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小児の人工呼吸で困っています
日時: 2008/08/25 19:02:34
名前: セントーン

はじめまして。当方Y県の150床程度の病院で1人でCEをしています。

普段は完全に成人の呼吸器管理しか行っていないのですが、この度RSウィルスによる肺炎で2歳女児の患者の呼吸管理のお手伝いをさせていただいています。何分症例が少ないこともあり、小児科医と連携して管理プランをたてています。

呼吸器はベネット840を使用し、カフなしETチューブにて、SIMVPCVでPIP/PEEPを20/6、RRを18回、酸素濃度は70%でまずまずのBGAを得ています。

以前のこの掲示板の中で、小児の呼吸管理ではLIPは求めないけど、内因性PEEPは必ず測定するという方がおられました。

内因性PEEPとは、APRVのさいに時定数の大きい肺を虚脱させないようにlow PEEP時間の調節するときに・・・云々というやつですよね?
私が不勉強で申し訳ないのですが、内因性PEEPは呼気ポーズ時に測定できるアレですよね?この値は何を表しているのでしょうか?この値が大(小)だから何で、どの設定をどう調整したらよいのでしょうか?
申し訳ないのですが、非常に困っておりますので教えていただけないでしょうか?
このような患者さんが増悪した場合APRVは適応なのでしょうか?カフ無しチューブでもAPRVは圧規定換気なので使ってもOKですか?

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Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.1 )
日時: 2008/08/25 22:52:07
名前: ももたろ・う

その患者さんの場合、急性増悪したらAPRVはなく、今現在、もうAPRVの適応ではないですか? しかし残念ながらPB840ではマトモなAPRVは出来ません。APRVのマネゴトならできます。

気道の状態や肺胞の状態を自発呼吸の基にフロー波形で監視しながら、さらに開通圧の低い正常肺胞域はPEEPを少なく、開通圧の高い膨らみ難い域の肺胞野は虚脱させることのないように内因性PEEPを施し(獲得し)、換気-血流比を改善しながら換気を行えるモードがAPRVです。

しかしAPRVとて万能のものではありません。全てに通じる換気モードではありませんが、記述の症例では早急にAPRVへ移行させたほうがよろしいのではないでしょか?

内因性PEEPを測定していた症例についてですが、昨年後半より今年初めに経験した2例の細気管支炎での呼吸管理で行っていました。

1例はwilson mily synd. 疑いの1300gで出生したケースで、修正月例1ヶ月時にRhinoでの細気管支炎、軽快後にRSと二度細気管支炎を起こし、当初よりAPRVで換気していました。APRVを使用した理由は、気道開通圧が28cmH2Oととてつもなく高く、PEEP 28のPCVは現実的に施行不可能に近く、APRVのRelease ventilationであれば28cmH2OのHigh PEEPで非常に良い自発呼吸が可能であったのです。4ヶ月弱の人工呼吸の後抜管しましたが、その後も気道発育不全のために呼吸仕事量が大きく、苦しくてミルクの経口摂取が出来なかったので授乳時のみRTXで呼吸仕事量軽減を軽減させるために気道を広げてみたら経口摂取が可能となりました。発育、軽快したのち退院しました。(このときに入院後初めて母親は患児をその手で抱きかかえることが出来、さらに母親自身の手で患児に授乳することができたのです)
本題とは逸れますが、この模様はIMIがDVDを無料で配布されていますので、興味がありましたなら入手してください。

もう1例は単なる細気管支炎だと思っていましたが、25cmH2OのHigh PEEPでなければフロー波形の良い自発呼吸が行えず先の症例の抜管直後であったので迷わずAPRVを選択しました。途中不可解なフロー波形を示したので抜管は遅らせてもらい、完全に波形が改善するまでAPRVで経過させ、Dramaticに改善したので抜管に至りましたが、1週間後、PA-Slingと先天性気管、気管支狭窄が検査によって見つかり、25cmH2OのPEEPでのPCV換気は不可能であったと考察されたともに、APRVでなければ換気不可能であった可能性が示唆されました。

2者の共通点として、気道を開通させ、しっかりと肺胞も開通させることで酸素化障害は早期に解決しています。APRV開始から1週間以内にどちらも吸入酸素濃度を25%程度まで減少させることができています。
また25~28cmH2OのPEEPでなければ気道を開通させることが出来ませんでしたが、吸気を換気とせず、Releaseを換気とするAPRVへ移行させることで早期に気道肺胞状態を改善させています。
この背景にはHigh PEEPを不要とするコンプライアンスが大きく、気道抵抗の少ない健常域にはPEEPを少なく、High PEEPの必要な患側域の気道、肺胞にはPEEPが自然に施される内因性PEEPを獲得して換気を行っています。その適正度合いは内因性PEEP測定とHigh PEEP時の自発呼吸状態、フロー波形、Release時の呼吸音、胸壁の動きなどから把握しています。しかしながらカフ無しチューブではLow Flow P-V測定時に誤差が大きくなるのがわかっているのでLIPは求めても意味がないと判断してLIPは求めませんでした。また自発呼吸を終始温存していたので、測定時の誤差はリークに相乗してさらに大きくなるため意味がありませんでした。

自発呼吸は人工呼吸器設定の適正度合いを把握するためには絶対に必要なものであり、その適正度合いは操作者や人工呼吸の知識の深浅に関わらず、客観性、再現性に富んだものが呼気二酸化炭素波形を含むグラフィックより提供されていました。

これらの測定、モニタリング、設定などはPB840の機能ではあまりにもお粗末で、EVITA-XLでなければ求められませんでした。言い換えればEVITA-XLであったからこそ構築できた人工呼吸でした。事実、この2症例に関してはDr. Nader HabashiがVery interestingとResponseしています。

詳細はVCTMやドレーゲルアカデミーで示してきましたが、先日の松本で行われた呼吸療法学会でも私がRTXの絡んだ部分、麻酔科医師がAPRVの詳細を報告しています。
先の話になりますが10月3,4日の小児呼吸器疾患学会では、先に大会長よりリクエストがありましたので、小児科主治医が詳細を報告する予定になっています。

Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.2 )
日時: 2008/08/26 19:49:02
名前: セントーン

ももたろうさん 早速のレスありがとうございます。実は今朝レスを確認したのですが、仕事に出ましたのでこんな時間になってしまいました。

ご指摘どおり、早めにAPRVへ変更したほうが良いと考えDrへ色々な資料とともに相談してみました。しかしDrも自分で知り合いのDrと情報交換した結果、HFOはどうだろうかと。
う〜ん、確かにHFOの適応かもしれませんが、グラフィックにより気道と肺胞の開通状態を視覚的に確認できるAPRVのほうがいいんじゃないですか〜?と薦めてみたんですが…まずエビデンスが圧倒的に少なく、小児でのAPRVなんて聞いたことない!というより周りはAPRVって何?っていう感じで。
やはりDrにはなかなか強く言えないのが現実でありまして。歯痒いところです。まだまだ私の努力が足りませんね。

実はここだけの話ですが、小児でAPRVをしたらどうなるかなぁ〜っと思ってDrやNsが居ない間に(5分程度ですが)ちょっとだけベネット840でmodifield APRVを試してみました(汗)

High/low PEEP:22/0 High/low PEEP time:1.5/0.5 の設定でflow波形は比較的キレイなsignカーブが得られ、内因性PEEPは10程度獲得できたのですが、どうしても立ち上がりとReleace pointで同期してしまうためlow PEEP時間が一定ではなく、内因性PEEPを測定した4回中4回共異なる値となりました。これはやはりベネットやサーボなどでのmodifield APRVでは仕方ないことなのでしょうね。
今回は非常に勉強になりました。まだまだ抜管までかかりそうなので、当院では小児は珍しいのでこの機会に色々勉強させてもらおうと思います。
Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.3 )
日時: 2008/08/26 22:12:38
名前: ももたろ・う

2歳でHFOを行うとなるとパワーの大きなセンサーメディックスの呼吸器が必要となります。

当方でも先の症例に対し当初HFOを行いましたが、状態の進退に対する客観的な評価が行いにくく、また無気肺の改善効果HFOに比してが圧倒的に優れていたので、その効果が判明次第完全にAPRVへ移行してしまいました。先日小児科で病棟用人工呼吸器の更新で相談され、条件の一つに「APRVモードを有していること」とありました。少し前まではAPRVって何者?の状態だったのに、今ではAPRVがなければダメですって。面白いですね。

小児のAPRVは数多く世の中に報告されていますよ。松本の学会抄録集を手にいれてください。数多く掲載されています。

また学会事務局で小児のAPRVに対する書物の編集を検討中であることを学会時にK医師より教えられました。いずれ陽の目を浴びることでしょう。

>High/low PEEP:22/0 High/low PEEP time:1.5/0.5 の設定でflow波形は比較的キレイなsignカーブが得られ、

?PB840ではサインカーブは出ませんよ。High PEEP areaでサインカーブが表現されましたか? 出たとしたらそれは適正な状態ではないはずです。吸気抵抗が極端に大きい場合が考えられます。PB840のHigh PEEP相にはTC無しで1.5cmH2OのPSVが自動的にかかります。自発呼吸があったとしたら漸減波になるはずです。TCを使用したとしたらさらに波形は異なってきます。

サインカーブで判断可能なのはEVITA-XLのopen valve機構がなければ表現できません。横隔膜の理想的なサインカーブ様の動きを再現、把握できるのはEVITA-XLのopen valveがあってこそなのです。他にAVEAのHigh PEEP PSVをoffにした歳にも表現が可能ではあるのですが、Responseの遅れが正確性の妨げになることが多いです。

PB840でサインカーブが描ける理想的な横隔膜運動が表現されるのはBILEVE(APRV Like)でなくPAV(proportional assist ventilation)で出てきます。

>内因性PEEPを測定した4回中4回共異なる値となりました。これはやはりベネットやサーボなどでのmodifield APRVでは仕方ないことなのでしょうね。

人工呼吸器を使用してAPRVの換気中に内因性PEEPを高精度で測定するためには、EVITA-XLでマニュアルで測定するかPEEPi測定機能を使用するか(誤差があるのでお薦めしません)、AVEAのAPRVで吸気、呼気Triggerをoffにするかの方法しかないと思います。それ以外では残念ながら正確な内因性PEEPを測定する方法は無いと思います。

繰り返しますが
>High/low PEEP:22/0 High/low PEEP time:1.5/0.5 の設定でflow波形は比較的キレイなsignカーブが得られ
はおかしいですよ。High PEEPが足りないか、気管内チューブに狭窄があるか、無気肺がまだ多く残っているか、気道の開通していない部位、狭窄部位が存在しているか他多くの要因(トラブル?不具合?)が考えられます。

Recruitment(3 breath method)は行いました? 2歳なら35~40cmH2Oの3呼吸法で試してみても良いと思います。

先に記した当方の症例では、気管内吸引後に必ずRecruitmentを行うようにお願いして、関わった小児科の全ての医師と看護師が吸引時だけでなく、日に数回必ずRecruitment maneuverを施してくれました。
Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.4 )
日時: 2008/08/27 20:21:18
名前: セントーン

ももたろうさん 返信ありがとうございます。

>?PB840ではサインカーブは出ませんよ。High PEEP areaでサインカーブが表現されましたか? 出たとしたらそれは適正な状態ではないはずです。吸気抵抗が極端に大きい場合が考えられます。PB840のHigh PEEP相にはTC無しで1.5cmH2OのPSVが自動的にかかります。自発呼吸があったとしたら漸減波になるはずです。TCを使用したとしたらさらに波形は異なってきます。

>High PEEPが足りないか、気管内チューブに狭窄があるか、無気肺がまだ多く残っているか、気道の開通していない部位、狭窄部位が存在しているか他多くの要因(トラブル?不具合?)が考えられます。

ホントですか!?としたら相当悪い状態であることが考えられますね。RMは試してみました(当院では確実に認められているわけではないので、私が一人のときにコソっとAPRVを試してみた時に同時にRMをしました)40cmH2Oの3呼吸でやったのですが・・・。
私だけでなく、NsやDrにももっと勉強が必要ですね。

経過報告ですが、現在はハミングVのHFOで管理中です。状態が改善したとは言えませんが、SIMVの時よりは呼吸状態は安定しています。APRV・・・もっと深く勉強したいですね。
ももたろうさんはどういった資料や書籍で勉強されているのでしょうか?もちろん臨床で経験されたことが非常に大きいでしょうが、参考までにお薦めの本やHPなどがありましたら教えていただけますか?
Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.5 )
日時: 2008/08/28 00:21:14
名前: ももたろ・う

>現在はハミングVのHFOで管理中です。状態が改善したとは言えませんが、SIMVの時よりは呼吸状態は安定しています。

HFOでは実際にこれが一番厄介な部分なのです。
一般的にHFOでは筋弛緩剤を用いる場合が多く、筋弛緩剤とまではいなかくとも強力な呼吸抑制を必要とします。それが患者さんの状態を正確に把握、評価することの妨げになるのです。また高い気道内圧が起こす伸展受容体への刺激によって自発呼吸抑制も生じます。
それらを踏まえて HFO換気中の現在、患者さんは本当に呼吸状態が安定していると評価できますか?


>どういった資料や書籍で勉強されているのでしょうか?もちろん臨床で経験されたことが非常に大きいでしょうが、参考までにお薦めの本やHPなどがありましたら教えていただけますか?

書籍は今現在私の知る限りでは良い物がありません。これは今現在のAPRVスタイルになっていから日が浅く、また書籍の場合にはEvidenceを重視する傾向にあるため、経験的(empirical)に自由に書けるものは発行されていないという背景があるためです。

そのため呼吸療法学会で発表したり、ドレーゲルアカデミーやVCTMの場を借りて私が学んできたことや臨床上のことをレクチャーで伝えてきました。特に今年のアカデミーでは実際の症例を数多く提示して、どこが異常で、その原因は何か、改善方法はどうしたか、他解析を中心として300枚以上のスライドでお伝えしてきました。
今後は別のスレに示してあるようにNPO法人のほうで、誰も教えてくれなかった人工呼吸のコツ?といった関連をシリーズにしてレクチャーしていきます。

APRVの論文的な文献は世の中に数多く存在しています。

私が学んできたことの一部を記しておきます。

呼吸療法学会には毎回必ず参加しています。多くの講演を主に学ばせていただいています。発表もします。呼吸療法学会は発表者に対する職種の垣根がなく、時に著明な先生からの質問や意見やご指導をいただけるので自分にとって貴重な場です。

集中治療学会はMEのセッションが分離されているので建設的な意見が得られず、今は積極的に発表する気になれません。しかし抄録は毎回全部に目を通し、医師部門で気になる内容があれば聞きに行きます。

ヨーロッパ方面の人工呼吸関連で著明人の文献は漁っていました。特にDr.ブロッシャー、Dr.プーテンセン、Dr.フィリップ・ジョリエット等はPCVやAPRVで良い物が存在します。また何回も示している、現ドレーゲル社(ドイツ)のアンドレアス・ノイマン氏は、私が人工呼吸関連で最も信頼している師匠です。彼はヨーロッパの人工呼吸や麻酔関連の認定看護師でもあり、リューベックでトータル110床もあるICUで、人工呼吸療法を一手に任されてきた人です。その知識や技術は計り知れないものがあり、多くの人工呼吸著名人とも繋がりがある人です。その彼が来日した際には必ずディスカッションをする機会を設けていただいています。また実際に私のところに来ていただき、多くの症例についてのディスカッションを行い、当方の人工呼吸療法に対する指導をお願いしています。また私が作成したアカデミー・人工呼吸グラフィックスの資料は毎回彼に目を通してもらっています。彼から得たものは文章で表せないほど多く、深いものがあります。

アメリカではAPRVの第一人者、Dr.habashiの講演、レクチャーは毎回参加しています。また当方の症例を呈示して指導もいただいてきました。病院まで来ていただいて症例に対する指導もいただきました。

オランダのDr.ラハマンの講演も毎回参加して、さらに肺保護換気ワークショップには3年間参加しています。この先生からも多くのことを学ばせていただきました。

さらにブラジルのDr.Amatoの講演は2000年の集中治療学会招請講演が始まりで、今年の講演も含めて現在まで出来るだけ多く聞かせていただいてきました。

これらを総合して色々と考え、試し、改善、評価の後、途中も含めて総合的にボスの小谷医師に教えをいただき今に至っています。

といった具合でしょうか。
Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.6 )
日時: 2008/08/29 18:44:40
名前: セントーン

ももたろうさん、せっかく返信いただいたのにレス遅くなって申し訳ありません。

今日患児は無事抜管することができました。結果としてHFOにして状態が安定したというよりは、感染兆候が治まり始めていたことにより炎症が沈静化してきていたのかもしれません。

HFOに対してはももたろうさんが言われたようなデメリットがあるのですね・・・。恥ずかしながら全く知りませんでした。今回も初めてHFOを使用する中で、とにかくどうすればいいのかを考えても後手後手にまわった次第です。

今回小児を経験して、ももたろうさんに戴いたアドバイスもそうですが、とにかく呼吸は奥が深いですね。自分の見識を広く持って、もっと勉強して知識を深めたいです。是非一度勤務の都合をつけてアカデミーのセミナーも受けてみたいと思います。

ももたろうさんは非常に多くのDrや著名人と知り合いなのですね。やはりいつになっても人脈は宝です。羨ましい限りです。私もこれから少しづつでも多くの場に出て色々なことを勉強したいと思いました。

今回は結局APRVを使用することはありませんでしたが、またこういった患児を診る機会があるかもしれません。その日のためにしっか準備しておきます。
Re: 小児の人工呼吸で困っています ( No.7 )
日時: 2008/08/29 21:55:03
名前: ももたろ・う

患者さん、抜管できて良かったですね。どういう経過であっても最終的に重要なのは転帰です。良くなればそれに超したことはありません。

当初記されていた70%の酸素濃度の状態では決して楽観視できない部分がありました。しかし比較的短時間で軽快した背景には、HFOの気道内圧=PEEPに依存する部分が大きかったと思います。もしかしたら隠れて施されたrecruitmentの効果もあったかもしれません。

何にしても良かったですね。

>非常に多くのDrや著名人と知り合いなのですね

知り合いではなく、私はただ単に学ばせていただいている一底辺の人間です。それを皆さんにお伝えしておるだけなのです。

アカデミーのセミナーに関しては今後の動向にご注意願います。毎年企画が変更されています。私が請け負っているのは今年度までで、残りは大阪2回、東京1回で終わりです。今後はNPO法人のもとでレクチャーを行っていく予定です。

これからも頑張ってください。またやり取りる機会がありましたならよろしくお願いします。

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