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APRVとスクイージング
日時: 2007/10/08 23:26:33
名前: 無名人

敗血症でAPRVを使ってる患者さんに呼吸リハの指示がPTさんに出ていたらしく、とてもやりづらそうにPTさんがスクイージングをしていました。

それを見ていて思ったのですが、これって意味はあるんでしょうか?

そもそも、わざと肺が虚脱しきらないようにオートピープをわざとかけているのに、そこを無理に押して含気を排出させて、何か効果は得られるものなんでしょうか。

APRV使用中の呼吸リハに一般論があるのかはわかりませんが、どなたかご教授頂けませんでしょうか?

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Re: APRVとスクイージング ( No.1 )
日時: 2007/10/10 09:56:03
名前: ももたろ・う

呼吸リハビリの指示は何を基に出されたのかが不明ですが、一度確認してみたらいかがでしょうか?

APRVの最中のスクイージングはやりにくいでしょうね。末梢気道の分泌物のRelease時間帯での移動は、PCVと比較すると明らかに劣っていると思います。High PEEP areaでの咳嗽反射は、逆にPCVより分泌物排出の感は良いのですが、如何せんRelease timeというより呼気時間が短いですからね。

スクイージングは含気を排出させるだけでなく、呼気流速を増加させて分泌物の移動度をし易くする意味もあります。その面から考慮するとAPRV中のスクイージングが一概に効果無しとは言いにくいとも思います。

当方の経験的な面からお伝え出来ることは、APRV中に呼吸リハの必要性は感じたことがない、スクイージングを行うほど喀痰があると思われる場合には、一時的にオーソドックスなPCVに切り替えて行う、場合によってジャクソン・リースを使用した用手換気で呼吸リハを行う、このくらいでしょうか。

実際には人工呼吸を行っている最中は現場で分泌物や呼吸リハを行っていることが当たり前?となっているので、理学療法士へ呼吸リハが依頼されるのは抜管後になっています。
Re: APRVとスクイージング ( No.2 )
日時: 2007/10/12 12:02:53
名前: 萬福寺

ももたろうさんお疲れ様です
呼吸リハは当院では手技の統一が出来ず悩んでいるところです

>一時的にオーソドックスなPCVに切り替えて行う、場合によってジャクソン・リースを使用した用手換気で呼吸リハを行う、このくらいでしょうか。

とありますが、ジャクソン・リースを使用した用手換気で呼吸リハとはどのような手技で行うものなのでしょうか?
教えていただけると幸いです
Re: APRVとスクイージング ( No.3 )
日時: 2007/10/12 12:06:32
名前: JavaT

ももたろうさんお疲れ様です。

>APRVの最中のスクイージングはやりにくいでしょうね。末梢気道の分泌物のRelease時間帯での移動は、PCVと比較すると明らかに劣っていると思います。High PEEP areaでの咳嗽反射は、逆にPCVより分泌物排出の感は良いのですが、如何せんRelease timeというより呼気時間が短いですからね。

とありますが、これはHighPEEP時のみにスクイージングを行ってもいいのではないでしょうか?私も何度か理学療法士さんの呼吸リハの勉強会や実技講習会に参加させていただいていますが、物理的にReleasetimeでの手技は困難だと思います。

あともう一点質問なんですが、ジャクソンリースを用いた用手換気での呼吸リハとはどのような手技でしょうか?当院ではジャクソンリースを用いる手技は1、PEEPを掛け続けるのが困難。2、気道内圧のコントロールが実施者によるため非常にリスクが高いもの。と考えております。もしよろしければ具体的な手技を教えていただけないでしょうか?
Re: APRVとスクイージング ( No.4 )
日時: 2007/10/12 21:42:52
名前: ももたろ・う

萬福寺さん
JavaTさん

>HighPEEP時のみにスクイージングを行ってもいいのではないでしょうか

上記に関しては問題ないと思いますが、実際に行ってみると、分泌物の移動は呼気時間を有しているPCVの方がAPRVに比して、あきらかに分泌物の排出能力が高いですよ。気道内圧圧力差も大きいですので呼出流速も多く、物理的な分泌物移動エネルギーも大きいのです。

>ジャクソン・リースを使用した用手換気で呼吸リハとはどのような手技で行うものなのでしょうか?

>ジャクソンリースを用いる手技は1、PEEPを掛け続けるのが困難。2、気道内圧のコントロールが実施者によるため非常にリスクが高いもの

ジャクソン・リースでもディスポーザブルの製品で排気バルブ(ティルバルブといいます)がスライド式で、排気口の構造が円筒のポート状になっているものがあります。このタイプで排気ポートに付属している余剰ガスラインを完全に取り去り、ティルバルブは全開にして、排出ポートの出口を指で塞ぎ、塞いだ部分に隙間をつくり、隙間量をコントールしてPEEP圧を調整しています。吸気ではポートを全閉、またはプラトー圧になるようにして、呼気では同じくコントロールを行いPEEP圧を獲得しています。その時の気道内圧はインライン・マノメータという後付の気道内圧計がジャクソン・リースにセットしてあり、その圧表示を見ながら施行しています。これは市販されており簡単に取り付けることが出来るので全部のジャクソン・リースに取り付けて使用しています。

これならジャクソン・リースでの用手換気を確実、安全に行うことができて、さらに気道内の分泌物が出す振動やコンプライアンスや呼出抵抗、呼出抑制を直に感じることができます。また用手換気とスクイージングをペアのスタッフで行う際にタイミングが合わせやすく、またトイレッティング-用手換気-スクイージングの施行もタイミングが合わせやすく容易に行えます。

詳しくは昨年の看護技術、2006年06月号 Vol.52 No.7 焦点/人工呼吸器のアラームに自信をもって対応するの本の中の「用手的人工呼吸器を使いこなす」という箇所に、上で記したそのものが写真、データ入りで掲載されています。一度眺めてみてください。

以上により
>>ジャクソンリースを用いる手技は1、PEEPを掛け続けるのが困難。2、気道内圧のコントロールが実施者によるため非常にリスクが高いもの

と掲げられている問題点は、当方では解決しています。
自宅からの書き込みのため商品名や取り扱いメーカーに関しては記せませんが、リクエストがあれば週明けにでも記述します。
Re: APRVとスクイージング ( No.5 )
日時: 2007/10/14 08:42:52
名前: JavaT

ももたろうさんありがとうございます。

インラインマノメーター検索したらヒットしました。早速詳しく調べてみたいと思います。看護技術も多分図書室にあると思うので見てみたいと思います。
Re: APRVとスクイージング ( No.6 )
日時: 2007/10/14 11:43:21
名前: 萬福寺

ももたろ・うさんありがとうございます
大変参考になりました
当院では人工呼吸器装着した患者さまには
まったくといっていいほど呼吸リハのオーダーは出ません
看護士サイドも個人で自由に行っているのが現状です
ももたろうさんの病院のようなopen lung strategyを意識した手技で呼吸リハを統一し行っていけるようがんばります
Re: APRVとスクイージング ( No.7 )
日時: 2007/10/14 23:18:44
名前: 無名人

ももたろ・うさん、萬福寺さん、JavaTさん、書き込みありがとうございました。

そもそもスクイージングが必要かどうかを判断してもらって、排痰を促したいときだけジャクソンで対応してもらおうかと思います。




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