北海道における地域小児科センターと３６協定 江原朗


要旨
　北海道内の地域小児科センター候補病院１１施設について、時間外・休日労働に関する協定（３６協定）の締結状況を調査した。地域小児科センター候補の１１病院中８病院（７２％）が医師の延長できる勤務時間を厚生労働省が提示した時間外労働の上限（年３６０時間）と定めていた。しかし、日本小児科学会・小児医療改革・救急プロジェクトチームが想定している週５８時間の勤務体制を実施する場合でも年間９３６時間（１８時間×５２週）の時間外勤務が必要となる。したがって、今後、集約化した地域小児科センターにおいては、３６協定の内容の再検討が必要となろう。


　小規模な病院小児科により、日本の小児医療がまかなわれているため、少数の医師は他科の医師と比較にならない頻回の当直、休日勤務を強いられている。さらに、小児の時間外受診者数は増加の一途をたどっている。このため、限られた小児科医は受診者のニーズに対応できないばかりか、自らも疲弊の極みに達している。これに対し、日本小児科学会は、医療水準を維持しながら小児科医の労働衛生を確保するため、二次医療圏に1か所ないしは数か所の「地域小児科センター」を整備して、ここに小児科医を集約化することを提唱している１）。　
しかし、平成15年度第4半期から16年度第1四半期にかけて厚生労働省が行った全国596の医療機関への立ち入り調査では72.1%の施設が労働関連の法規を遵守していないことが指摘されている２）。また、北海道内においても、立ち入りを行った２６医療機関中１５か所（57.7％）において労働基準法違反があったと北海道新聞(平成１６年１２月１４日）は報じている。「地域小児科センター」に小児科医が集約されることにより、勤務環境は改善するのか。あるいは、増加した小児科医の人件費を回収すべく、「地域小児科センター」に勤務する医師の勤務の負荷は強化されるのか。北海道内の地域小児科センター候補１１病院について労働基準法３６条第１条に基づく協定（時間外・休日労働に関する協定、通称３６協定）の締結内容を調査することにした。

方法
　日本小児科学会ホームページにて公開された北海道内の１１の地域小児科センター候補病院３）における時間外・休日労働に関する協定届（平成１４年４月１日から平成１７年１１月１４日までの最新のもの）の開示を受けるため、北海道労働局に開示請求書を提出した。なお、労働基準法第３６条第１項に基づく時間外・休日労働に関する協定届の内容は、行政機関の保有する情報の公開に関する法律第４条第１項の規定に基づいて開示されることが大阪地裁の判決で確定している４）。
　開示された時間外・休日労働に関する協定届について、協定書の成立年月日、所定労働時間、延長することができる労働時間、特別の事情の際の延長可能な労働時間を各施設について比較した。

結果(表)

平成14年4月1日から平成17年11月14日までに締結された最新の３６協定

　平成１７年１２月２６日、北海道労働局は文書番号北労発総第８９１号から第８９１号の１６において９施設の協定届の開示と２施設の不開示の決定を行った。
B病院（医療法人）、J病院（社会福祉法人）については、不開示の決定がなされたが、これは、平成１４年４月１日から平成１７年１１月１４日の間に提出された協定届が存在しないためであった。
　開示された９施設の協定届は以下のとおりである。
１） A病院（公立病院）においては、医師も含めた労働者に関して１日の所定労働時間は日勤７時間４５分、夜勤１５時間３０分、深夜７時間４５分であった。また、１日８時間、１か月に４５時間、１年に３６０時間の労働時間の延長ができるとの労使協定が平成１１年６月３０日に締結され、平成１７年６月３０日更新された。
２） C病院（公的病院）においては、１年単位の変形労働時間制により労働する労働者、育児又は家族介護を行う労働者のうち延長することができる時間を短くすることを申し出た労働者以外の労働者については、所定労働時間は１日７時間３０分、延長できる労働時間は、１日４時間、１か月４５時間、１年３６０時間との協定が平成１７年４月１日成立した。
３） D病院（公的病院）については、所定労働時間は１日７時間５４分で、延長させることができる労働時間は、１日４時間、１か月４５時間、１年３６０時間であると平成１７年７月２６日に協定が成立した。
４） E病院（公立病院）においては、所定労働時間は１日７時間４５分であり、延長することができる労働時間は、１日５時間、１か月４５時間、１年３６０時間で、特別な場合には時間外労働の時間の延長は可能であるが１年３６０時間を越えないと平成１５年６月１７日に協定が成立した。しかし、業務区分が看護師、医療技術職、事務等職に限定されており、医師が医療技術職として算定されているか否かは不明である。
５） F病院（医療法人）においては、所定労働時間は１日７時間であり、延長することができる労働時間は、１日５時間、１か月４５時間、１年３６０時間とされているが、特別な場合には１日１０時間、１か月８０時間、１年７５０時間の労働時間の延長ができると協定がなされている。協定は、平成１７年４月１０日に成立した。
６） G病院（医療法人）においては、所定労働時間は１日７時間３０分、延長できる労働時間は、１日８時間、２週２７時間、１か月４５時間、１年３６０時間と平成１７年９月２９日協定がなされた。
７） H病院（公的病院）は、１年単位の変形労働時間制により労働する労働者、育児又は家族介護を行う労働者のうち延長することができる時間を短くすることを申し出た労働者以外の労働者については、所定労働時間は１日７時間３０分、延長できる労働時間は１日４時間、１か月４５時間、１年３６０時間であると平成１７年3月31日に協定が成立した。
８） I病院（公的病院）においては、育児又は家族介護を行う労働者のうち延長することができる時間を短くすることを申し出た労働者以外の労働者については、所定労働時間は１日７時間54分、延長できる労働時間は１日5時間、3か月120時間、１年３６０時間、さらに特別な場合には、１か月５０時間ないしは１００時間（１か月の延長時間は職種により異なるようであるが、詳細は不開示）の労働時間の延長ができると協定がなされている。協定は平成１5年7月7日成立した。
９） K病院（公的病院）においては、所定労働時間は１日８時間（但し週４０時間）、延長できる労働時間は、１日２時間、１週１０時間、１年３６０時間であり、特別な場合には限度上限を超えて時間外労働を行わせることができる（上限の設定はなし）と平成１４年８月２３日協定が成立した。

考察
　地域小児科センター候補の１１病院中８病院（７２％）が医師の時間外勤務時間数を厚生労働省が提示した時間外労働の限度に関する基準（年３６０時間）に定めていた５)。週４０時間の労働時間を越えた勤務を行わせる場合には、使用者は時間外・休日労働に関する協定届（３６協定届）を労働基準監督署に届ける義務がある。時間外診療をしている小児科医の月超過労働時間合計は平均86.7時間とも報告されている１）。もし、３６協定届の存在しない２施設についても、医師の勤務時間を週４０時間以内にとどめることができない場合には、３６協定を締結する必要がある。　　
さらに、３６協定が成立していても、１年３６０時間の時間外勤務では診療が完了しない可能性が高い。日本小児科学会では海外の医師の勤務時間と比較して、週５８時間の勤務を想定して人員配置のシミュレーションを行っている１）。しかし、週５８時間では、週あたりの時間外勤務は１８時間となり、１年（５２週）では936時間の時間外勤務が必要となる。これでは、３６協定による１年３６０時間の時間外勤務の上限を大きく上回り、３６協定が十分機能しなくなる危険がある。重要なことは、勤務時間の設定とその遵守の実効性である。３６協定の内容を再検討し、その遵守を徹底しなければならない。違法状態が続けば、使用者は労働基準法違反により刑事罰を受ける可能性さえあるのである。
また、実働時間を３６協定の時間内に抑えたとしても、宅直（自宅待機による呼び出し対応）の取り扱いの問題も残る。呼び出しに応じるために、場所の拘束（病院から遠く離れることができない）、行動の制限（酒が飲めない）、ペナルティの存在（受診の求めに応じられなかった場合叱責を受ける）がある場合、待機時間も労働時間に算定される可能性があるのである６）。
　医の倫理や聖職意識に基づいて、これまで医師は時間外勤務をいとわずに行ってきた。しかし、今日医療安全への要求が国民の間で強まっており、疲労による医療ミスも看過できなくなってきた。長距離トラックなどの運輸業では、疲労による事故を防止するために、運転時間の上限が設定されている。もし、過労運転で事故を起こせば、使用者も責任を問われる。今後、過労状態にあった医師が医療ミスを発生させた場合、使用者が管理責任を問われる可能性も否定できない。昨今、連続勤務により、医療事故の発生頻度が増加するとの報告も若干ではあるがなされるようになってきた７）。現時点では、根拠のある研究は乏しい。しかし、医療の安全性を確保し、小児科医の疲弊を防ぐためには、小児救急を行う医療施設の集約化は必須である。そして、集約を行う以上、拠点となる施設における適切な労務管理は不可欠である。現時点では、医療の現場において医師の労務管理は十分ではなかった。しかし、労働基準法のいう管理監督者とは、「労働条件の設定その他労務管理について経営者と一体的な立場にある者」であり、勤務医のほとんどは管理監督者といえない。したがって、他職種と同様に労働関連法規により守られる必要がある。
　医療従事者は限りある資源である。科学的な労務管理を無視して、使命感や精神論により貴重な資源を枯渇させてはならない。

参考文献
１）日本小児科学会小児医療改革・救急プロジェクト．病院小児科医の将来需要について．平成１７年４月６日．
http://jpsmodel.umin.jp/DOC/demandofpediatricianinfuture.doc
２）厚生労働省労働基準局監督課．医師の宿日直勤務と労働基準法．平成１７年４月．
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html
３）日本小児科学会小児医療改革・救急プロジェクト．平成１７年9月10日合同策定委員会配布資料．
http://jpsmodel.umin.jp/DOC/20050910CombinationtCommittee.doc
４）大阪地方裁判所．行政文書不開示決定取消請求事件．平成１５年（行ウ）第６７号．
http://houmu.h-chosonkai.gr.jp/hanrei/jirei46.htm
５）北海道労働局．時間外労働の限度に関する基準．平成１６年４月１日．
http://www.hokkaido-labor.go.jp/9seidokijyun/kijyun/kijyun02.htm
６）江原朗．労働基準法と病院小児科医．小児科　2003;44:871-873．
７）: Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351:1838-48.



Is concentration of hospital pediatricians on medical centers effective to ameliorate their hard work?

Akira Ehara,
Koala Medical Research

In order to supply 24-hour pediatric emergency service and keep the occupational health of hospital pediatricians, the Japanese Pediatric Society recommends their concentration on medical centers from small rural hospitals. However, it is unknown whether the personnel management of the medical centers is proper or not. Therefore, I requested Hokkaido Labour Bureau disclosing the contracts to work above the working limit of eleven medical centers in Hokkaido, which are going to provide 24-hour pediatric emergency service.
Of the eleven medical centers, eight facilities had a contract of physicians to work above working limit of 40 hours per week, and the elongation of working hours was within 360 hours per year in all the facilities. It was reported that hospital pediatricians, who provide pediatric emergency services, work 86.7 hours above the legal limit per month on average. Therefore, it is probable that each contract of the eight medical centers is not effective to keep occupational health of pediatricians.