ICFの職業リハビリテーションネットワークへの意義
春名由一郎
職リハネットワーク投稿論文. All rights reserved
はじめに
ICF（国際生活機能分類）は日本語訳も2002年８月に出され、新しい障害者基本計画にICFの活用がとりあげられるなど、各方面でも広く認知されるようになっている。筆者も、ICFについては、これまで、精神障害リハ関係1)、専門職の就業支援の実践2)、職リハや雇用支援の実践や研究3)、への意義をまとめてきた。しかし、ICFの特徴をより鮮明にできるのは、まさに、今回のテーマである「職業リハビリテーション（以下、職リハ）ネットワーク」への意義であろう。職リハ専門職に限らず、事業主、従業員、行政、家族、工学専門家等々、社会のあらゆる場面で、ICFは理解され使われていくべきものだからである。
ICFの「職リハネットワーク」への意義として、@障害者と事業主の一体的支援についての基本的考え方との関係、及び、A関係領域や国際間での共通言語としての活用可能性、に絞ってまとめた。
１．障害者と事業主の一体的支援
ICIDH（国際障害分類）が「医学モデル」に基づいていたのに対して、ICFは「医学モデル」と「社会モデル」を統合した国際的な合意モデルに基づいている。「医学モデル」と「社会モデル」は、それぞれ、職リハの障害者支援と事業主支援の考え方に大雑把に対応する。ICFにおける国際的合意は、障害者と事業主の一体的支援の要となる基本的考え方を示しており、これは、@障害者側と事業主側の負担のバランスや、A障害者や職場の評価や分析の基本的考え方に大きな意義がある。
（１）障害者側と事業主側の負担のバランス
職リハや障害者雇用支援においては、障害者に対する支援と事業主支援の緊密な連携が重要であるが、その際、どこまでが障害者側の能力開発によるべきで、どこまでを事業主側の「負担」によるべきかが根本的な問題点としてある。実は、この点こそが、ICFの基本的な障害モデルの合意に至るまでの最大の論点そのものであり、「医学モデル」と「社会モデル」の対立として知られている。
ア 職リハにおける「医学モデル」と「社会モデル」
職リハにおいて、医学モデルでは、障害者の職場適応のために障害者の職業準備性を向上させる職リハが重視される。これは、典型的には障害者を雇用する事業所側の条件を基準にして、雇用されるために必要な障害者側の条件を評価する。
一方、社会モデル的な考え方は、典型的には、米国の「障害をもつアメリカ人法（ADA）」において、障害者を雇用する際の合理的環境整備（reasonable accommodation）を事業主側の責務かつ負担としていることに示されている。わが国においても、障害者雇用を事業主の社会的責務としていることや、障害者雇用助成金や各種事業主支援などは社会モデルによるものである。
イ 医学モデルと社会モデルの統合
ICFによる医学モデルと社会モデルの統合の鍵は、「促進的標準環境」と新しい「能力」の定義である。「促進的標準環境」とは、障害者が最大に能力を発揮できるように社会的に標準と認められた環境である。また、「能力」とは、そのような標準環境を前提とした障害者個人の活動や参加のレベルのことである。
これを、職リハにあてはめると、職場環境や関連する地域環境や家庭環境について、その物理的環境、人的環境、サービスや制度などの点で、理想的には国際レベル（少なくとも国や地域レベル）での標準をあらかじめ設定する。そして、そのような環境において発揮されるものとして職業「能力」を定義するのである。これは、まず個人の能力評価において社会の側の環境整備が前提とされていることから社会モデルの主張を満たし、一方で、そのような環境整備を前提とした評価条件の標準化によってより意味のある職業能力評価を可能としていることから医学モデルとも矛盾しないのである。
ウ 障害者雇用職場環境の標準化
ICFを実際に効果的に活用するために、現状でまだ整備されていない最も重要なデータが、まさに「促進的標準環境」の具体的内容である。障害者に対する支援の「能力評価」と事業主支援の「環境整備」の両面に係わるこの重要な標準が未整備なままであることが、ICFの実際活用の可能性が見えにくい一つの重要な要因であるとすら、筆者は考えている。
しかし、「促進的標準環境」が国際的レベルで設定されたあかつきのことを考えると、その職リハの意義が非常に大きいことが分かる。ICFの新しい障害概念では、「促進的標準環境」は、実際の事業所等におけるバリアーや促進因子の存在に関する基準であり、事業主に環境整備を求める際の根拠、あるいは、支援専門サービスの質の評価基準となる。従来は、機能障害があれば職業上の能力低下やハンディキャップは当然あるものとして、周囲の支援等で就労ができているとしても例外的な扱いとされることが多かったのではなかろうか。その意味で、職場の環境整備や支援サービスはオプション扱いであった。しかし、ICFではそれらが標準扱いされるため、もはやオプションではなくなるのである。
ICFの標準環境は定義されるまでの当分の間は、事業所内で実際の障害者雇用上の問題の軽減や解消に有効である整備の明確化を基本として、国際的な状況や、事業主負担をどこまで社会として担っていくかといった面も考慮しながら、段階的に「標準」を確立していくことが必要であろう。その実績は、将来の正式な「標準」に活かしていくことができるだろう。
（２）障害者や職場の評価
ICFは、ICIDHで「能力低下」や「社会的不利（ハンディキャップ）」と呼ばれていた概念を根本的に見直している。これに伴い、障害者の職業能力や職場の評価についても、大きな見直しが必要である。
ア 「能力」の定義の見直し
リハビリテーションの世界で従来から指摘されてきたこととして、ADL（日常生活活動）には「している」と「できる」の側面が混同されていることがある。これは、職業リハビリテーションに置き換えると、職業評価場面での評価結果（「できる」）と、実際の職場での職業能力（「している」）が乖離しており、例えば、職業評価の結果は高いのに実際の職場では問題が起こるとか、逆に、職業評価では低い結果となる重度障害者が実際の職場では問題なく雇用されている場合があるといったことである。
ICFでの「能力」の再定義は、「能力」評価のあり方の根本に戻ったものである。能力評価はテスト環境が標準化されている必要がある。障害者の「職業能力」を評価する場合でも、事業所側の環境が標準化されていない状況では、成績が環境によって影響されるため、職業能力の評価は成り立たない。ICFでは、実際の職業場面での問題発生や課題達成度は「パフォーマンス」（「している」）として定義され、それは「能力」（「できる」）とは明確に区別されている。
イ 場面設定法や職務試行法の新たな意義
ICFにおける「能力」評価は促進的標準環境で行うこととなっているため、職業能力の評価についても、障害者が職業能力を最大に発揮できるような環境を前提として行うことが求められている。職リハの職業評価として従来から使われている場面設定法や職務試行法について、この意味でICFの「能力」評価法として新たな役割を考えることができる。
従来の場面設定法や職務試行法における職場環境の設定はあくまで現実の職場環境を模することに主眼が置かれる傾向があり、その意味で現実環境が能力評価の基準であった。しかし、ICFが要求することはその逆である。場面設定法や職務試行法は、障害者が最大能力を発揮できるような支援機器その他の物的環境、人的環境、その他の様々な配慮事項を整備した標準環境において行われるべきであり、その標準環境を基準として現実の職場環境についても評価が必要となるのである。
ただし、ICFに基づく「促進的標準環境」がまだ定義されていない現状では、ICFによる新しい「能力」評価には多少のぶれが生じることは止むを得ない。なぜなら、この方法で職業評価を行った場合、標準環境は実際の事業所で整備可能なものであることが必要であり、そうでなければ、職業評価の信頼性が確保できなくなるからである。この意味で、障害者の職業評価と事業主支援は一体的である必要があり、わが国においても、例えば助成金対象の環境整備項目については事業所の整備は可能であるという前提で職業評価における標準環境を設定する、といった調整が必要となってくるだろう。
ウ 障害者と職場の「マッチング」の見直し
障害者の能力要件は、その職種によって大きく異なる。しかし、この職種別の要件を基準にして、障害種類別に職業探索を行ったりするいわゆる「マッチング」やクライテリオン準拠式の職業評価を行う場合には医学モデルに偏る危険性があり、ICFの「能力」の新しい定義を踏まえた見直しが不可欠になる。
従来の職務分析では、分析結果を労働者の特質と比較可能とするために、@労働者に必要とされる身体的・精神的特質とA職務遂行上の活動の必要性の２つの観点からの分析を行うことが多い。ICFとの対応では、@が「心身機能」分類、Aが「活動と参加」分類に相当するものである。
ICFの能力定義の観点から見直すと、まず、仕事内容とは本来、活動の「パフォーマンス」として要求水準が定義されるべきである。これを、心身機能要件、あるいは、「能力」と混同されやすい定義を行った場合、それに対する個人の能力評価が標準的促進的環境で行われていない場合では可能な職域の範囲を狭く見積もることになり、職域制限につながる。
職務分析において、仕事の要件を記述する際には、直接、心身機能に関する要件を指定することは極力避けるべきであり、仕事のやり方は問わないという前提で職務上行う必要がある活動について分析する（必要な能力を分析するのではない）、という基本的な考え方の見直しが必要であろう。
２．関係領域や国際間での共通言語
ICFは国際的かつ分野横断的な共通言語として、WHO（世界保健機関）の主導で国際的かつ分野横断的な協力の結果、開発された。今までは共通言語がないことが当たり前であったため問題が意識されにくかったかもしれないが、このような共通言語の出現による関係機関の連携への意義は大きいと思われる。
共通言語の開発は、本来、個々の組織や一国レベルですら解決できない超難問である。現在、障害認定のための医学的・心理学的な評価結果は必ずしも、事業主や職場の同僚等が障害による職業上の困難点や必要な配慮などを検討するために理解しやすいものとはいえない。支援専門職の間でも、専門領域や属する組織によって評価項目や評価基準、用語の定義などが異なっていて、スムーズな連携が妨げられることも多い。また、近年は多くの支援情報がインターネット上で検索できるようになっているが、様々な情報がそれぞれのコード体系でデータベース化されているため検索効率が悪い。
しかし、今や、@障害情報の分野を超えた共通理解の促進やA関連情報の体系的活用という難問に対して、ICFという解決策が既に用意されているのである。
（１）障害情報の分野間の共通理解の促進
最初に強調しておきたいことは、ICFとは、従来職リハ現場などで、医学的・心理学的な診断名を補うものとして使われてきた各種評価項目やチェックリストを、国際的かつ分野横断的に標準化したものである、という理解の仕方である。これは、わが国では、ICFというものが、誰が障害者で誰が障害者でないか、といった障害者の範囲の認定や、障害者に診断名をつけるというような、わが国の障害等級表や、同じWHOの国際疾病分類（ICD）の延長のようなものであるという誤解が根強いと思われるからである。
ア ICF=人間が生きることに関係する全ての項目の分類
ICFの「F」である「Functioning」とは人間が生きていくことに関係する全てを網羅する新しい概念である。日本語では「生活機能」と訳されているが、職リハの世界では慣習的に「生活と職業」といった対立概念があり、「生活機能」では職業機能が除かれる印象が強く誤解の元となるため、ここでは原語を使っておく。これは障害者に限らず全ての人に関係することであり、生理学的、心理学的、解剖学的な側面である「心身機能・構造」と人間が行ったり関与したりする様々な「活動と参加」に大きく分類されている。そして、ICFにおいて、「障害」とは、この「Functioning」が低下した状態を意味する。ただし、例えば、単に職業技能の未熟や性、年齢、人種等の差別などによる制限や制約については「障害」とは呼ばないというようにし、あくまでも健康問題に関連していることが「障害」と呼ぶ条件となる。
同じ医学的・心理学的診断名であっても、その障害状況は十人十色である。ICD等の疾病分類の世界では、個人の全体像を一つの診断名として確定すること重要である。一方、ICFにおいては、「心身機能」と「活動と参加」の２つのレベルの情報を組み合わせて多様な障害状況を記述する仕組みとなっている。例えば、疾病分類で「精神遅滞」、「学習能力の特異的発達障害」、「広汎性発達障害」などと区別されていても、ICFでは共通して「学習と知識の応用」に制限があるという評価となることもある。それはICFでは、単に、「活動と参加」レベルで活動が制限されている事実をありのままに記述することが重要であって、その原因は問わないからである。原因については、ICDによる疾患等の健康状態だけでなく、ICFの心身機能分類や他の活動と参加項目、さらに環境因子や個人因子が関与している可能性もあり、まず状況を詳細に記述し、今後科学的に検証されるべきものとされている。
イ 共通評価票としてのICF
A. 心身機能の評価
ICFを最初に見た人は、まず、その分類項目の多さに恐れをなすことが多いように思う。これは、医学的・心理学的な評価項目を含めて、あらゆる疾患や障害種類の場合にも対応できる項目を網羅しているからである。しかし、特定の疾患や障害をもつ人について、評価すべき項目は必然的に限られてくる。例えば、心身機能レベルに限れば、精神遅滞ならば知的機能(b117)、全般的心理社会的機能(b122)、その他個別的精神機能の各項目(b140-b189)が中心となるであろうし、脳外傷ならば個別的精神機能(b140-b189)に加えて、構音機能(b320)や筋力の機能(b730)などが中心になるであろう。身体障害に関しては、障害種類別や原因疾患別にそれぞれに必要な評価項目が限定されるだろう。WHOにおいても、現在、各疾患別の評価に適した最小の項目リスト（コア・セット）を開発中だという。また、知的障害、精神障害、学習障害、自閉症、高次脳機能障害などには、ICFの精神機能分類の項目で重複する点も多く、これら精神機能関連の障害については共通のコア・セットを使うことも可能であろう。
ICFの心身機能の評価には、生理・心理・解剖的な専門知識が必要であることも、専門家以外の方々がICFを敬遠する理由になるかもしれない。しかし、これら心身機能の評価は医学・心理学的な専門家が行うべきものであり、他領域の専門家はその評価結果を利用する立場に徹してICFを使えばよいのである。ICFは共通言語として、むしろ理解しやすい一般用語を使って記述されている。むしろ、多領域の専門家の評価結果を総合的に活用することを前提に、今後の連携の在り方を考えることが重要であろう。
B. 活動と参加の評価
ICFでは従来の能力低下や社会的不利、あるいはADLといった概念を、「活動と参加」という分かりやすい概念に再構築している。
同じ機能障害をもつ人であっても、福祉、教育などの世界での障害程度が職業場面での障害程度と異なり、また、職種によっても大きく異なることがあることが知られていた。これは、従来の「障害」を個人特性とする立場からは理解しにくいことであった。しかし、「活動と参加」分類では、人間の活動と参加を網羅した全体の領域から、職業生活に関連する領域、教育場面に関連する領域、日常生活に関連する領域などを取り出して、それぞれについて、何らかの問題があるかどうかをありのままにみればよく、それぞれの問題程度が異なっているのはむしろ当然という、実に分かりやすい整理をしている。
ICFの「活動と参加」分類は、幅広く、かつ詳細に人間の全ての活動と参加の項目を分類した驚くべきものである。慣れないと使いづらい面もあるが、これは狭い意味での職務分析項目として使えるだけでなく、より広い職業生活を支える通勤や家庭生活などの面の分析にも使えるものである。
このために、「学習と知識の応用（１章）」、「単一課題の遂行(d210)」、「複数課題の遂行(d220)」、「日課の遂行(d230；規則正しい出勤等)」、「ストレス等への対処(d240)」、「コミュニケーション（３章）」、「姿勢の変換や保持（d410&d415）、「物の運搬・移動・操作(d430-d449)」、「歩行と移動(d450-d469)」、「交通機関や手段を利用しての移動(d470-d489)」、「セルフケア（５章）」、「家庭生活（６章）」、「対人関係（７章）」などの各項目が利用できる。また、参加状況に関しては「仕事と雇用(d840-d859)」として職業準備や求職、自営業や常勤／非常勤雇用、さらに無報酬の仕事などへの参加状況といった観点から統計等に活用することができるだろう。
C. 環境因子の評価
ICFで新たに導入された環境因子分類は非常に幅広い範囲をカバーしているが、特に職場環境に特化したものではなく、職場環境の分析の目的のためには、下位分類項目を拡張することが必要である。この目的のために、わが国の障害者雇用事業所内で実際に行われている環境整備の内容に基づいて、この下位分類の開発と検証を進めている（一例を表に示す）4)。ただし、 ICFは国際標準であることに意義があり、今後は、このような職リハに特化した環境因子分類の拡張について国際的な関係機関との連携によって標準化の検討が必要であろう。
（２）関連情報の体系的活用
ICFは障害やリハビリテーション関連分野における分野横断的かつ国際的な共通言語であり、これに類するものは従来なかった。障害者の障害内容、職場の諸条件、支援機器、職場環境整備内容、社会資源、研究内容などの関連情報が、統一的なコード体系で記述できることは、インターネットと組み合わされると、その可能性の広がりは、まさに職リハネットワークの未体験ゾーンといえる。
ア 多領域のネットワークでの唯一の共通言語としてのICF
ICFの全体分類のうち、例えば医療や心理の領域では主に心身機能項目に関する評価を行い、福祉や職リハでは主に「活動と参加」や「環境因子」項目に関する評価、工学の専門家は「環境因子」項目に関する評価を中心に行うというように、専門領域によって使われる評価項目は異なるであろうが、多領域でのネットワークによりリハビリテーションを行う際には、ICFを使うことによって、役割分担や情報交換が格段に効率化されると考えられる。
イ 障害やリハビリテーション関係の唯一の国際的共通言語としてのICF
障害者雇用統計の国際比較で「ドイツの障害者雇用率は５％なのに、日本は1.8％だ。」といった驚くような結果があったりするが、これは、国によって障害者の定義が異なることにも大きな原因がある。その他、障害者の社会参加状況について、同じ疾患や障害をもつ人でも、いわゆる福祉先進国と後進国では全く異なるといった事例の紹介の際に、取り巻く環境因子の状況なども含めて詳しく比較可能になることにより、後進国における社会的取り組みに対してよりインパクトのある検討が可能になることが期待できる。わが国の各事業所の障害者雇用の職場環境整備状況が、国際標準との比較で評価されるようになると、わが国の職リハネットワークも、事業主支援ノウハウについてグローバル化の恩恵を得ることになることも期待できる。
おわりに
ICFという形に整理されて初めて、障害やリハビリテーションというものが、従来考えられてきたよりもはるかに複雑で大きな全体像をもっていることをはっきり認めることができるようになったように思う。それを前提として、障害者職業総合センターでは、ICFを使って職業的視点からみた障害の全体像を見通しつつ、それを把握しやすくするためのオンラインツールの開発に着手している。それは、本稿の続編として、本号「研究ノート」にまとめている。
文献
1. 春名：精リハ誌 5(1); 63-68, 2001. 2. 春名、松井：PTジャーナル 36(1); 31-33, 2002. 3. 春名、松為、松井、McFarlane：職業リハ 15; 38-44, 2002. 4. 障害者職業総合センター：資料シリーズ No.27. 2002.