50-90%減少した。神経学的所見、言語機能において特に悪化を認めた症例はなかった。WMS-Rにて言語性記憶、遅延再生において術直後から有意な改善を認め、優位側手術でも同様の改善傾向を認めた。
【結論】優位側手術においても言語機能マッピングを行うことで言語機能温存が可能であり、術後早期からの言語性記憶の改善を達成することができる。
16 側頭葉切除術後の視野障害例における視放線のテンソルイメージ
奈良県立医科大学
放射線科(1)、東大阪市立総合病院 放射線科(2)、
奈良県立救命救急センター(3)、奈良県立医科大学 脳神経外科(4)
田岡 俊昭(1)、中川 裕之(1)、岩崎 聖(2)、坂本 雅彦(1)、福住 明夫(1)、廣橋 伸治(1)、
吉川 公彦(1)、星田 徹(3)、榊 寿右(4)
【目的】側頭葉てんかんに対する側頭葉切除術は側頭葉内の視放線(Meyer's loop)の一部を切断することにより、術後に視野障害が出現することがある。側頭葉切除術症例の視放線のテンソル画像を撮像し、視野障害と視放線の障害の関連について検討した。
【対象と方法】対象は側頭葉てんかんに対して側頭葉切除術が施行された6例であり、視野障害の程度は手術側眼の手術反対側の上1/4視野のうち、内側の扇形領域(medial sector)と外側の扇形領域(lateral
sector)の障害に基づいて分類した。テンソル画像(EPI法,b=3000,6軸エンコード)は1.5TMR装置を用いて取得した。画像解析ソフト(Dr.View
Linux、旭化成情報システム)を用いて患側と健側の視放線のFA(fractional anisotropy)値を測定して検討した。また視放線のtractographyを東京大学の増谷らの開発したソフトウェア、ｄTV
ver1.3(http://www.ut-radiology.umin.jp/people/masutani/dTV.htm)を用いて作成し、Meyer's
loopの描出の程度を検討した。
【結果】6例中、Medial
sectorが中等度に障害されlateral sectorの障害のなかった群(a群)が2例、medialが完全に障害されlateralに中等度の障害がみられた群(b群)が2例、medial、lateralともに完全に障害された群(c群)が2例であった。患側のFA値の平均はa+b群が0.44、c群が0.38であり、a+b群とc群の間に有意差(p<0.05)がみられた。Tractographyの検討では、a群で2例ともMeyer's
loopの描出が確認できた。B群では1例で不完全な描出がみられ、もう1例では描出不可能であった。C群では全例で描出不可能であった。
【結論】側頭葉切除術後の視放線は健側と比較して、FA値の低下がみられ、低下の程度は半盲の程度との相関が示唆された。またtractographyにより術後のMeyer's loopの状態が観察可能と考えられた。
東京都立神経病院 脳神経外科
川合 謙介、清水 弘之、須永 茂樹
新皮質焦点に対する外科的治療として、切除可能領域に対しては焦点切除を、広範
囲または多脳葉にまたがる領域に対しては線維離断、critical areaに対してはMSTを
適用した。新皮質焦点の術後症状について、我々の経
験を主に文献的考察を交えて
解析した。
前頭前野に対する一側の広汎な焦点切除または前頭前野離断術では前頭葉
機能検
査の低下をきたさなかった。前帯状回領域や眼窩面など前頭葉辺縁系領域
は両側病
変により情動障害出現の可能性が知られているが、自験例では両側眼窩面
の選択的
切除症例では術後症状の出現は見られなかった。運動前野および補足運動野
の焦点
切除後の運動障害は一過性である。前頭葉内側背外側面では中心前回直前までの切除
が可能だが、間裂面では切除の角度や架橋静脈の存在により最後端までの切除は困難
なことが多い。優位半球の運動前野下外側の焦点には原則的にMSTを用いている。
ローランド野顔面領域の切除では永続的障害の遺残はなく、Montrealの報告では術
前mapping・術中刺激により優位半球切除でも障害は出現していない。我々は両側優
位例でMST後の血腫により永続的な言語障害が遺残した症 例を経験した。上下肢領域
に対するMSTでは血管閉塞や血腫の出現がない限り運動障害は一過性であるが、下肢
の領域では、操作が困難であり文献状も後遺障害の報告が散見される。
頭頂葉・後頭葉外側面のMSTまたは部分切除では永続的な神経学的障害を経験して
いない。後頭葉から側頭葉を含む多脳葉性てんかん原性領域に対しては、線維離断術
を適用することにより、術中出血と手術時間の短縮が可能となった。
九州大学 脳神経外科
森岡 隆人、河村 忠雄、橋口 公章、佐々木 富男
側頭葉てんかんに対する前側頭葉切除(ATL)後に様々な精神症状が出現することは知られている。1994年9月以降55例の側頭葉てんかんに対してATLを行ってきたが、術後に精神科・心療内科的治療が必要であった精神症状を呈した4例を経験したので報告する。
症例1 28歳女性 左ATLの2年後、海馬の追加切除の半年後から、側頭部の手術創に対する自傷行為で創が離開したままとなり、創が治癒しないのは“てんかん発作(偽発作)”で頭部を打撲するためと装り、Munchausen症候群と診断した(てんかん研究
20: 174-9, 2002)。
症例2 28歳女性 統合失調症の既往がある。右ATL(脳外速報
8: 373-8, 1998)の術後、発作は消失したが、結婚問題を契機に統合失調症が再燃した。精神科に入院し薬物治療を行い軽快した。
症例3 30歳男性 右ATLの術後、発作は前兆のみとなったが、半年後より就職問題を契機としてうつ状態となった。様々な治療を試みたが3回の自殺未遂を経て、術後2年半後に自殺した。
症例4 38歳女性 MRIで左側頭葉先端部に腫瘍(ganglioglioma)があり、左ATLを行った。術後発作は消失したが、術直後よりうつ状態となった。抗うつ剤の投与で3カ月後には軽快した。
術後の精神症状は(1)ATLの直接的生物学的影響、(2)magical cureへの期待と失望、(3)発作のない生活への適応困難の3つの側面から検討することが必要であるが(兼本)、今回の4症例については(3)や(2)の要素が強く、(1)の影響は少ないと思われ、術前にこれらの精神症状の出現を予想することは困難である。
中村記念病院 脳神経外科
知禿 史郎、伊東
民雄、鷲見 佳泰、尾崎 義丸、溝渕 雅広
【目的】神経疾患症例を対象とし用いて、2次元MRI、MEGや術中皮質刺激から同定された中心溝とFunctional MRI (F-MRI)で同定された運動野を比較し、その有用性を検討した。
【方法】運動野近傍に器質性病変を持つてんかんを合併する神経疾患疾患6症例を対象として、1.5T MRIを用いてF-MRIを施行した。1分間の第1-5指のタッピングタスクを1セットとして、タスクを2セット行い再現性についても確認した。この方法で、健側と患側の両方の手指でタスクを施行した。タスクにより活性化された運動野をMRI画像上に示し中心溝を推定し、2次元MRI、MEGもしくは術中皮質刺激の結果から同定された中心溝と比較した。MRI画像上の中心溝の同定と運動野の決定の方法は、IWASAKI等の方法に準じて行った。MRI画像上の中心溝の同定が困難な症例に関しては、術中の運動野電気刺激に夜同定や、MEGを用いた運動野の同定の結果と比較を行った。
【結果】すべての症例で、運動野の同定が可能であった。6例中3例に器質性病変によりMRIでは運動野の同定が困難であり、2例はMEGによる運動野と比較し、1例は術中の運動野刺激により同定された運動野と比較し高い相関が得られた。
【結語】F-MRIは器質性病変により同定が困難である運動野近傍腫瘍においても解剖学的な中心溝の推定が可能であり、手術支援の手段として有効であった。
東北大学 高次機能障害学(1)、 広南病院 脳神経外科(2)
鈴木 匡子(1)、安部 光代(1)、社本 博(2)、岡田 和枝(1)、中里 信和(2)
【目的】側頭葉前方切除術による神経心理学的機能の変化を検討する．【対象】側頭葉前方切除術を行った連続症例の中からVIQ80以上の23人を選択した(優位半球切除群10人、非優位半球切除群13人)。平均年齢は27.87歳であった。両群間で年齢、発症年齢、VIQに有意な差はなかった。
【方法】術前と術後(約1ヵ月後)に、WAIS-R、WMS-R、Rey聴覚性言語学習検査(RAVLT)、Rey図形検査、100単語呼称、語列挙(動物、語頭音)を行った。語頭音の語列挙では(ふ、あ、に)の合計の産生数を、RAVLTではリストAの5回の総再生数用いた。
【結果】RAVLT(p<.05)、語列挙(カテゴリー)(p<.01)、語列挙(語頭音)(p<.01)において検査時期と群の交互作用を認め、優位半球切除群は術後の成績が有意に低下していた。WMS-Rの言語性MQ及び論理記憶、Rey図形では両群とも術後に有意な改善がみられた。WAIS-R、100単語呼称、言語性対連合、RAVLTの干渉後再生、再認は、両群とも術前後で有意差はなかった。
【結論】両群とも呼称、一般的知能、記憶は術前後で不変または改善を示すが、優位半球切除群では術後にRAVLTと語列挙の低下がみられた。RAVLTの干渉後再生と再認の成績が変化せず、WMS-Rの言語性MQは改善したことから、術後のRAVLT総再生数の低下は記憶そのものの障害ではないと考えられた。RAVLT再生と語列挙に共通する過程として，自ら一定の方略を用いて多数の単語を検索する機能が推定され、言語優位半球側頭葉前方がこの機能に重要であることが示唆された。
21 言語機能局在の非侵襲的画像計測のgliomaの外科治療への応用
東京医科歯科大学 脳神経外科(1)、東京都老人総合研究所 ポジトロン医学研究施設（２）
成相 直(1)、前原 健寿(1)、太田 禎久(1)、田中 洋次(1)、大野 喜久郎 (1)、石渡 喜一(1)、
石井 賢二 (2)
【目的】 非侵襲的画像計測法による言語機能局在の描出は脳機能の研究に大きく貢献しているが、個々の患者の治療に用いる際の有用性と限界に関してはまだ検証すべき点が多い。Glioma患者の術前にPETを用いて行った言語賦活試験の結果を検証した。方法 正常被検者で標準化された言語課題を患者に対し用いた。PETによるH215O静注による血流測定下に単語の復唱を10名、動詞生成課題を6名、物品呼称課題を4名に行い、安静時と比較した統計学的標準化をSPM99を用いて行った。11名の言語野近傍glioma患者の術前に動詞生成課題あるいは単語復唱課題によるPET言語賦活試験を行ないSPM99とDr.Viewを用いた解析にて、有意な言語反応部位を患者自身の脳表三次元画像上で表現した。4名で脳表電気刺激による言語抑制試験の結果と対比検討した。
【結果】 １）正常被検者群での標準化によって全ての言語課題で左半球の有意な言語反応が示されるが、個々の患者ではこれらの部位以外でも反応が見られた。２）硬膜下電極での言語反応が得られる部位は正常者で共通に賦活される反応部位に一致していた。３）複数の言語課題での共通の賦活部分で、硬膜下電極刺激による強い反応が得られた。４）特定の課題で賦活される部位と同じ課題で抑制を受ける部位にはdiscrepancyがあった。５）PETによる言語機能局在の画像計測は特に広範囲に分布するとされる側頭葉の言語機能の中から最も反応の強い部位を同定するのに有用であった。
【結論】 画像計測による言語機能mappingを個々のglioma患者の術前に用いる際には注意すべき点も多いが、正常者で標準化された複数の言語課題を組み合わせて用いることで言語機能に不可欠な保護すべき脳回を同定する補助手段として有効に活用できると考えた。
市立堺病院 脳神経外科(1)、 大阪大学 脳神経外科(2) 同小児科(3)、同精神科(4)
二宮 宏智(1,2)、加藤 天美(2)、今井 克美(3)、池尻 義隆(4)、平田 雅之(2)、斎藤 洋一(2)、
若山 暁(1)、吉峰 俊樹(1)
【目的】前側頭葉切除術を施行した症例について，WMS-Rによる記憶指標の成績と手術側，年齢を比較検討する．
【方法】1997年11月から2003年3月までに，前側頭葉切除術を施行した症例のうち，WMS-Rにて術前術後の評価をしえた12例（男性4人，女性8人，平均年齢27歳，側頭葉てんかん10例，脳腫瘍2例）について，言語性記憶，視覚性記憶，一般的記憶，注意，遅延再生の各指標の変化を分析した．
【結果】手術側が右側の2例では，言語性記憶，視覚性記憶，一般的記憶いずれも指標は上昇した．1例で，注意力で3点減少，また1例で遅延再生が5点減少を示した．左側の10例では，言語性記憶の上昇が，6例（平均12点，平均16歳），減少が4例（平均20点，平均41歳）．視覚性記憶の上昇は，6例（平均13点，平均18歳），減少が4例（平均14点，平均38歳），一般的記憶の上昇は，5例（平均13点，平均17歳），減少が5例（平均17点，35歳）．言語または視覚のいずれかで指標の減少した5例は，全例一般的記憶の指標も低下した．注意力の上昇は，6例（平均11点，平均22歳），減少が4例（平均14点，平均31歳）．遅延再生の上昇は，3例（平均15点，平均25歳），減少が7例（平均17点，平均26点）．
【結論】前側頭葉切除術では，右側に比し，左側の手術時に記憶の障害をともなう傾向があった．また，年齢が高くなるほど，言語性記憶，視覚性記憶，一般的記憶のいずれも障害をともなう傾向があった．また，遅延再生の低下をともなう傾向があり，その年齢差はみられなかった．今後症例数を重ね，検討する必要があると考えられた．
大阪大学 脳神経外科(1)、 小児科(2)
加藤 天美(1)、二宮 宏智(1)、藤本 康倫(1)、齋藤 洋一(1)、谷口 理章(1)、平田 雅之(1)、
今井 克美(2)、馬場 貴仁(1)
【目的】視床下部過誤腫は生下時よりの笑い発作を主とする難治性てんかん、性格変化、重度知能障害、思春期早発症などをきたし、難治である。侵襲を最小限にとどめ、てんかん源性領域を視床下部より遮断する目的で焼灼術を応用した。
【症例1】13歳男児。1歳時に1/4の部分摘出術、9歳時γ-knife治療を受けたが、てんかん、知能発達遅延、性格変化が進行した。過誤腫はMRIでT2高信号のsessile
typeであり、定位的焼灼術を計画した。まず術前にMRIより腫瘍を３次元再構成し、脳実質内を通り、周囲の重要組織を損傷せず腫瘍内部の焼灼体積が最大となるよう電極の進路、焼灼部位を決定した。術前計画でのMRIと定位フレームを装着して撮影したCTとを術直前融合合成し、左右計5本の穿刺経路より腫瘍内に13箇所のターゲットを設け焼灼した。術後MRIで計画通りの焼灼巣が確認できた。笑い発作は消失し、攻撃的性格が著明に改善した。
【症例2】25歳男子。重度知能障害。Sessile
typeであり、2歳時に約80％の腫瘍摘出術、放射線治療施行。過誤腫は第３脳室底に板状に残存しており、定位的焼灼術は技術的に困難なため、開頭による直視下焼灼術を計画した。Transcallosal
transsubchroidal 法で到達した第３脳室底の形態と、手術ナビゲータの誘導をもとに過誤腫の範囲を同定し、凝固電極を挿入して焼灼した。術後、明かな合併症はなく、大発作の頻度が著しく減少した。
【結論】Sessile
type 視床下部過誤腫に対し定位法ならびに開頭下の焼灼術は安全に施行でき良好な結果がえられた。
奈良県立奈良病院 救命救急センター(1)、奈良県立医科大学 脳神経外科(2)
星田 徹(1)、金 永進(2)、中瀬 裕之(2)、榊 寿右(2)
【目的】島弁蓋部てんかんの臨床症状、術前検査所見、手術予後は未だ不明な点が多い。われわれが経験した3例から、島・弁蓋部てんかんの特徴と手術について述べる。
【症例】症例1、男性。22歳から幻聴、反応停止から左方を向いて硬直し全身発作へと進展する発作で発症。27歳時に右側頭外側皮質切除術を施行。術後5年で発作は消失している。症例2、男児。5歳から左手のしびれ、耳鳴の前兆を伴い、言語停止・流涎・左上肢硬直発作から左へ回旋し二次性全般化発作を来たした。10歳時に右前頭側頭皮質切除術を施行。術後発作は持続するため12歳時に前頭弁蓋と島皮質切除を行った。術後8ヵ月間発作は消失している。症例3、女性。8歳時に左もしくは右手のしびれや耳鳴の後に、左上下肢硬直や反応性低下、さらに二次性全般化発作で発症。19歳時に他院で右縁上回の焦点切除術を受けた。発作持続のため29歳時に再度電極留置術を行う。両側島・弁蓋部から発作が出現し、右島・弁蓋部の焦点切除術を施行した。術後2ヶ月の現在発作は消失している。
【特徴】運動もしくは知覚症状に耳鳴を伴う前兆と、その後にけいれん発作を伴い全般化する。術前脳波は2例で明確なspikeを認めず、発作時脳波で全例側頭部に発作波の出現を認めた。3例ともMRIで異常なくSPECTやPET検査で異常所見を確認した。全例で頭蓋内電極を留置したが焦点同定は容易でなく、うち2例は再手術を行い良好な結果を得ている。
【結論】MR検査で異常がなくてもSPECT、PET検査で島皮質・弁蓋部焦点が疑われる場合には、侵襲的検査も含めて積極的に焦点を同定し、島・弁蓋部皮質切除を十分に行うことが必要である。
大阪市立大学 脳神経外科
森野 道晴、原
充弘
Transsylvian selective amygdalohippocampectomy（TSAH）は側頭葉てんかんに対し、側頭葉内側構造を選択的に摘出する手術法である。2001年より3年間に一側内側側頭葉てんかんと診断した26例にTSAHを行った。発作予後は経過観察期間（平均12.5ヶ月）において23例（88.5％）が発作消失、2例（7.6％）が著明な改善、1例（3.8％）が不変と良好な結果を得ている。この手術法の長所は前側頭葉切除による海馬扁桃体摘出術後にみられる上1/4の同名半盲が出現しないことや焦点が優位側の場合に言語中枢を損傷する可能性が少ないこと、また側頭葉内側部が焦点と診断した例に対しては低侵襲の焦点切除を行えることである。しかし、シルビウス裂を大きく開放する必要があること、中大脳動脈に手術操作がおよぶこと、狭い術野で海馬周辺の神経や血管の剥離を行わなければならないという点で手術操作が難しい。手術手技はシルビウス裂を末梢まで大きく開放し、insulaの最後下方部であるinferior
periinsular sulcusを確認する。このsulcusに沿って皮質切開を約２cm設け、脳白質を吸引除去しながら側脳室下角へ到達する。この過程で側頭幹を一部、切断することになる。側脳室下角に到達することが時に困難であるが、海馬を真上から観察できるため海馬采の剥離が容易となり、hippocampal
fissureで海馬の導入・導出血管の処理が行いやすいという利点がある。この手術法に必要な微小外科解剖を示しながら実際の手術を供覧する。
26 前頭葉神経膠腫に対する拡大前頭葉切除術－てんかん手術法の応用－
大阪市立大学 脳神経外科
石黒 友也、森野
道晴、川原 慎一、露口 尚弘、一ノ瀬 努、宇田 武弘、原 充弘
【目的】神経膠腫は画像で確認できる腫瘍の主座のみでなく、周囲組織に腫瘍細胞の浸潤があり、この部の残存が後に局所再発の原因となる．摘出率と予後の相関は、悪性度が高い例でも肉眼的に全摘出できた場合は有意に予後が良い．当施設では前頭葉神経膠腫に対し、てんかんの手術で行われる前頭葉眼窩面切除を応用した拡大前頭葉切除術を行い、良好な結果を得ているので報告する．
【対象・方法】1999年から拡大前頭葉切除術を行った神経膠腫7例を対象とした．年齢は31歳から60歳（平均42.5歳）で、男性2例、女性5例であった．腫瘍の内訳は星細胞腫3例、乏突起神経膠腫2例、乏突起星細胞腫1例、神経膠芽腫1例で、いずれも主座は右前頭葉であった．てんかん発作は7例中5例に認めた．術前の神経学的所見は2例に軽度の片麻痺があり、残りの5例は脱落症状はなかった．画像上、7例とも運動領野への浸潤はなかった．
手術法は術中SEPで中心溝の確認を行い、腫瘍を含めた前頭葉を切除することを基本とした．腫瘍の浸潤範囲により脳梁の切除や補足運動野の切除を加えた．
【結果】治療は5例で前頭葉切除を、残り2例は脳梁に浸潤を認めたため脳梁の部分切除を加えた．脳梁部分切除を加えた1例で術後に自発性の低下を認めたが、他6例に神経症状の増悪は認めなかった．術前にてんかん発作を認めた5例はいずれも、術後に発作が消失している．
【結論】前頭葉神経膠腫に対する拡大前頭葉切除術は、てんかん発作の抑制だけではなく、神経脱落症状を来たさずに腫瘍切除が出来る有用な手術法と考える．代表症例を提示し、実際の手術と手術手技に必要な解剖学的要点を示す．
27 Glioneuronal tumorに合併する皮質形成異常
群馬大学 脳神経外科
高橋 章夫、宮城島
孝昭、渡辺 克成、平戸 政史、齊藤 延人
【目的】難治の局在関連てんかんをきたしたglioneuronal tumorのてんかん原性についてはまだ議論の多いところである。そこで発作制御を目的に切除術を行った症例について検討した。
【方法】対象は1995-2003年にてんかん外科手術を施行した8例（ganglioglioma
2, dysembryoplastic neuroepithelial tumor 3, gangliocytoma 1, pleomorphic
xanthoastrocytoma 1、central neurocytoma1）。いずれもＭＲ画像で描出される病巣と、慢性硬膜下電極/術中皮質脳波記録で推定されたictal
onset zone, irritative zoneを機能欠落をきたさない範囲で切除し、病理組織学的所見、電気生理学的所見と画像所見を評価した。
【結果】6例で腫瘍性病変の周辺皮質にictal
onset zone, irritative zoneが推定され、同部位にはgrade1-2の皮質形成異常が認められた。このうち３例はMR画像（FLAIR）で描出される病変内に存在すると考えられた。FDG-PETでは5例で低集積として描出されていた。発作制御についてはEngel
class 1が7例、class 2が1例であった。
【結論】glioneuronal
tumorのてんかん原性については腫瘍に合併する形成異常病変が関与している可能性があり、これらを含めて切除することが良好な発作制御を得るために必要と思われる。
横浜市立大学 脳神経外科
田邉 豊
失語発作を有した再発脳腫瘍症例に対し手術を行い、発作の消失と言語機能の改善を認めた。症例は、37歳男性。34歳右手が突然動かなくなる発作が起こるようになり、複雑部分発作も起こるようになったため、当科でMRIを撮影し、左前頭弁蓋部に腫瘍を指摘され、腫瘍亜全摘出術を受けた。病理は、astrocytoma
grade 2であった。術後、強直間代発作が出現したため、抗てんかん薬を調整したが、複雑部分発作さらには失語発作が見られるようになり、薬剤抵抗性であった。37歳MRIで局所再発を認めた。再入院時VIQ
88、PIQ 89、FIQ 88で、軽度失語も認められた。頭蓋内電極を留置し、ビデオ脳波モニタリングを施行し、発作焦点を同定し、続いて言語機能のマッピングを行い、発語停止が得られる部位も同定した。これらの結果に基づき、腫瘍摘出術およびMSTを行った。この際、さらに言語反応を確認するために、覚醒下手術を行った。術後失語発作は消失した。病理は、astrocytoma
grade 3であったため、術後放射線治療を行った。術後2年が経過したが、発作は消失し、知能、言語機能ともに改善した。
再手術例で、硬膜と脳表の癒着などがあり、頭蓋内電極留置も決して簡単とは言えなかったが、頭蓋内電極によるてんかん焦点検索と言語マッピングを行うことによって、言語野を温存した脳腫瘍の安全な摘出を行うことができ、てんかん発作抑制も十分な効果を挙げることができた。脳腫瘍に限らず、失語発作を有するような症例では、ｆMRIなどによる術前の詳細な検討のみならず、頭蓋内電極による皮質脳波とマッピングが不可欠であろうと考えられる。
29 てんかんで発症したmeningioangiomatosisの2 例
国立病院長崎医療センター 脳神経外科(1)、病理(2)
日宇 健(1)、馬場 啓至(1)、戸田 啓介(1)、伊東 正博(2)、小野 智憲(1)、案田 岳夫(１）
【はじめに】meningioangiomatosisは稀な疾患である。我々はてんかんで発症した2症例のmeningioangiomatosisを経験した。これらの症例を呈示し、文献的考察を加え報告する。
【症例】症例1は8歳男児。1996年けいれん発作にて発症した。頭部CT上左前頭葉皮質に一部石灰化を伴った病変を認め、MRI上T2強調画像にて低信号域を認めた。両側前頭開頭にて摘出術を行った。病理組織所見ではmeningothelial
cellが増殖し、Virchow-Robin spaceへと波及しておりmeningioangiomatosisと診断した。約7年経過しているが発作の出現を認めていない。
症例2は１１歳男児。2002年嘔吐・腹痛発作にて発症した。MRI上左側頭葉内側にT2強調画像にて低信号域を認め、同部位脳表に沿って一部造影された。発作間欠期SPECTにて同部位の血流低下を認めた。脳波ビデオモニタリングでは左側頭葉に棘波を認め二次性全般化も認めた。左前側頭葉切除を行った。腫瘍は扁桃体、鈎回が主座でありそれを含めた切除を行った。病理組織所見では表層にメラニン沈着が見られメラニン保有細胞と連続性があるためmenincusの細胞由来でありmeningioangiomatosisと診断した。術後経過は良好であり約1年経過しているが発作の出現を認めていない。
【結語】CT及びMRI所見・病理所見を中心に供覧し考察を加え報告した。
山形大学 脳神経外科
朽木 秀雄、嘉山 孝正、櫻田 香、園田 順彦、佐藤 慎哉、斎藤 伸二郎
グリオーマの初発症状や再発時症状として、てんかん発作の意味、および、初期治療終了後の発作のコントロールについてはあまり論じられていない。今回、自験例をもとに、初期治療後のてんかん発作のコントロール、腫瘍再発とてんかん発作頻度増加の関係につき検討した。
過去8年間に生検を含む手術治療を行ったテント上グリオーマ73例を対象とした。（1）このうち21例（28.8％）が腫瘍関連のてんかん発作を初発症状としていた。術後の経過観察期間中（平均25.5ヶ月）、てんかん発作の消失が得られているのは14例（66.6%）を占め、てんかん発作の再出現をみたものは
7例（33.3%）であった。この7例のてんかん発作再出現までの期間は5～24ヶ月（平均12.3月）であった。（2）再発25例中、経過観察期間（平均15.4月）にてんかん発作の再出現や頻度増加を認めた症例は5例(20%)であり(平均術後9月)、
5例全例でその後のMRIにて腫瘍再発を認めた。
てんかん発症のグリオーマの術後のてんかん発作のコントロールは概ね良好であった。てんかん発作の再出現や頻度の増加は、グリオーマ再発の指標としても重要であり、MRI撮像間隔をより短くするなどの管理が必要と考えられた。
31 Malignant rolandic epilepsyを呈した一例
東京女子医大 脳神経外科
佐藤 慎祐
今回，malignant
rolandic epilepsyを呈した症例に外科治療を施行し発作が完全に消失した症例を経験したので報告する。
【症例】２歳４ヶ月の男児。主訴は、痙攣発作。生後5ヶ月より痙攣発作出現。９ヶ月時に検診にて発達の遅れを指摘。発作型は首を前方に倒れ込むという姿勢運動性失立発作で、発作回数が1－4回/dayと頻回となり、外科的治療目的にて当科紹介入院となった。患児は片言を話す9ヶ月、独歩1歳１０ヶ月。現在約２０の有意語、言語理解は1歳３ヶ月と発育遅延を認めた。全身の筋緊張の低下および両下肢の痙性対麻痺を認めるが装具にて歩行は可能。脳波では右の中心～頭頂領域に棘波多数，ビデオEEGで起始は右の中心から頭頂部と考えられた。CTにて右頭頂部に高吸収域（石灰化）、MRIにて右中心溝の正中付近にT1高，T2で低信号域を認め，脳回構造の異常を認めた。PET,SPECTで同部の代謝および血流の低下を認めた。脳磁図では、右中心溝近傍で病変の外側部に多数の棘波双極子の集積を認めた。
【手術】本症例に対して，右前頭頭頂開頭，病変の広がりをナビゲーションにて確認し，中心溝より後方に存在した頭頂葉病変（脳回異常部位）を摘出，さらに皮質下の硬い組織（石灰化）も摘出した．摘出後，脳皮質脳波を施行周囲に MSTを追加した。術後発作は完全に消失（現在術後6ヶ月，発作を認めていない），また痙性対麻痺も改善した。また、摘出した腫瘍の病理所見は、cortical
dysplasiaを伴うgangliocytomaと診断した。
【結語】中心頭頂葉に病変を有する難治性てんかんの場合，病変の摘出によって発作の改善が期待される。発作焦点の存在をビデオ脳波にて検討し，早急な外科治療を施行する必要がある。
広南病院 脳神経外科
社本 博、中里
信和
【目的】16歳以降も発作持続する難治性ローランドてんかんの治療方針を確認するため，当施設症例の臨床的検討を行った．
【方法】対象は10例（年齢16～48歳，発症年齢1～32歳；平均15.5歳）で，発作型・頻度・MRI・脳波・脳磁図所見をまとめ，治療方針・予後を検討した．
【結果】発作型はSPS主体で，
6例は一側あるいは両側口角，眼瞼から始まる強直・間代・強直間代性発作，4例は一側上肢の異常体性感覚あるいは間代性発作，5例は高頻度にGTCに移行した．発作頻度は1日20-30回から，1年に2-3回出現する症例まであった．MRIでRoland領域病変3例，Roland領域皮質下heterotopia
3例，局所脳回信号変化2例，脳回形成異常１例，所見なし1例であった．脳波異常は前頭・側頭・中心・頭頂部に広がり，脳磁図で推定された信号源は一側あるいは両側弁蓋部4例，Roland近傍4例，所見なし1例，未検1例であった．外科治療は6例で検討，器質病変有さない3例は硬膜下電極留置
33 異所性灰白質のてんかん原性焦点についての電気生理学的検討
山口大学 脳神経外科
藤井 正美、盛岡 潤、野村 貞宏、秋村 龍夫、加藤 祥一、鈴木 倫保
【目的】両側性の層状heterotopiaによる難治性てんかん症例に外科治療を行い、その頭蓋内脳波所見および皮質電気刺激よりheterotopiaにおけるてんかん原性焦点について若干の知見を得たので報告する。
【症例】症例は28才女性。４才より複雑部分発作が出現、以後多種抗てんかん薬服用しても１日数回の意識減損発作、転倒発作、強直発作が認められた。脳波は両側性に前頭部優位（やや左側優位）の棘徐波複合が認められた。MRIでは両側大脳深部白質内に層状のheterotoopiasが認められた。また和田テストでは右側が優位半球であることが確認された。28才時転倒発作の軽減を目的に脳梁前半部離断術を施行したが、発作の軽減には至らなかった。しかし術後発作は右上下肢の強直発作から始まり、棘波は左前頭中心部に限局化する傾向が認められた。そこで離断術後３ヶ月目に硬膜下電極を左前頭頭頂葉に、深部電極をheterotopiaに留置し頭蓋内脳波を記録した。発作時脳波では、low
voltage fast activity はheterotopiaからではなく表層の前頭葉皮質より出現していた。また皮質電気刺激においてもheterotopiaの刺激では発作が誘発されず、脳波上焦点と思われる皮質の刺激により発作が誘発された。以上の所見より左前頭葉皮質焦点と判断、heterotopia及び運動野を温存し左前頭葉皮質切除術を施行した。術後発作は軽減した。
【結論】heterotopiaにはてんかん原性焦点となり得ない部分が存在し、また表層の皮質にはてんかん原性焦点となりうる部位が存在する可能性があることが示唆された。
34 乳幼児catastrophic epilepsyの外科治療 -９症例の経験-
国立精神・神経センター武蔵病院 脳神経外科(1)、小児神経科(2)、臨床検査部(3)
仲間 秀幸(1)、新村 核(1)、金子 裕(1)、大槻 泰介(1)、須貝 研司(2)、有馬 邦正(3)
【はじめに】乳幼児の難治性てんかんは、しばしば広汎な形成異常を伴い、発作の頻発とともに発達障害が進行し、catastrophic epilepsyと呼ばれる病態を呈する。今回、最近われわれが経験した３歳以下の乳幼児catastrophic
epilepsy外科治療症例９例につき報告する。
【対象・方法】2000年12月から2003年3月まで、当施設において外科的治療を行った乳幼児難治てんかん９例（男：女＝6：3、手術時年齢は３ヶ月-３歳５ヶ月（平均年齢１歳５ヶ））で、術前診断、手術法、術前術後の発作頻度、精神運動発達を検討した。
【結果】術前診断は、片側巨脳症３例、広範な皮質形成異常３例、Sturge-Weber症候群１例、Hemiatrophy１例、Ganglioglioma１例で、４例に機能的半球離断術、４例に広範な皮質切除術、１例に腫瘍摘出術を施行した。術後は８例で発作消失、１例で発作頻度が著明に減少した。術前に発達遅滞を呈していた５例は全例術後に改善を認めた。死亡例及び重篤な合併症例は経験しなかった。
【考察・結論】乳幼児期の難治性てんかんは、頻発するてんかん発作にとともに精神運動発達の停止及び後退が進行することから、早期の外科的治療が求められる。しかし、手術手技と周術期管理には経験が必要であり、また小児科との治療上の連携も良好な予後を得る上で重要と考えられる。
35 カイニン酸全身投与による辺縁系発作重積モデルラットに対する視床下核刺激の効果
名古屋大学 脳神経外科、第一病理学
臼井 直敬、梶田 泰一、前澤 聡、遠藤 乙音、竹林 成典、吉田 純
【目的】脳深部刺激療法は、切除外科が適応とならない難治てんかんに対する治療方法として注目されており、中でも視床下核（STN）が刺激のターゲットとして有望視されている。著者らはカイニン酸投与による辺縁系発作重積モデルにおいて一側STN刺激の有効性を検証した。
【方法】脳波記録電極を両側前頭部硬膜外、両側海馬に留置、基準電極をolfactory lobe上に留置した。STNは、stereotacticに細胞外電気記録を行い同定した。同位置に同心円電極,（径50um,電極間距離200um）を留置し固定した。翌日カイニン酸を皮下投与し辺縁系発作重積を誘発した。カイニン酸投与直後よりSTN刺激を開始し慢性刺激を行った群、脳波上の発作出現時に刺激をonとする間欠刺激群、及び刺激電極を留置しなかったコントロール群にて、カイニン酸投与後から初回発作出現までの時間、脳波上の全般発作、及び部分発作の持続時間、臨床発作頻度、を比較した。刺激は130Hz,
60us、ジスキネジアを生じる閾値以下の強度で行った。
【結果】一側STN刺激は全般発作の持続時間を著明に減少させた。
【結論】一側のSTN刺激によって辺縁系発作の二次性全般化が抑制された。今後の臨床応用には、STN刺激が適応となるてんかん症候群を明らかにすることと、より効果的な刺激パラダイムの検討が重要と考えられる。
京都大学 脳神経外科(1)、神経内科(2)、神戸中央市民病院 脳神経外科(3)、
国立循環器病センター
脳神経外科(4)、三重大学 脳神経外科(5)
三國 信啓(1)、池田 昭夫(2)、国枝 武治(3)、宮本 享(4)、滝 和郎(5)、橋本 信夫(1)
【目的】我々は、難治性てんかんの焦点同定を目的とした術前半侵襲的検査として血管内脳波測定を施行してきている。頭皮上脳波、慢性硬膜下電極や深部電極などとの比較をし、さらに手術結果を検討することにより、難治性側頭葉てんかんにおける血管内脳波の意義とその適応を明らかにする。
【方法】難治性側頭葉てんかん１２症例を対象とした。７例では発作時頭皮上脳波やMRI, PET/SPECT, MEG検査では焦点の側方性が不明であった。脳血管撮影とWada testに続いて頚部内頸静脈から両側の海綿静脈洞、上錐体静脈洞内に脳波記録用guide
wireを挿入した。平均2日間の血管内脳波を頭皮上脳波と、一部の症例は慢性硬膜下電極と同時記録した。
【結果】海綿静脈洞、上錐体静脈洞内脳波により片側側頭葉内側部前方あるいは後方に限局したてんかん性放電や発作時脳波を記録でき、頭皮上脳波との比較によってその放電の伝播形式についても推察可能であった。非侵襲的検査では焦点の側方性が不明であった７症例において、５例で血管内脳波によって焦点側方性同定が可能であり、術後経過良好である。
【結論】海綿静脈洞、上錐体静脈洞内脳波と頭皮上脳波を記録検討することにより、側頭葉内でのてんかん原性放電の始まりとその伝播形式が検索できる。深部電極、卵円孔電極、硬膜下電極留置と比較して全身麻酔を必要とせず、静脈の血管内操作を用いて比較的簡単かつ低侵襲的に留置できることが最大の利点である。てんかん原性の側方性決定に特に有用であり、手術適応決定のための侵襲的検査に代わりうると考えられる。
37 難治性てんかんにおけるMagnetoencephalograpy (MEG) の限界 ―主に頭蓋内脳
大阪市立大学大学院医学研究科 脳神経外科
露口 尚弘、森野
道晴、坂本 真一、石黒 友也、原 充弘
【目的】難治性てんかんにおいて、発作型、持続頭皮脳波、PETなどの検査ではepileptogenic zoneの同定が困難な場合が多い。そのため、時に侵襲性がある頭蓋内電極の留置が必要となる。我々はMEGと頭蓋内電極脳波を同時記録した難治性てんかんの５例においてMEGの有用性と限界について考察した。
【症例】側頭葉てんかん（蝶形骨誘導を含めた頭皮脳波で病側の同定ができなかったもの）４例、皮質形成異常１例。
【方法】睡眠導入剤投与後、全頭型160チャネルMEGにて12極の頭蓋内脳波を同時記録しサンプリング周波数500Hzにて30分の検査をおこなった。
【結果】頭蓋内電極で検出したスパイク波にたいし、同時点でのMEGを計算するとダイポールが求まったものと求まらなかったものがあった。ダイポールが計算できた例でも、ＭＥＧで明らかに強い振幅は認めない場合があり、MEG単独で推定するには困難であった。ダイポールが計算できなかった例では、MEGでの振幅が強くても等磁場図で単一ダイポールのパターンは示さなかった。
【考察】一般にMEGでは側頭葉内側のてんかん波は検出されにくく、側頭葉外てんかんの焦点推定に有用とされるが、我々の結果では、深部でも推定される場合や脳表でも検出できない場合があった。異常波の強さ、大きさ、方向によってMEGの有用性が左右されるため、現時点では頭蓋内電極脳波モニタリングは必要な検査と考える。
38 大脳皮質形成異常におけるてんかん原性の診断：ECoG vs MRI
京都大学 脳神経外科（1）、京都大学 神経内科（2）、京都大学
医療技術短期大学部（3）、
国立循環器(4)
林 直樹(1)、三國 信啓（1）、西田 南海子（1）、池田 昭夫（2）、早瀬 ヨネ子（3）、天野 殖（3）、
高橋 淳（1）、宮本
享（4）、橋本 信夫（1）
【目的】難治性てんかんのてんかん原性焦点の一つに大脳皮質形成異常（CD;cortical dysplasia）がある。しかしその手術適応についてはいまだ確立されたものはなく、各施設で手術適応、手術法につきばらつきがあるのが現状である。我々は過去に当施設で行われた難治性てんかんの手術症例につき、病理診断にて皮質形成異常を認めたものを中心に、術前MRI画像並びに術後経過を検討した。
【方法】1992年4月から2003年3月までの11年間に当施設で行われた難治性てんかんの手術症例82例につき、術前のMRI画像、摘出脳の病理組織所見、術後経過（Engel分類）を検討した。全例で術中ECoGを用いて焦点切除を行っている。
【結果】全82例中病理組織学的にCDを認めたものが48例（58.5％）あり、そのうち21例（43.8％）で術前MRIにてCDの存在が示唆されていた。組織学的にCDを認めた48例中31例（64.6％）で他の組織型を合併（dual
pathology）しており、内訳はmesial temporal sclerosisが18例（58.1％）、次いで腫瘍13例（41.9%）であった。また、病理学的にCDを認めた側頭葉てんかん群および腫瘍群ともに、術前MRIでのCDの存在の有無による術後経過の違いは認められなかった。
【結論】CDを含むてんかん焦点切除に際しては、術前画像診断のみならず、電気生理学的診断が必要不可欠であり、たとえ術前MRIで明らかなCDを認めていても、切除時にはそれ以上に広範にECoGを施行し、確実に焦点を切除することが望ましい。
39 側頭葉てんかんにおける局所脳血流量自動定量プログラム (3DSRT)の有用性
国立病院長崎医療センター 脳神経外科
戸田 啓介、小野 智憲、馬場 啓至、米倉 正大
【目的】側頭葉てんかんにおいて良好な外科的治療成績を得るには、焦点の側方性を明らかにする必要がある。今回我々は発作間欠時脳血流SPECT検査において局所脳血流量自動定量プログラム（３DSRT）を用いて側頭葉てんかん患者の脳血流量を定量化し、有用性について検討した。
【方法】2000年1月より2003年4月までに外科的治療を行った側頭葉てんかん患者18名（14～50歳、平均28.8歳）を対象とした（海馬硬化症13例、皮質形成異常2例、DNT2例、AVM1例）。SPECT画像は最近開発された
three dimensional stereotaxic ROI template (3DSRT)によって構成された１側12区域毎の平均血流値を自動算出し、反体側との血流値の比較を行った。
【結果】焦点側の視床に5 %以上の血流低下を示したものは11例
(61%)、また海馬の血流低下を10例 (55%)に認めた。側頭葉の血流低下は5例に認められたに過ぎなかったが、側頭葉・海馬・視床のいずれかの血流低下を示したものは16例（88.9％）に達した。
【結論】我々はこれまでに側頭葉てんかんの発作間欠時SPECTの視察において側頭葉内側部の脳血流の低下が良好な手術成績に関与していることを明らかにしてきた。このたび開発された3DSRTは、大脳動脈の主要な一次分枝の支配領域に基づいてROIが設定されており、解剖学的脳領域区分毎に脳内循環の評価が視覚的・定量的に可能となった。今回の検討では側頭葉てんかん患者の多くで焦点側の側頭葉・海馬・視床の血流低下が明らかとなり、3DSRTは焦点の側方性の診断に有用と考えられた。
国立療養所西新潟中央病院 てんかん・機能脳神経外科
増田 浩、亀山 茂樹、本間 順平、上野 武彦、大石 誠
【対象】当院において1995年12月より2003年6月までに行われたてんかん手術のうち，複数回の硬膜下電極(SE)留置を必要とした4例でその診断過程，臨床像について検討した。
【結果】4例とも頭部を回旋して二次性全般化する複雑部分発作を有していた。1例は非侵襲的検査で焦点の推定が困難であったため，段階的に3回のSE留置を行い焦点を絞り込み左側頭葉底部焦点と診断，切除を行った。他の3例は非侵襲的検査で焦点を推定しSE留置を行ったが発作起始を確認できず，SEの再留置を行ったものであった。このうち1例はMEGやSPECTで焦点を絞り込めず脳波所見より側頭葉てんかんと診断しSE留置を行ったが，再留置の結果，前頭葉底部～弁蓋部焦点であった。他の2例はMEGでの電流双極子(ECD)の集積部，発作時SPECTでの高灌流部を中心にSE留置を行ったが発作起始をとらえられず，1例は下側頭回焦点で，1例は再留置でも焦点診断ができず焦点切除に至らなかった。
【考察】新皮質てんかんの手術治療においてSE留置は必須であるが，その留置範囲の決定にはMEGや発作時SPECTが有用である。特にMEGは発作間欠時のECDの集積部でも発作焦点と高い一致率を示す。しかし前頭葉／側頭葉底部に焦点が存在する場合，MEGでは感度が低いためECDが本当の焦点を捉えていない可能性があるため注意を要する。特に本例のような頭部を回旋し二次性全般化する発作を有する場合，段階的なあるいは広範な(前頭葉・側頭葉底部を含む)SEの留置が有効であると思われた。
広南病院 脳神経外科(1)、Neurology Department, Taipei Veterans G(2)
中里 信和(1)、 尤香玉(1)、 岩崎 真樹(2)、 永松
謙一(2)、 社本 博(1)、 冨永 悌二(2)、
吉本 高志
【目的】両側同期活動は全般性と局在関連性てんかんの両病型で出現しうる．一側から対側への伝播による二次性両側同期活動の診断は，治療方針の決定に有用である．頭皮脳波では左右の電位分布が重畳し分離が難しいが，脳磁図の磁界分布は小さいため，左右活動の分離に有利と予想される．
【方法】当院で空間微分型ヘルメット脳磁計と頭皮脳波による自発活動の同時計測を行ったてんかん症例364例（のべ525回）のうち，両側同期活動が観察された18例（男10例，女8例）を対象とした．年齢は 3～27（平均19.4）歳．棘波や棘徐波バーストのなるべく早い時刻において，双極子モデルによる信号源解析を行った．
【結果】18例中14例においては，脳波では一側性と考えられても脳磁図では両側性棘波が観察された．脳磁図によって起始半球を再現性よく特定でた症例は9例であり，起始部の棘波信号源は比較的限局して推定された．これら9例中3例では硬膜下電極留置によって発作焦点を確認でき，2例では切除術にて良好な発作予後を得た．残る1例では言語野が焦点であり切除を断念した．9例中の他の1例では，棘波先行側の側頭葉前方切除で発作消失と両側棘波の消失を得た．また9例中2例では前医から処方されていたバルプロ酸をカルバマゼピンに変更して発作の消失を得た．
【結論】頭皮上脳波に脳磁図を付加することにより，二次性両側同期活動の診断精度が増すと考えられる．一側半球の起始が特定できなかった9症例では，皮質下の活動が同期の原因となっている可能性と，一側皮質に起始焦点があっても背景活動に埋もれて検出できなかった可能性が考えられる．
大分医科大学 脳神経外科(1)、小児科(2）、国立長崎医療センター 脳神経外科（3）
丸山 崇(1)、上田 徹(1)、中嶋 浩二(1)、藤木 稔(1)、古林 秀則(1)、松田 光展（１）、
泉 達郎（2）、馬場
啓至（3）
【目的】両側大脳半球に広範な滑脳症を呈した症候性WEST症候群の乳児に対して、発症後比較的早期に脳梁全離断術を行い、良好な結果を得たので報告する。
【症例】11カ月女児で、生後2カ月目より眼球上転発作が出現。3カ月目には全身性の強直発作と体幹を激しく前屈させる発作がシリーズを形成。薬物加療に難治を示し、徐々に精神運動発達の退行を認めるようになった。頭部MRIでは両側大脳半球に広範囲に滑脳症を呈しており、発作間欠期脳波では、周期的にヒプスアリスミアを認め、発作時脳波ではびまん性に多棘波を認めた。生後11カ月目に一期的に脳梁全離断術を施行し、発作頻度の著減と発達退行の阻止がみられた。
【結論】両側大脳半球に広範な形成異常を有するWEST症候群において、脳梁全離断術は有効であった。また、薬剤抵抗性で頻発する発作により、精神運動発達の退行がみられ始めたときに外科治療を考慮すべきと思われた。
43 bilateral
synchronyを示したてんかん4症例の手術
国立療養所西新潟中央病院脳神経外科
本間 順平、増田
浩、大石 誠、上野 武彦、亀山 茂樹
【目的】MEG上bilateral
synchronyを示した前頭葉及び側頭葉てんかん4症例における外科治療について報告する。
【方法】術前のMEGにて両側大脳半球において対称性に発作間欠期spikeによるECD(electrical
current dipole） clusterを形成した４症例中、3症例で両側硬膜下電極留置に基づいた焦点切除を、1例で片側硬膜下電極留置による焦点切除を行い、術後MEG上での変化を検討した。
【結果】術前右側頭葉中心に両側頭頂、側頭葉にECD clusterを形成した右側頭葉gangliogliomaの症例では術後一過性にclusterは左側優位に変化し、発作が消失した1年目の検査では棘波は確認されなかった。術前両側前頭葉にclusterを形成した皮質形成異常症例では術後速やかな発作の軽減とともに両側のMEG
spikeは消失している。術前両側前頭葉にECD clusterを形成した左前頭葉外傷性てんかんの症例では術後速やかな発作消失と両側MEG spikeの消失を認めた。
【結論】このようなbilateral
synchronyを示す症例において慢性硬膜下記録に基づいた片側の焦点切除が有効であり、synchronous spikeを示した対側の活動も手術によって抑制される可能性が示唆された。１症例において発作抑制と対側のECD
cluster消失までに一定期間を要している。このことはsecondary mirror focusが単独でてんかん源性を持ちながら、primary
focusの切除によって徐々にresetされる可能性を示唆している。
久留米大学 脳神経外科(1)、島本脳神経外科医院(2)
倉本 晃一(1)、山口 真太朗(1)、笹平 俊一(1)、坂田 清彦(1)、徳富 孝志(1)、重森 稔(1)、
島本 宝哲（２）
【目的】脳梁離断術はLennox-Gastaut症候群など頻回な転倒発作を起こす症例において、発作の減少やADLの改善に有効と考えられている。しかし、anterior
callosotomyだけでは不十分で、２期的に total callosotomyを施行した症例を経験したので報告する。
【対象】１９９９年から２００１年にLennox-Gastaut症候群の診断にてanterior callosotomyを施行した５症例を対象とした。内訳は男性４例、女性１例、初回手術時年齢は２歳から１９歳、平均10.8±6.8歳であった。
【結果】術後経過中に発作の再燃を来した３例にposterior callosotomyを追加した。この３例の初回手術時の年齢は１２歳、１５歳、２０歳で、追加手術を必要としなかった２例は２歳と６歳であった。全例で初回手術後、発作は著減したが、追加手術が必要となった３例では、初回術後、約７ヶ月～１６ヶ月の間に発作が再燃したため追加手術を行った。術後は発作は著減しADLも改善したが、２例ではdissconection
syndromeが一過性に認められた。
【まとめ】本症例ではanterior
callosotomyを施行した５例中３例が２期的にtotal callosotomyを必要とした。初回手術後、発作症状の再燃が示唆された時点で積極的にtotal
callosotomyを考慮する必要があると考えられた。
45 難治てんかんにおける両側同期性棘徐波の術中皮質脳波による解析：
両側同期の機序と脳梁離断効果について
国立病院長崎医療センター 脳神経外科(1)、横尾病院(2)
小野 智憲(1)、馬場 啓至(1)、戸田 啓介(1)、小野 憲爾(2)
【目的】脳梁離断術後に両側同期性棘徐波が両側非同期化或いは一側化することは多く見られ、両側同期に対する脳梁の重要な関与が示唆される。我々はこの機序について、従来考えられてきたような発作波の半球間伝導ではなく、両半球で互いに発生するてんかん性活動の同期的半球間動員であることをいくつかの観点から提唱してきた。これまでの検討では、両側同期性棘徐波の棘波頂点間の潜時は、同一患者においても時間的に揺らいでおり、その分布は患者間で様々であった。すなわち両側同期の強さは患者により異なることが予想された。本研究ではこの両側同期の強さと脳梁離断後の脳波変化との相関を検証した。
【方法】脳梁離断施行患者20例において、術中記録した左右前頭葉皮質脳波を解析した。両側同期性棘徐波の一側棘波頂点を基準として左右各々の棘波の加算平均波形を作成し、その左右振幅比をもとに両側同期度を評価し、術後脳波変化との比較を行った。
【結果】術後の棘波が両側非同期性に変化した群（10例）の両側同期度は一側化した群（10例）と比べ有意に高値であった（0.51 vs. 0.34、p = 0.04）。
【結論】術後棘波の非同期化群では両半球に同程度の強いてんかん原生が存在していたことが推測されるが、そのような場合には両半球間でのてんかん性活動の動員がより急速に行われ、ほとんど同時に両側棘徐波が発生し(同期度が高い)、他方一側化群では両半球のてんかん原生が非対称性であり、各々の半球でてんかん性活動が動員されるのに時間差を要する(同期度が低い)のではないかと考えられた。脳梁離断の術後効果予測に両側同期度の評価は有用であるかもしれない。
東京都立神経病院 脳神経外科(1)、東京大学 脳神経外科(2)
須永 茂樹(1)、清水 弘之(1)、川合 謙介(2)
【はじめに】今回我々は、転倒発作を伴った側頭葉てんかん患者を経験したので、若
干の文献的考察を加えて報告する。
【症例】53歳の女性、17歳時に複雑部分発作で発症した。発作型は不快感の前兆の後に意識減損し自動症に移行した。50歳頃から上記発作以外に、前兆の直後に突然意識を失って後方へ転倒する発作が月に1回程度見られるようになった。転倒は極めて激しいもので、転倒による右前腕の骨折や右大腿の火傷を経験している。内服治療を行ったがいずれも無効であった。脳波にて左側頭葉から棘波や徐波を認めた。MRIではFLAIR像で左海馬の萎縮と高信号域を認め左海馬硬症に符合する所見と思われた。左海馬硬化症による側頭葉てんかんの診断で左側頭葉切除を施行した。現在、術後約1年が経過しているが、転倒発作を含めて発作は完全に消失している。
【結語】転倒発作を伴った左海馬硬化症による側頭葉てんかんの一例を報告する。転倒発作を伴う側頭葉てんかんの機序に関して、これまでの報告例を含めて考察する予
定である。
東京医科歯科大学 脳神経外科(1)、保健衛生学科（2）
前原 健寿(1)、太田 禎久(1)、大久保 善朗（2）、大野 喜久郎(1)
【はじめに】側頭葉てんかん患者では高率に精神症状が合併することが知られている。精神症状は外科治療後に認められることもあり、手術による合併症か否か判断が難しい例もある。今回、側頭葉てんかん術後に幻聴、妄想症状を呈した症例について検討した。
【対象】2000年以後、当科で難治性側頭葉てんかんにて外科治療を受けた18例(男性8
例、女性10例。左側頭葉15例、右側頭葉3例。腫瘍および血管性病変8例。14例で海馬を切除。手術時年齢は平均29.9才。手術までの期間は平均15.7
年)のうち術後に幻聴、妄想症状を呈した2症例の特徴および治療を検討した。
【結果】1)幻聴、妄想状態を呈したのは左側頭葉切除後の18才と27才の女性で、手術までの期間は17年、13年であった。2例とも海馬硬化を認めたが、腫瘍および血管性病変は認めなかった。術後も抗てんかん薬の投与を続けていた。2)前者は術後2ヶ月目の全身痙攣以後は発作を認めていなかったが、約1年後に幻聴、妄想状態を呈したため、ハロペリドールにて治療し症状は消失した。3)後者は術前にも抑うつ気分と軽度の幻聴症状を呈し、抑うつ状態の判断でスルペリドによる治療を受けていたが、術後発作の消失に伴い向精神薬投与は中止となった。その後発作は消失したものの術後9ヶ月目に幻聴、妄想状態を呈したため、スルペリドに加えリスペリドンを併用し症状は消失した。
【結語】側頭葉てんかん手術患者では、術後の発作とは関係なく幻聴、妄想状態が出現することがある。外科治療前に患者、家族に精神症状出現の可能性を話し、症状出現時には早期に専門医による投薬治療を受けることが必要と考えられた。
東京女子医科大学 脳神経センター 脳神経外科
鈴木 咲樹子、落合 卓、山根 文孝、堀 智勝
【はじめに】恐怖発作を主症候とする側頭葉てんかんの一例を報告する．
【症例】患者は33歳女性．発作の初発は11歳．全般性けいれんが出現した．以後，全般性けいれんは4～5回程度あり．19歳より恐怖をともなう発作を認めるようになった．発作型：恐怖感が出現し，のどをふさがれているような感じとなり，恐怖の自覚を認め，その後息苦しくなり呼吸が早くなる．さらに発作が持続すると言葉を話そうとしても話せない，理解できないという状態が2～3分持続する．発作頻度は週に4～5回．恐怖のみに関しては一日数回とかなり頻発していた．脳波にては左側頭頭頂部に徐波を認めた．MRI上左海馬扁桃体に萎縮を認め，SPECTでは特記すべき事無く，
FDG-PETにて左側頭葉前部および内側部に代謝の低下を認めた．脳磁図では左側頭葉外側部に棘波双極子の集積をみた．本症例に対してストリップ電極を左右側頭葉底部，海馬傍回，側頭葉極部に置き，グリッド電極を左側頭葉外側部，左頭頂葉に留置した．発作間欠期脳波では恐怖を感じるたびに主に左海馬傍回を中心に数秒程度持続するバーストを認めた．さらに発作時には左側頭葉内側部から側頭葉極部にかけてバーストの波及を認めた．本症例に対して側頭下選択的海馬扁桃体摘出術を施行し，術後発作は認めなくなった．
【結語】本症例における恐怖発作は症状学的に特徴的であり，発作波は左側頭葉内側部に起始を有し，側頭葉極部，外側部に波及した．恐怖の発現には側頭葉内側部辺縁系の関与が不可欠であった．
49 頭皮脳波で前頭極部に突発波を認めた側頭葉てんかんの手術例
名古屋大学 脳神経外科
梶田 泰一、臼井 直敬、前澤 聡、遠藤 乙音、竹林 成典、吉田 純
頭皮脳波で前頭極部に突発波を認め、頭蓋内脳波記録を施行した側頭葉てんかんの症例を報告する。症例は３３歳の男性、既往歴に１歳１ヶ月熱発時に約４時間半の片側痙攣重責。９歳時に、自動症を伴う複雑部分発作で初発した。CBZ 1500mgの他、PHT, ZNS, Tiagabine, Topiramateは無効で、発作が月に３－４回の頻度で出現していた。発作型は、epigastric
ascending sensationに続いて、oral automatismとなり、発作中に意識は保たれていることが多かった。長時間脳波中には、睡眠中に開眼、左上肢が硬くなり、proximal
movementもみられる自動症発作もあった。頭蓋外脳波所見は、発作間欠期にregional right frontal (Ep2>F8, F4)
spikes. regional right fronto-temporal continuous slow wave、発作時に、right
fronto-temporalを起始とするictal dischargeを記録した。MRIでは、右海馬委縮とflair 法で高信号の所見、SPECT検査で発作間欠期に右前頭葉、側頭葉の血流低下が示された。アミタールテストでは、言語優位側は左であった。側頭葉てんかんに加え、脳波所見より右前頭葉のてんかん原性の存在が疑われ、右前頭葉、側頭葉外側、底部にGrid,
Strip電極を留置した。頭蓋内脳波・発作同時記録にて、側頭葉内側と前頭葉からのそれぞれ独立した発作起始を確認した。手術は右側頭葉切除術を施行し、術後６ヶ月間、発作は消失している。
50 Pilomotor seizureを呈した側頭葉てんかんの1例
名古屋大学 脳神経外科
臼井 直敬、梶田
泰一、前澤 聡、遠藤 乙音、竹林 成典、吉田 純
【目的】pilomotor
seizureは稀とされ、その責任領域として側頭葉や島、あるいは帯状回が推定されているが、頭蓋内脳波の報告は少ない。
【方法】著者らは、片側性の鳥肌を呈する発作、いわゆるpilomotor seizureを呈する一例を経験した。
【結果】症例は41才男性。１歳前後に熱性けいれんの既往あり。24歳頃から発作性に左上肢に鳥肌が生じることがあった。25歳より複雑部分発作が出現し、月2―3回の頻度でみられるようになった。抗てんかん薬の投与がなされたが、発作は難治であり、外科治療の適応を検討した。単純部分発作として、左上肢の鳥肌、複雑部分発作の際は、動作停止、表情変化、両上肢の強直がみられた。頭皮脳波にて、発作間欠期には左蝶形骨誘導に棘、左上肢の鳥肌を訴える単純部分発作時には、左蝶形骨誘導に律動性の棘を認めた。頭部MRIで明らかな異常を認めなかった。慢性頭蓋内脳波記録を行い、3回の複雑部分発作、及び６回の単純部分発作が記録された。うち4回はpilomotor
seizureであり、脳波で左側頭葉内側の誘導に限局した発作波を認めた。複雑部分発作においても同じ誘導に発作起始を認め、左の側頭葉前部切除術を施行した。
【結論】文献上、pilomotor
seizureの責任領域としておもに側頭葉内側が推定されているが、このことを頭蓋内脳波によって立証した報告はなかった。著者らは、片側性のpilomotor
seizureの際の頭蓋内脳波で同側の側頭葉内側の発作発射を認めた。この症例からは、片側性の鳥肌はてんかん原性焦点の側方性および局在を示唆する有用な所見と考えられた。
51 側頭葉に存在する海綿状血管腫の外科治療：てんかん発作の予後
東京女子医科大学 脳神経センター 脳神経外科
山根 文孝、落合 卓、堀 智勝
【目的】側頭葉に存在する海綿状血管腫に対する外科治療成績について検討した．
【対象および方法】対象は2000年以降，経験した7症例．年齢平均34.4歳．男：女=5：2．左：右=4：3，内側部4例，外側部2例，底面1例．出血症例は2例．発作の初発年齢，発作型，治療成績などについて調べた．
【結果】発作の初発から治療までは7例中4例で1年以内，7年以上は2例．発作型は1例がCPSのみ，6例でGTCSであり，そのうち1例では視覚性前兆を伴っており，1例でCPSおよび時に怒りっぽくなるという行動異常の既往があった．治療は発作型がCPSで罹患期間が7年の1症例にストリップ電極および深部電極設置術を行ったがその他3症例は病変の摘出のみ，さらに1例で海馬，1例で扁桃体、1例で海馬扁桃体の摘出を追加した．摘出に際しては周囲組織のヘモシデリン沈着部位を含めて摘出した。術後の経過観察期間0.5～2.5年（平均1.7年），7症例中4症例にて術後てんかん発作を認めず，2例では術直後数回発作を認めたものの、その後発作は完全に消失した．罹患期間が10年に及んだ症例では経過観察6ヶ月にて術後3回のCPSを認めたものの発作の頻度は著明に減少した．
【結語】側頭葉に存在する海綿状血管腫の予後は病変の摘出のみによって良好な発作のコントロールがえられる．特にGTCSにて発症した場合は発症後１～2年以内と早期の摘出が推奨される一方、罹患期間が長期に及ぶ症例の場合には深部電極からの記録を行い海馬扁桃体などに発作焦点が存在しているかどうか診断したうえで摘出範囲を決定する必要があると考えられた．
52 激しい身振り自動症を伴う前頭葉てんかん患者の発作時SPECT所見
新潟大学 脳神経外科(1)、 国立療養所西新潟中央病院脳神経外科(2)
福多 真史(1)、増田 浩(2)、本間 順平(2)、亀山 茂樹(2)、田中 隆一(1)
【目的】激しい身振り自動症を伴う前頭葉てんかん患者の発作時SPECTを解析し，その発作症状の起源について検討した．
【対象と方法】前頭葉外側部に病変を有する前頭葉てんかん患者５例（focal cortical dysplasia ３例, tuberous sclerosis ２例）．５例とも発作時に激しい身振り自動症を伴い，薬物でのコントロールが不良であったため，てんかん外科が施行された．術前に発作間欠時，発作時SPECTを行い，3D-SSPにて個々の症例での発作時の高環流領域の検討を行い，Statistical
parametric mapping 99 (SPM99)にて発作時と発作間欠時のSPECT画像をpaired t-testを用いて比較検討した．
【結果】術後観察期間は4-78ヶ月（平均36.6ヶ月）で，全例てんかん焦点としての病変部を切除して発作は消失している．3D-SSPによる発作時SPECT所見では，全例病変部およびその周辺に高環流領域を認め，同時にSupplementary
motor area (SMA)に高環流領域が認められたのが３例，SMAとanterior cingulate gyrusに認められたのが１例であった．SPM99では発作時SPECTは発作間欠時SPECTに比べて
anterior cingulate gyrusで有意に局所脳血流の増加が認められた（p < 0.01）．
【結論】前頭葉てんかんに伴う激しい身振り自動症患者では，発作波が前頭葉内側面，特にSMAやanterior cingulate gyrusに伝播する傾向が認められ，この領域が発作症状の起源と関係している可能性が示唆された．
－頭蓋内電極留置による発作焦点の同定と焦点切除時の術中皮質脳波の併用について－
和泉市立病院 脳神経外科(1)、大阪市立大学 脳神経外科(2)
一ノ瀬 努(1)、森野 道晴(2)、石黒 友也(2)、宇田 武弘(2)、川原 慎一(2)、露口 尚弘(2)、
原 充弘(2)
皮質形成異常はそれ自体にてんかん原性を有し、その切除により発作の抑制が期待できる。しかし、皮質形成異常の周囲にてんかん原性域が存在している場合があり、このような例は発作起始部および周囲のてんかん原性域の同定が必要である。今回、皮質形成異常を伴う難治性前頭葉てんかんの2例に対し、頭蓋内電極留置による発作起始部の診断と術中皮質脳波を用いた焦点切除により、良好な結果を得た。症例1は30歳女性。6歳より頚部と体幹を右へ捻転させる発作を認めていた。MRIで左上前頭回に皮質形成異常が認められた。皮質形成異常の直上と周囲の前頭葉に頭蓋内電極を留置し、発作モニタリングを行ったところ、発作時の皮質脳波で皮質形成異常部を中心に異常波を認めた。焦点切除時に術中皮質脳波を測定し、皮質形成異常とその周囲に異常波を認めた部位を切除した。神経脱落症状は認めず、術後1年8ヶ月になるが発作は認めていない。症例2は21歳男性。生後6ヶ月より頚部を左に回旋、左上肢を伸展、右上肢を屈曲させる発作を認めた。MRIでは右上前頭回に皮質形成異常を認め、症例１と同様に頭蓋内電極留置下での発作モニタリングを行い、術中皮質脳波を用いて焦点切除を行った。術後に一過性の左手の脱力が出現したが発作は消失している。前頭葉てんかんは一般に頭蓋内電極留置による発作起始部の同定は非常に困難であり、発作予後についても側頭葉てんかんに比べると成績が悪い。しかし、病変部が画像で診断できる皮質形成異常を伴う前頭葉てんかんは発作起始部の同定および周囲のてんかん原性域の切除に頭蓋内電極留置と術中皮質脳波の併用が有用と思われる。
京都大学 脳神経外科(1)、神経内科(2)、高次脳機能研究総合センター(3)
高橋 淳(1)、宮本 享(1)、池田 明夫(2)、松橋 眞生(3)、佐藤 岳史（１）、松本 理器(2)、
三国 信啓(1)、橋本 信夫(1)
【目的】側頭葉外てんかんに対する手術においては正確な焦点同定と周囲の機能マッピングが必須である。今回我々は電極留置に工夫を要した前頭葉てんかん２例を経験したので報告する。
【症例１】42才、男性。10才頃から始まり30才頃からひどくなった前頭葉てんかん。夜間睡眠中に突然起きあがって叫びながら頭を床に打ち付ける発作を繰り返していた。MRIで上前頭回沿いに高信号域
(FLAIR)が認められたが、発作時脳波とPET studyで左右差なく何らかの侵襲的検査が必要と判断された。発作時に激しく暴れるので硬膜下電極は危険であると考え左右の硬膜外電極を留置し記録を行ったところ、MRI
での異常領域に一致して速波バーストが認められこの部位が焦点であると考えられた。手術時にはさらにsulcusを剥離してsulcus面のcortiogramも記録しsulcusの両側が焦点であると同定し、焦点切除術を行った。術後、発作は4年間にわたり消失している（Ia）。
【症例２】26才、男性。10才頃から右上肢を挙上するtonic
seizureがみられるようになり15才頃から喉の不快感を伴うようになった。発作時脳波、MRIからlt. insular cortexに焦点があると考えられたが、言語野同定の必要もありシルビウス裂を開いて電極留置を行った。硬膜下電極からの発作時脳波記録によってlt.
frontal operculumに焦点があることが分かり、言語機能・運動機能に関係がないことを確認して焦点切除術を行った。術後、発作は軽快した（Ib）。
【考察】側頭葉外てんかんにおいても工夫して電極留置を行い焦点を確実に同定することによって良好な結果を得ることができる。
和歌山県立医科大学 脳神経外科
西林 宏起、 上松 右二、 寺田 友昭、 中井 國雄、 板倉 徹
【目的】頭部外傷による脳挫傷後に、顔面強直と自動症を主体とする複雑部分発作が頻発する前頭葉てんかんに対し、切除外科手術を行った1例について報告する。
【症例】症例は25歳男性。18歳時に転落事故で前頭部打撲し、右前頭葉中心に脳挫傷認められ開頭術を施行される。術後精神症状や神経脱落症状は残存せず。術後1年半、予防的に抗てんかん剤が投与されていた。薬剤中止後全般性強直間代発作が出現したため薬物療法が再開された。その後、数秒間意識が減損する発作が週に3，4日出現するようになり、多いときで1日十数回群発した。種々の抗てんかん剤が試されたが発作頻度が減少しないため当院紹介された。頭皮脳波では発作間欠期に右前頭部に棘徐波律動がみられ、発作時には顔面強直と自動症の出現とともに背景脳波が平坦化した。MRIでは右前頭葉に広範囲に、また左前頭葉底部に軽度の挫傷後の変化を認めた。発作症状から前頭葉てんかんと診断し、脳波所見から焦点は右側と判断した。皮質脳波記録をもとに裁断的右前頭葉切除術を行った。術後発作は消失し、新たな精神神経症状も出現しなかった。病理組織診断はグリオーシスであった。
【結語】外傷性前頭葉てんかんの1例に対して切除手術を行った。両側性に病変が存在したが、脳波所見から右前頭葉てんかんと診断した。切除範囲の決定に皮質脳波が有用であった。
56 Non-lesional Frontal Lobe Epilepsyの手術適応の検討
国立療養所静岡神経医療センター（てんかんセンター）
馬場 好一、三原
忠紘、鳥取 孝安、松田 一己、井上 有史、藤原 建基
【目的】てんかんの手術成績はさまざまな要因に左右されるが、器質性病変を認めない症例の予後は一般に思わしくない。前頭葉の切除例を対象として、このような症例の手術適応を検討した。
【対象・方法】1.5TのMRI導入以降、前頭葉の切除手術を行った84例のうち、MRIで異常を認めず、術後1年以上が経過した14例を対象とした。手術時年齢は13～37歳（平均26.3歳）であった。MRIは、T1強調、T2強調、プロトン、FLAIRで、5mmスライスの水平、冠状、および矢状断画像を検索した。全例に硬膜下電極による慢性頭蓋内脳波記録を行った。術後追跡期間は1～8年、術後2年未満の3例を含み、平均4.1年であった。手術成績は、EngelのClass-
Iが6例(43%)、Class-IIが1例、Class-IIIが3例、Class-IVが4例であった。術前の検査所見のうち、発作症状、MEG、SPECT（発作時は13例で実施）、および頭蓋内脳波所見について、Class-
I～IIの7例（良好群）と、Class-III～IVの7例（不良群）を比較した。なお、病理診断は、5例が皮質形成異常、他の9例では特定しうる所見を認めなかった。
【結果】１）発作症状について、良好群では、局所運動症状や非対称性強直姿位を主徴とするものが多かった。２）発作時SPECTで限局性の高潅流域を呈した6例中、4例が良好群であった。３）MEG dipolesが限局性集積を示した9例中、5例が良好群であった。４）頭蓋内脳波で臨床発作に先行する領野性発作発射を認めた7例中、5例が良好群であった。
【結論】MRIで異常を認めない症例では、慢性頭蓋内脳波が必須である。しかし、万能ではないので、最終的な手術適応の決定に際しては、発作症状、発作時SPECT所見、MEG所見などを参考に、きわめて慎重な判断が求められる。