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透析開始時の接続の方法について
日時: 2008/06/25 10:08:51
名前: きん・たろう

はじめまして、各施設の開始時の接続方法は色々だとおもいますが、私の施設では、静脈側ドリップチェンバーまで脱血してから接続しています。俗名だと思いますが送脱を同時に接続する方法を同結といっておりますが、一般的名称なのかな?という疑問と脱血して接続する方法と、いわゆる同結とは、どちらが一般的なのでしょうか?教えてください。

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Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.1 )
日時: 2008/06/25 16:45:22
名前: CEO

同結・・・はじめてきいたよ。
でも、いいたいことは理解できました。
はっきりというと同結すべきです。
っというより、一般的に脱血すべきではないのです。
だから、同結!
おっちゃんも今度使ってみようかなぁ〜
(^_^;)
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.2 )
日時: 2008/06/25 18:25:48
名前: ごま

同結は初めて聞きました。
うちは全症例「脱生食」で接続しています。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.3 )
日時: 2008/06/26 10:33:02
名前: CEO

前回の追記!

エビデンス↓
 透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアル

後は自分で調べられると思うよ。
頑張ってね(^o^)
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.4 )
日時: 2008/06/30 09:52:03
名前: きん・たろう

ごまさんCEOさんありがとうございます。しかし意見が割れますね?ほかにどちら様か意見はありませんか?
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.5 )
日時: 2008/07/03 23:41:20
名前: 技士は技士らしく

同結。うちの施設は使ってます。開始時の脱血で血圧の下がる患者には。
開始時はぎりぎりまで脱血。返血はエア返血。しかもなるべく生食少なく、場合によっては完全エア返血・・。患者指導のレベルが低いです。平の技士としてはこの状況早くやめたく悩みの日々です。

Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.6 )
日時: 2008/07/06 00:01:09
名前: あおうみ

同結は、初めて聞きました。10以上の施設を廻った経験がありますが、聞いたことがないですね。脱生食か以前は脱血と言ってましたね(正しくないですね)。うちでは脱生食する場合でも、その同結をしてから行なってます。予め血液ポンプチューブを外しておいて、接続した後に、AVのペアンを外して日機装や二プロなら排液SWを押します。そうするとよっぽどの細いVじゃない限り両方からほぼ同時にダイアライザの中心に向かって血液が充填(生食が抜けて)されていきます。この方法だと感染の心配もありません。注意点としては、ぐずぐずしてると凝固する(今までに経験はありませんが)、Vチャンバが陰圧でぺちゃんこになることがある、その際にVチャンバからダイアライザに引き込まれたエアーが、HD開始時に少々ですが出てきて、Vの液面が下がるなどでしょうか。但し、今まで大きなトラブルを起こしたことはありません。あまりVチャンバがぺちゃんこになるようでしたら、V側のペアンを外すタイミングを少し遅らせたりします。
参考までに〜。

あおうみ
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.7 )
日時: 2008/07/09 12:37:48
名前: きん・たろう

あおうみさんありがとうございます。
参考になりました。
ちなみに管理人殿の感想を聞かせてください?
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.8 )
日時: 2008/07/16 11:21:07
名前: 管理人

おっとスレ主のきん・たろうさんに呼ばれてましたね。(^^ゞ

最近、他の方で忙しくてこまめに見切れてません。(^^ゞ申し訳ありません。
でもビジターの皆さんが盛り上げてくれているので大変ありがたいと思っています。この場をお借りして皆様に心からお礼を申し上げたいと思います。

さて、当院でも脱血せずに接続することを「同結」という人もいました。これは他院では働いていたスタッフが言い出した造語です。

日本人は、とかく略語を使いたがるので良くないですね。
知らない人が「同結」でって言われたってわかりませんよね。
医療ではミスが許されないので一回聞いてわからない略語は使うべきでないと思います。

脱血せずにAとVを同時に接続するなら「AV同時接続」の方がわかりやすいと思います。私は「同結」という言葉はきらいで「同時接続」と言ってます。循環動態が不安定な症例に行います。時には膠質浸透圧を下げないように蛋白製剤を回路内に充填することもあります。「同結」という言葉は当院では死語にしたいと思っています。

もう一つやめてほしいのが、当院では一時的に大腿静脈に穿刺して脱血するのを「直接穿刺」と看護師たちが言ってます。
間違っても看護添書に「ブラッドアクセスは直接穿刺で施行」なんて書くなよと言ってますが、時々書いてるみたいです。(^^ゞ
血管に直接以外間接的に穿刺するなんてあり得ないのに変な言葉です。
正しくは「大腿静脈穿刺」ですね。

それと通常、当院ではここで言う「脱生食」での接続です。Vチャンバーに赤血球が僅かに入り始めた時点で止めて接続しています。
しかし、「脱生食」という言葉は私は初めて聞きました。でも接続時に「脱生食」といえば意味がわかりますよね。

地域によっていろいろローカルな造語があるようですね。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.9 )
日時: 2008/07/16 13:06:32
名前: CEO

脱血=脱生食を実施している施設が多いなぁって実感しています。
ということは 
 透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアル
を完全に無視している施設がほとんどってことでしょうか?
もし、医療事故が発生した場合、事故防止のマニュアルを無視していた施設では責任が大きくなるのではないでしょうか?
当方では、患者さんやスタッフにも理解して頂いて同時接続=同結をしています。
 透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアル
を無視してもよいというエビデンスがあれが教えていただけませんか?
おっちゃんはどうしてもエビデンス重視になるのですが、他施設の方の考えをぜひ教えてもらいたいですね。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.10 )
日時: 2008/07/24 23:31:14
名前: JavaT

当院も基本的には脱生食(脱血といってます)でやってます。とはいえ現在はICCUでの血液浄化が多いので必要に応じて同結(直結とか脱血なしとかいってます)は勿論、蛋白製剤やMAPを用いることもあります。そこは血圧やCIや血液データ、疾患その他もろもろの条件により主治医と相談してます。

>>透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアルを完全に無視している施設がほとんどってことでしょうか?

これに関してですが、個人的にはこれはエビデンスではなく、エビデンスを元に作られた最も基本となるマニュアルだと思っています。(エビデンスの意味の捉え方ですが、根拠や検証結果と思っています。本マニュアルには根拠や検証結果は載っていません。)
また、マニュアルのはじめの方にもありますがこのマニュアルを基本とし施設ごとに合うよう作成するようにあります。なので当院もマニュアルを無視しているところもあれば全面的に活用しているところもあります。

脱生食によるリスクがミスにより血液を廃棄してしまうことであればあおうみさんの施設のやり方で解決できますね。しかし血管内ボリュームの急激な低下による血圧低下などを危惧するのであれば同結してその分を除水量に追加して緩徐に行うほうがよさそうですね。

方法を変更することになれば臨工だけでなく医師、看護師、患者さんと相談する必要がありますが一度話し合ってスタッフの意見も聞いてみたいと思います。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.11 )
日時: 2008/07/26 13:32:56
名前: 東寺

当院も脱生食でやってます。
「透析開始時の接続の方法について」から内容が外れてしまって申し訳ありませんが
あおうみさんの施設の方法ですが勉強不足で知りませんでした。
しかし安全な透析という視点から透析開始方法を考えるなら、A・V同時に接続し、除水指示量に回路ボリュームとダイアライザーボリュームをたした量を総除水量にしたほうが複雑な手技なしで循環動態をできるだけ揺らがせず安全な透析が出来るのではないかと思うのですがどうでしょうか?
Re: 透析開始時の接続の方法につ ( No.12 )
日時: 2008/07/28 12:31:42
名前: あおうみ

東寺 様

こんにちは。色々考えがあって良いとおもいます。ただ、私が患者なら脱生食を希望すると思います。理由としては、私の知り合いのME、T氏が以前学会で発表したのですが、回路内の残留溶質(回路やダイアライザからの溶出物) とプライミング量をの関係をクロマトグラフィで調べたところ、残留溶質がほとんど無くなるまでに4リットルを要してました。最低でも2リットルは必要な感じでした。プライミングに使われている生食の量は、各施設で異なるのが現状ですね。この残留溶質が何であるか?分子量などの細かいことは解りませんが、これらが毎回、患者さんの体の中に入っていくことは良い事は無いでしょう。
以上です。参考までに〜。

あおうみ
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.13 )
日時: 2008/07/28 16:14:27
名前: 東寺

あおうみさん興味深い話ありがとうございます
しらないことばかりで勉強不足を痛感させられます
もし我々が患者さんに悪影響を及ぼすこととを長年続けてきてるなら早く結論が出てほしいですね
結論が出るまでは今できる範囲で安全を追求していくしかないですね
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.14 )
日時: 2008/07/29 09:29:25
名前: きん・たろう

管理人様、皆様ありがとうございます。
AV同時接続のメリット
1、循環動態にあまり影響しない
2、透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアルにのとっているので有事の際は有利
3、不注意による失血のリスクが少ない
4、脱生食にくらべ操作が迅速
AV同時接続のデメリット
1、プライミング不十分による空気塞栓の可能性がある。
2、残留溶質の注入による人体への悪影響の可能性?
こんなところでしょうか?
以上を踏まえ、どちらが安全迅速な操作か検討し、業務に取り入れたいと思います。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.15 )
日時: 2008/07/30 17:22:23
名前: きん・たろう

追加
バスキューアクセスとしての大腿静脈穿刺のコツなんか教えていただけますか?あるいは書籍お願いいたします。
Re: 透析開始時の接続の方法について ( No.16 )
日時: 2008/08/01 08:26:42
名前: CEO

きん・たろうさん
大腿静脈穿刺のコツを知ってまさか穿刺をしようなんて思っているわけではないですよね?!当然ですよね。 
まぁ、Dr介助だけだと思いますが・・・

穿刺方法についてはDr関連の書籍には必ずあるので、大きな本屋に行くと比較的簡単に見つかると思いますよ。あと、使用する穿刺キットによっても多少介助の方法が違うので、添付文書をよく読んで介助してください。

頑張ってください。

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