ICFの職業リハビリテーションへの応用可能性

春名由一郎、松為信雄、松井亮輔、Fred R. McFarlane

職業リハビリテーション誌.

はじめに

2001年５月の世界保健総会で「機能状態・障害・健康国際分類」(ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health)が正式に採択された32)。これは1980年に試案として出されたICIDH（国際障害分類）30)の20年目の抜本的な改定である。

今回の改定では、ICFは健康関連分野において国際的・分野横断的に使用されるべく開発が進められてきた。職業リハビリテーションにおいて、より個別的で機能的な職業評価4,10,18,24)、医療・福祉・教育・雇用などの当事者を含む分野横断的な情報交換2,11,16,20)、障害者支援機器や技術の多様化／グローバル化3,13,14)、国際的な障害者就業政策比較評価26)など、障害に関する国際的かつ分野横断的な分類体系の必要性はますます強まっている。

そこで、本稿では、ICIDHからICFへの改定が、職業リハビリテーションにおける職業準備、政策立案、サービス提供の理論と実践に対してどのような応用可能性があるのかを検討した。

ICIDHからICFへの主要な改定点

主要な改定点については、別7)に整理したが、概念的な面、分類内容の面、取り巻く状況の面について簡単に以下に整理する。なお、本稿執筆時点ではICFは正式出版されていないため、本稿は2001年１月の最終案に基づいている。

１．概念的な変更

ICFにおいては、ICIDHにおいて批判を受けた概念的問題が検討され、国際的・分野横断的な合意形成を実現している。具体的には、障害の定義、分類の内容、概念枠組が改定されている。

(1) 「機能状態」による障害概念の普遍化

各国・地域によって、どの範囲を障害とみなすかへの規範の影響は大きく、障害認定の範囲は政策によって異なる26)。このため、ICFではいわゆる障害に限らず、人間の生活に関わる全ての機能（生理・心理的機能／解剖的構造／活動／参加）を包括的に扱うこととし、その肯定的側面を「機能状態(Functioning)」、多かれ少なかれ否定的側面を「障害(Disability)」と定義している。このような定義により、障害はもはやマイノリティの問題ではなく、誰にもあてあまる普遍的な問題として位置付けられている。

(2) 「疾患の帰結」から「健康の構成要素」へ

従来のICIDHにおける「疾患の帰結(consequence)」の分類が、ICFでは「健康の構成要素」の分類と変更になった。これは、ICFにおける障害定義が疾患や症候群のような概念とは独立していることを明確にしたものである。

国際疾病分類（ICD-10）31)では全体の状態像を基に一つの診断名をつけることに主眼があるが、一方、ICFはその前提となる心身機能／構造・能力や社会参加状況、さらに環境条件等を一連のコード行列によって標準的な評価項目と評価基準を使用して正確な情報交換を行うことに主眼がある。

例えば、ICD-10では「精神遅滞」や「学習能力の特異的発達障害」を様々な状態像によって特徴付けられた一種の症候群であるとの前提で分類されている。一方、ICFでは、単に、それぞれの場合について、「知的機能」等の心身機能や、「学習」・「知識の応用」・「セルフケア」・「対人関係」・「生活場面での課題の遂行」等の活動と参加の諸側面についての内容と評価基準を定義するものとなっており、病因論から独立している。

(3) 個人と環境の相互作用モデル

ICFでは、障害に関する概念モデルや政策の違いを超えて活用できるものとして開発されている。特に、ICIDHが障害について個人を中心とした「医学モデル」と批判されたことを受け、環境の要因を重視する「社会モデル」の観点を統合した、「相互作用モデル」に基づく構成となっている（図１）。

２．分類の内容の変更

ICIDHを分類体系と使用する上で問題となった、項目の重複、多義性、体系の不完全さ、あいまいさといった点が、ICFにおいては抜本的に改定されている。

(1) 活動と参加の単一分類リスト

1980年のICIDHにおいて、「能力障害」と「社会的不利」の独立の分類リストがあったが、ICFではこれらを統合して一つの「活動＆参加」分類とした。このうち、「活動」を個人レベル、「参加」を社会レベルとして、どの部分が個人レベルでどのレベルが社会レベルに該当するかは、各国や地域において自由に決めることとした（表１）。

(2) 能力と実際状況の区別

ICFの「活動と参加」分類の各項目について、人が標準的かつ促進的な環境においてできること（能力＝Capacity）と、現実の環境において実際にやっていること（実際状況＝Performance）を、それぞれ別々に評価することとなった。

(3) 環境因子の包括的分類の開発

ICFでは新たに、文献調査に基づき、機器や技術、自然／人口環境、支援者や人間関係、偏見等の態度、サービスと制度について包括的な分類リストと操作的定義を提供している。この環境因子分類は、能力評価の基準となる標準的環境の記述や、実際状況の評価と同時に行われる環境評価に用いられる。

(4) 各分類項目に対する包含や除外を含む操作的定義

ICFにおいては、各分類項目には、包含、除外、例などを含む、操作的定義により、誰もが意味内容を正確に把握できるように開発が進められた。

３．取り巻く状況の変化

国際機関での採択、諸専門分野での活用の広がりによって、ICFは国際的・分野横断的な共通言語として事実上の標準としての地位を確立しつつある。

(1) WHO内の扱い

ICFはWHOの国際分類ファミリーの一員に位置付けられ、2001年の世界保健総会においてもWHO加盟国が今後ICFを使用して保健統計をWHOに報告することが要請されている。これは、従来のICIDHが実験的使用の扱いで、国際統計への報告手段として位置付けられていなかったことと大きく異なっている。

(2) 諸専門分野での扱い

ICFは、障害当事者団体や各種専門職団体を含めた国際的共同研究において、２度の大規模な実地試験を経て開発されており、障害やリハビリテーション分野における事実上の標準の地位を確立しつつある。

職業リハビリテーションへの応用可能性

今回の改定による職業リハビリテーションの今日の重要課題への関連性として、障害概念についての本質的な見直し、及び、国際的・分野横断的な共通言語の提供の２点から考察する。

１．職業的視点からの障害概念の見直し

今回の改定における障害概念の見直しは、職場環境改善と職業リハビリテーションの一体化や、個別的かつ機能的な職業評価の開発に直接的に関連している。

(1) 環境因子を含めた職業評価

近年、障害者の生産性や職場での満足において、環境的障壁や、逆にナチュラル・サポート等の促進的な影響など、環境因子の重要性が強調されている6,8,12,17,27,29)。今回の改定では、環境因子の役割が重要な強調点となっており、その焦点は個人と環境の相互作用という点におかれ、個人の能力や機能障害を強調しすぎることを最小化することになろう。

ICFにおける環境との関係に基づいた「能力」と「実際状況」についての基本的概念の明確化によって、個々のケースについて環境整備と個人の能力開発のバランスについての指針も考えやすくなる。まず、実際の環境と標準的環境の比較により、適切な環境整備のあり方を明確に示すことができる。また、能力を、標準的かつ促進的な環境条件を基準にして評価することにより、より適切な個別的能力開発の助言が可能となろう（図２）。

障害の個人と環境の相互作用モデルに基づけば、障害者側の職業準備性9)の評価だけでは不十分であり、環境側の評価が不可欠となる。ICFで定義されている標準的環境の概念により、標準的職場環境との比較により、各職場の「障害者雇用準備性」を評価することも原理的には可能である。

ただし、障害者の就業についての標準的かつ促進的環境については、いまだ定義されていない。理論的には、そのような環境は、人間工学的な職場や周辺環境、リハビリテーション技術の効果的な活用、同僚や地域の支援、諸サービスや制度の効果的な連携などからなると考えられる。また、ICFで提案されている標準とは、単一の普遍的なものであるとされているため、ユニバーサル・デザインやユニバーサル・アクセスの原則を踏まえたものになるであろう。いずれにせよ、このような標準的かつ促進的な環境条件の定義には、環境因子による、障害者の実際の就業状況への影響に関する今後の研究が必要である。

障害者の実際の就業状況においては、支援機器の使用や周囲の人的支援、支援サービスの活用などについて、企業や国・地域によって多様であり、様々な好事例が報告されている21)一方で、障害者の就業が困難とされる場合も多い。今後、このような多様な事例を科学的な検討の対象とすることにより、障害者の就業についての標準的かつ促進的環境を明らかにしていくことが期待できる。

(２) 機能状態中心の障害の記述

ICFの活動＆参加分類においては、職業生活の要件となるような様々な活動（例．学習と知識の応用、課題遂行、コミュニケーション、運動・動作、対人活動、等）が包括的にリストアップされ、個々について操作的に定義されている。障害状況を職業要件の観点から評価することにより、従来の医学的な障害状況の説明よりも、より実際問題に則して、雇用主・障害者・支援者等に理解しやすいものとなり4,10,18,24)、雇用可能性を拡大するためのより特別な配慮や支援を引き出しやすくなることが期待できる5)。これは、従来、職務分析などで行われてきた職業関連活動の機能的な分析28)の代替となりうるものである。

また、広範な機能状態のありのままの記述を主眼とするICFの特徴により、医学的診断とは独立して、職業的場面での問題に則した障害の見方を容易にすると考えられる。障害者雇用率制度においては、障害者の範囲や障害程度の定義が不可欠であるが、その際、医学的障害認定が職業場面での実際上の問題の大きさと矛盾する場合がある22,23)：例えば、わが国では、職業上の困難を抱えつつ、制度上は障害者と認定されない人が存在したり、制度上の重度判定が職業上の困難性と必ずしも対応しないという問題があり、職業的視点からみた障害の定義が重要課題となっている。医療や福祉を中心とした従来の障害概念とは独立に、就業や職業能力の観点からの合理的な障害理解を発展させていくために、ICFによる機能的な記述を主眼とした特徴は応用可能性が高い。

(3) 個別的な職業評価

特定の職業場面においては、職業の種類、企業毎に異なる就業要件や習慣、職場内での配慮や支援、地域社会資源状況など、環境面での状況は特殊で個別的となり得、これを反映して障害状況は医学的診断に関わらず多様で個別的となり得る。

ICFは、職業場面での個別的で多様な状況を問題に則して分析し、記述することに適している。また、ICFの序章では、このような情報を単に専門家の診断の前提として使用するだけでなく、その情報をそのまま分野横断的な情報交換のために使うことの重要性が指摘されている。ICFの活用によって、従来の障害者の類型的な把握に比較して、障害状況の個別性や環境との相互作用について、障害当事者、リハビリテーション専門家、雇用主は意識しやすくなると考えられる。これによって、それぞれの障害状況の特殊性に応じた個別的なアプローチが促進されると期待される。

ICFでは、機能状態や障害の背景因子として環境因子と個人因子を挙げ、今回は環境因子の分類だけを開発した。個人因子は個別性が大きすぎることから今回は分類は開発されていない。しかし、職業リハビリテーションにおいては、性別・年齢・学歴・職歴・興味・気質・資格等、健康／健康関連の領域に含まれない個人特性が重要な意味をもつ9)。機能状態や障害に対する個人因子の関与の解明や、個人因子分類の開発などが、ICFの職業リハビリテーションへの応用可能性の大きな課題として残されているといえよう。

２．共通言語としてのICF

ICFは国際的・分野横断的な共通言語であり、障害統計の国際比較や、障害者中心の分野横断的な就業支援に向けた連携に対する応用可能性について検討する必要がある。

(1) 障害者雇用統計の国際比較

これまでは、各国で障害の定義が異なる26)ことや、職業の多様性や要件の違い、支援状況が個別的／多様であることなどから、障害者雇用統計の国際比較には困難な点が多かった。ICFという共通言語を活用することにより、国際比較も可能となると期待される。特に、ICFでは、障害に関する概念モデルや政策の違いを超えて活用できるものとして開発されているため、雇用率制度をとるわが国やドイツ、フランスなどと、差別禁止法に基づく制度をとる北米、北欧、英国などの、いずれにもICFの枠組みは適用可能となることが期待される。

ICFを活用して統計的データが収集された場合、各国の制度的な障害者認定の範囲に関わらず、国際的に共通な定義に基づき、特定の機能状態にある人口集団の相互比較が可能になる。さらに、ICFを活用すれば、雇用のタイプ（報酬の有無等）、個別の職業能力、環境的な障壁や促進因子についても国際比較を前提としたデータ収集が可能である。障害者雇用統計の国際比較にICFが活用された場合、障害者の就業について促進的な国／阻害的な国といったことがデータとして示されることとなる。このようなデータは、各国の障害者雇用政策への影響は大きいであろう。

(2) 関係機関のネットワーク

職業評価やサービス計画についても、これらの情報を把握している医療・雇用・教育・福祉・工学等の諸分野の専門家の間で、それぞれの専門性を活かした分野横断的な連携がますます重要となっている20)。また、職業選択や就職先の選択は障害当事者が行うものであり、職業場面での実際状況に焦点を合わせた職業評価においては、当初から障害当事者との密接な情報交換が不可欠である1,15,19,25)。さらに、障害者の雇用を考えている雇用主もまた、評価・職業準備・就職・継続的支援のプロセスに関与していく必要もあろう6,11)。さらに、リハビリテーション技術や支援機器等に関する情報は、今や、インターネット上で提供されるデータベースによって国際的共有資源となりつつある13)。

ICFの多次元的な障害の見方を活用することにより、医学的・心理学的な診断に関する情報、仕事に関連する能力と実際場面での状況、さらに環境因子と個人因子を含んだ情報を効果的に体系化できることが期待できる。それぞれの分野の専門用語や、異なる機関での評価様式やリハビリテーション計画の相互交換のために、ICFの応用可能性は大きいと考えられる。

このような特徴に加えて、ICFは分野横断的かつ国際的なコーディング方法の標準を確立したことにより、情報技術の活用を容易にしている。これらにより、ICFは国際的・分野横断的な大規模なネットワークの形成にとって不可欠な役割を担うことが期待される。

結論

ICFは、近年の職業リハビリテーション分野の認識の進歩や課題に適合した改定版となっており、その応用可能性は広範囲に大きなものとなると考えられる。ICFは、現在存在する唯一の、国際的かつ分野横断的な障害や健康についての科学的かつ実際的な共通言語を提供している。本稿では、職業評価、リハビリテーション技術、リハビリテーションの領域における多領域の専門職の連携やマネジメント、国際的な情報交換について応用可能性がを指摘したが、これ以外にも応用可能性は広いと考えられる。

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