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テルフュージョン輸液ポンプTE-112流量異常未検出
日時: 2008/07/15 11:01:07
名前: 金・五郎

はじまして、当院では、輸液セット20滴/ml統一後たて続けにTE-112側の輸液セットセレクトスイッチ60滴へ誤設定による。3倍注入速度・量注入アクシデントが起こってます。流量異常は低流では検出されません。テルモのリスクマネージメント通信では注意喚起されてますが、20滴しか使用されていない当院では、セレクトできないように細工していただきたいが、やはり大事故が発生しないと、業界は動かない傾向があります。機器への注意警告シールチェックリストの強化で対応する事になりましたが、他に何か対策はありますか?

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Re: テルフュージョン輸液ポンプTE-112流量異常未検出 ( No.1 )
日時: 2008/07/15 23:18:33
名前: 管理人

当院では流量制御で使用しているので関係ないスイッチなのですが、滴下制御で使用する際は、あの裏の切替スイッチはスライド式なので触った際に容易にずれてしまうことがあると思います。
または使用者の勘違いによるミスも懸念されますね。あるいは子供が触ってしまってずれるとか考えると恐ろしいですね。

保護カバーを付けるとか、とんがったものでしか動かないディップスイッチにするとか、隠しメニューでしか切り替えられないようにするなどの安全策を講じた方がいいと私も思います。

テルモさん!実際にアクシデントが起こっているわけですから何か安全策を講じて頂きたいと思いますがいかがでしょうか?

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