入　会　申　込　書

　このたび日本比較免疫学会に入会いたしたく、下記の通り申し込みます。
  年　　月　　日
 日本比較免疫学会  会長　笠原正典 殿    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　 名 　　　　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同ﾛｰﾏ字 　　　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　 属 　　　　　　　　　　　
　 　　 　　　　　　　　　　　　　　  会員種別：（一方を○で囲む）
個人会員　学生会員（学年：　　　　　　　　　指導教員：　　　　　　　　　）
連絡先：（一方を○で囲む）　自宅
　　　　　　　　　　　　　　所属先（所属名まで記入）

　（〒　　　－　　　　　）　　　　　 　　　　　　都・道・府・県
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　  TEL:　　　　　　　　　　　　　　  内線　　　　
FAX:　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
e-mail address:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
専門分野：