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人工呼吸中の患者について
日時: 2007/09/19 17:06:10
名前: RedCross

皆さま、おつかれさまです。
人工呼吸管理中の患者について質問させてください。

患者は、AMIにてCABG後、僧房弁閉鎖不全にてMVR術後の患者です。
MVRは、CABG後ということもあり、右開胸で施術。
また、HIT疑いのため、アルガトロバンにて人工心肺施行したため、術後、右胸腔内出血多量も、現在は治まっています。

人工呼吸は、術後より、BENNETT840のBILEVELにて管理しています。
術後より、両肺の下葉に無気肺がありましたが、Recruitment施行と、胸腔内出血の減少により改善してきました。
しかし、PaO2がなかなか上がらず、人工呼吸管理を苦渋しているところです。

現在の設定は、

Mode:BILEVEL
呼吸回数:14回
吸気圧:15cmH2O(above PEEP)
吸気時間:1.4sec
PS:12cmH2O
FiO2:0.75
PEEP:10cmH2O

で、モニタリングが、

1回換気量:500〜600ml
呼吸回数:15〜20回
分時換気量:10L/min前後

PaO2:110mmHg前後
PaCO2:35mmHg前後
BE:−2
pHは正常値内
です。

尿量少なく、術後よりCHDF施行。
レントゲン上、両肺(特に右肺)に炎症像あり。
胸水の貯留はそれほど多くありません。

血行動態が悪く、収縮期圧で90mmHg前後、IABP1:3でサポート中です。

個人的には、Volume ArrestによるVQ miss matchかとも考えたのですが、Drは炎症が治まるまで我慢するしかないと考えているみたいです。
それも、原因の1つではあると思うのですが、このままFiO2:0.75のままを見過ごすわけにもいきません。

換気量が確保できているだけに、できるだけ早く、非生理的な状況からの離脱をしていきたいので、皆さまの意見を参考にさせていただきたいです。

自分自身でも、改善に努めていきますが、何かあればご教授ください。

ちなみに、PEEPは現在10cmH2Oに設定しているのですが、血管内Volumeが少ない場合、肺毛細血管の血流を考えると、PEEPは下げるべきなのでしょうか?

よろしくお願いします。

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Re: 人工呼吸中の患者について ( No.1 )
日時: 2007/09/21 14:37:10
名前: amc

お疲れ様です。術後肺炎など人工呼吸管理に難渋する患者さんて、まれにいますよね。
文章を読ませて頂いた、私個人の感想ですとDrと同じく炎症が治まるまでねばるしかないかなと感じます。
炎症に対するmedicationをしっかりと行う時期なのではないでしょうか?
PEEPに関しては肺の毛細血管血流よりも体血圧の方を参考にされるのはいかがでしょう。Hypo Volemiaの状態であるならばIABPサポート下で90というのは心もとない気がします。PaO2を保てるレベルまで下げてもいいのではないかと思います。
術後何日目なのか、鎮静のレベルやIN/OUTバランス、術後の壁運動の状態などはどの程度なのですか?
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.2 )
日時: 2007/09/21 17:53:57
名前: 生わさび

手術をしたこと、IABPとCHDFがついていること、それらも十分非生理的であると思います。
FiO2:0.75は見過ごせないほど高いですか?
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.3 )
日時: 2007/09/24 17:11:22
名前: ももたろ・う

今回内容を読んでいてこのような場面に遭遇する可能性のあるかたがたにこそ、ラフマン教授の肺保護換気ワークショップに参加していただきたいと思いました。参加されたかたであればしっかりとした背景知識の基に、人工呼吸だけでなく様々な観点から、多大な非生理的環境に曝されている患者さんを少しでも早く脱するための手法を見いだせるのではないかと思いました。

原疾患から考えて、かなりの重い肺(Wet Lung)であったことは間違いないでしょう。そのためにPEEPは重要な要素だとは思いますが、適正なPEEP圧が把握出来ているかが問題になってくると思います。Slow(Low) Flow P-Vカーブを使った方法でLIPまたはocclusion pressureを求めてどちらか高いほうの圧でPEEPを施行することがポイントになると思います。設定されている値より高い圧が必要なのか、低くて良いのかは上記の方法で測定してみなければわかりません。

換気方法は迷わずAPRVを選択するでしょう。Slow(Low) Flow P-V測定より求めたLIPまたはocclusion pressureを内因性PEEPに設定するLow PEEP TimeのAPRVを施行するのが一番よい方法だと私は思います。

Recruitmentは必須だと思いますが、その手法はDr.AmatoのPEEP Recruitmentではなく、上記のラフマン教授が推奨するTidal Recruitmentです。

そのラフマン教授の資料には、高濃度酸素による酸素中毒は健常肺に対する事柄であり、急性肺障害を対象にした場合は酸素中毒の発生度合いは低いことが示されていました。

また無気肺はBacteria translocationを長引かせることも示されていました。人工呼吸開始当初より出来るだけ早い時間に肺胞虚脱を改善しなければならないことを強調して話していました。これに関係する論文では、人工呼吸開始当初より24時間以内にある程度の呼吸不全状態の改善手技を施せた症例群と、そうではなかった(改善出来なかった)症例群で救命率に優位な差が生じているという文献も世に出回っています。

肺胞虚脱が生じていれば肺毛細管に起きる現象としてはHypoxic Vaso Constrictionが有名です。炎症に対する薬剤的(抗生剤)投与を行っても、炎症巣域の肺毛細管血流が乏しくなれば、血中濃度を上げたところで抗生剤の効果は乏しくなってしまうことでしょう。そこに上記のBacteria translocationを考えれば尚更肺胞虚脱改善は重要な要素になってきます。

他に循環を維持しなければ必要な酸素は末梢組織へ運ばれないことはおわかりだと思いますが、炎症が存在するならば水は引っ張られます。外からの手技で除水したところで炎症が基になった水は引けません。酸素供給に重要なヘモグロビン量の確保も大切です。除水するだけが能ではないしっかりとした循環を維持するためのCHDFを考慮してください

今回の記述は時期が遅くなってしまったかもしれませんが、上記のいくつかはグラフィックセミナーでお話することも出来るかと思います。セミナー時に質問としてぶつけてください。
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.4 )
日時: 2007/09/27 11:49:58
名前: 勧修寺

ももたろ・うさんはこの患者さんの場合APRVを勧めておられますが、上のPEEPはどのように設定されるのでしょうか。いまより平均気道内圧が上昇するような設定にした場合さらに血圧が下がるのではないでしょうか?
血圧低下を防ぐ為には大量の補液が必要になると思います。Hypo Volemiaにする必要はまったくないと思いますが、ラフマン教授のおっしゃるように血圧低下を防ぐ為に大量補液して以前浮腫浮腫になって難渋しました。
私は血圧がもたないのであれば呼吸器は今のままの設定でもしかたないと思います。しかし間歇的にしっかりRecruitmentを施行するのがいいのではないかと思います。ラフマン教授のおっしゃるようにopening pressureを見付だし、その圧でRecruitmentを1日に2〜3回施行するだけでも大分違うのではないでしょうか。
しっかりRecruitmentの際は血圧が下がりますがその時だけ補液するか昇圧剤を使用する等の対策を行いえばいいのではないでしょうか? 脚を上げて頭を下げておくなんて対策も悪くないと思います。
ラフマン教授いわく人間はくしゃみをするときに約100cmH2Oちかくまで気道内圧は上がるそうです。ということはもともと肺疾患のないような術後の呼吸不全へのRecruitmentは100cmH2Oまで可能かも・・・
なんちゃってRecruitmentはあまり意味がないですよ。しっかりopening pressureまで圧をあげるRecruitmentが必要です。
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.5 )
日時: 2007/09/27 14:37:14
名前: ももたろ・う

>なんちゃってRecruitmentはあまり意味がないですよ。しっかりopening pressureまで圧をあげるRecruitmentが必要です。

opening pressureまで圧をあげるRecruitmentを行っても、肺胞開存を維持できない症例を沢山目の当たりにしてきました。維持できるならば今の設定でも良いでしょう。しかし維持できないのであればその後に何らかの対策が必要ではありませんか? 間欠的にRecruitmentを行って酸素化を改善しても、Recruitment間で無気肺を作って酸素化を悪化させてしまっていた症例をスライド上ですが拝見させていただいたことがありました(そのかたの施設はVCVでしたが)。虚脱改善はRecruitment、維持は気道内圧の構図はyoutubeにもころがっている鶏の虚脱改善ビデオを見てもわかります。その症例がRecruitmentで改善できればそれで良いと思います。出来なければ別な手段を講じる、ただそれだけの事だと思います。

>ラフマン教授のおっしゃるように血圧低下を防ぐ為に大量補液して以前浮腫になって難渋しました。

APRVを施行継続するために輸液を増やしたと受け取れますが・・・・根本的に何か異なっていると思ってしまうのは私の知識不足、勉強不足からなのでしょうか? 文章からでは本末転倒の様に感じます。いかがなものでしょう?

>私は血圧がもたないのであれば呼吸器は今のままの設定でもしかたないと思います。

当方でも、そのような場合が過去に多々ありましたことはこの場をお借りしてお伝えいたしておきます。肺障害が重くなってくればコンプライアンスが低下して、高い圧でも循環に与える影響は減少してきます。逆にコンプライアンスが良くなれば圧は下げられます。循環血液量との兼ね合いが焦点にりますが、肺障害が改善されればAPRVに拘る必要はないと思います。現に当方でもAPRVのまま離脱まで引っ張った症例はごく少数です。

>Recruitmentの際は血圧が下がりますがその時だけ補液するか昇圧剤を使用する等の対策を行いえばいいのではないでしょうか?

意味が無いと思いますよ。血圧低下は一時的です。肺胞虚脱は改善されない限り続きます。それはDr.Amatoも話しています。たかだか2〜3呼吸のRecruitmentを施行するために昇圧剤を増加させるのは、それこそが循環の安定を乱すのではないでしょうか?

>しかし間歇的にしっかりRecruitmentを施行するのがいいのではないかと思います。

「Recruitmentは必須だと思いますが、その手法はDr.AmatoのPEEP Recruitmentではなく、上記のラフマン教授が推奨するTidal Recruitmentです。」と記しておきましたが・・・・

>いまより平均気道内圧が上昇するような設定にした場合さらに血圧が下がるのではないでしょうか?

度合いは重要です。記された症例はPCVで最高気道内圧が25cmH2Oです。APRVで設定するHigh PEEPの値にも血圧低下要素は十分にありますが、それは設定圧にも関わってくると思います。

最近APRV時の血圧低下を相談されたことがありましたが、High PEEPの圧設定とRelease timeを再検討しなければならない設定でした。私の様な若輩者が偉そうに記すことではないとは思いますが、臨床現場での現実面ではこの二つの要素が循環に対して重要なファクターにもなっていると思います。

元々輸液で肺障害を作ってしまう可能性の大きな国の手技と、絞り気味の日本の循環管理との間には根本的な違いがありますので、単純にAPRVが最適な換気モードだとは思いません。ただ肺胞開存維持のために一時的に使用することは日常的にあります。場合と状態と必要性と施行評価を客観的かつ正確に行って多くの選択肢から答えを見いだせば良いと私は思います。その中で実際に関わるスタッフのかたが選択して患者さんの環境を良くして行ければそれで良いと思います。
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.6 )
日時: 2007/09/27 09:46:33
名前: RedCross

amcさん、生わさびさん、ももたろ・うさん、勧修寺さん、
ご多忙の中、コメントありがとうございます。
また、返信が遅くなってすいません。

amcさん
適正なPEEPの設定は必要であると思っています。
ただ、自発吸気努力が強く、今の状態で、LIPをP-Vループから求めるのは、今の僕には知識が及ばず設定できていません。
他に、うまく見極める方法はありますでしょうか?
術後は2週間、意識レベルはJCSでU-20、バランスは-1200ml/dayです。
術後エコー所見では、EF20%前後。左室壁運動は良くありません。


生わさびさん
おっしゃるとおり、IABP・CHDFで十分、非生理的状況であると思います。
それに比べればFiO2:0.75ぐらいと思われるかもしれません。
しかし、人工呼吸器をうまく利用する事によって、患者にとって良い状態が作れるのであれば、どんな些細なことでもします。
現在、IABPは1:1に戻しました。


ももたろ・うさん
毎回のコメントありがとうございます。
昨日、APRVもどきの設定に変更になりました。
変更になった理由は、NormolなBILEBELの設定では、PaO2が維持
できなくなってしまったからです。
後手後手に回ってしまっている点は、自分の力不足と痛感しています。
現在の設定は、

Mode:BILEVEL
呼吸回数:12回
吸気圧:17cmH2O
吸気時間:3.2sec
呼気時間:1.8sec
PS:17cmH2O
FiO2:1.0
PEEP:10cmH2O

で、モニタリングが、

最高気道内圧:27cmH2O
平均気道内圧:17cmH2O
呼吸回数:15〜20回
分時換気量:6L/min前後

PaO2:100mmHg前後
PaCO2:45mmHg前後
BE:−3
pH:7.3前後
です。

今後は、PaCO2が上昇してくると思うのですが、Permissive hypercapniaの考え方でいいのでしょうか?
また、APRVの様な設定を行うのが初めてなもので、何を基準に
設定の是非を観察すればよいのでしょう?
記載にもあったとおり、opening pressureとPaCO2を参考にしながら、
High PEEP圧とRelease Timeを設定していけばよいのでしょうか?



勧修寺さん
循環動態は、Drも一番心配されている点で、現在、心機能も悪いのであまり負荷はかけれないと考えています。
Recruitmentの際の感覚では、気道内圧30cmH2Oまでは上げても、
血圧自体の低下は起こりませんでした。
それよりも気になるのが、肺胞内圧が上がる事で、肺毛細管の
血流が低下しないかということです。
その辺りを加味した上で、High PEEPを決定するとしたら、
カプノグラム等を使用したほうがよいのでしょうか?
あと、Opening Pressureはどのように判断されているのでしょうか?



この患者の1番の問題は、やはり循環不全であるとは思うのですが、
せめて呼吸状態をもう少し改善できないものかと考えています。
そのための循環維持は、必要かと思いますが…
いつも質問ばかりですみませんが、またご教授ください。
また、度々返信が遅れてしまい、申し訳ありません。
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.7 )
日時: 2007/09/27 11:49:19
名前: 勧修寺

RedCrossさんお疲れ様です
EF20%だと循環不全は命取りですね
Opening Pressureの決め方ですが、Recruitmentの圧を段階的に上げていってぐっと酸素化が良くなる所です
まだ未発表ですが当院での最高のRecruitment圧は80cmH2Oです
その患者さんはエコー上でも大量の無気肺があり
Recruitment後はその場でFiO2 1.0から0.35まで下げれました
エコー上でもほぼ無気肺は無くなりました
Recruitment後は一度広がった肺胞はしぼみにくいとのラフマン先生の考えで、Low PEEPを設定していましたがやはり時間とともにまた無気肺が出来てきて一日に2、3度Recruitmentしました
結局そのかたのocclusion pressureは25cmH2Oとかなり高くしばらくLow PEEPは25cmH2Oでコントロールしました

>気になるのが、肺胞内圧が上がる事で、肺毛細管の血流が低下しないかということです。

そうですねその通りだと思います。だから血圧が下がるのだと思います。 80cmH2Oまでかけた時は、120の血圧が70代まで低下しました。しかし15秒間のRecruitmentで施行したので問題無いと判断しました。

もし今難渋している患者さんの肺が炎症が落ち着かないとすると肺胞を総動員するしか手は無いのかもしれません。術後無気肺があり現在使用していない肺胞があるならそこを使うしかないのではないでしょうか?

High PEEPの設定方法ですが肺・循環動態を考える上で私は平均気道内圧で考えるべきかと考えています。ただHigh PEEPの値はと聞かれると私は上限35cmH2Oまでと答えています。循環動態をみながらですが・・・
Re: 人工呼吸中の患者について ( No.8 )
日時: 2007/10/01 14:09:04
名前: JavaT

なかなか難しい症例ですね。
当院でも似たような症例を何例か経験しました。

もう状態は大きく変わったのではないかと思いますが、

>患者は、AMIにてCABG後、僧房弁閉鎖不全にてMVR術後の患者です。MVRは、CABG後ということもあり、右開胸で施術。
また、HIT疑いのため、アルガトロバンにて人工心肺施行したため、術後、右胸腔内出血多量も、現在は治まっています。
術後より、両肺の下葉に無気肺がありましたが、Recruitment施行と、胸腔内出血の減少により改善してきました。
しかし、PaO2がなかなか上がらず、人工呼吸管理を苦渋しているところです。

私ならまずその患者さんの肺疾患の既往を知りたいですね。
上記の書き込みだけをみれば単純に術後無気肺だと考えます。だとすれば肺機能自体は問題ないので十分なrecruitmentを行えば改善すると思います。しかしその後の経過を見ると他にも原因があるように思えますがどうでしょう?
MVRをされていますがそれはAMIによる乳頭筋もしくは腱索断裂か何かでしょうか?仮に以前からMRがあったとしても術後はPA圧も低下し肺水腫を誘発する原因にはならないとは思いますがopeごの状態はどうでしょうか?MVR後の心エコー評価等も重要ですね。

私なら
まずIABPを1:1に変更>IABPは1拍抜けるとその効果は1/3以下になります。1:3の場合効果は微々たるものだと思います。(蛇足ですがMERAのIABPはそのためvolume weaningになっています。)
それからrecruitmentを行いPEEPは血圧が十分保てる圧ぎりぎりまでかけます。(opening pressureもしくはclosing pressure超えてたら過剰な圧はかけませんが)
尿量は減少してもCHDFでカバーします。
とりあえずAMI後なので循環動態保護を最優先とすると思います。
酸素濃度はももたろうさんの言われるように肺の状態が悪い場合は肺障害は起こりづらいといわれてますので高濃度でも目をつぶります。
そしてやはりtidal recruitmentは欠かさず行います。私の施設でもrecruitmentを行う際は最大で80cmH2Oまでかけます。
APRVは・・・・、非常に悩みますね。循環動態を肺機能のどちらを優先するかで考えると一番最初であれば循環動態を選ぶと思います。APRVで循環動態に影響がでないように設定できれば一番よいのでしょうが・・・。

Red Crossさんの最後の書き込みでは循環動態がどうなのか、どのような薬品を現在も投与しているがわかりませんが、その状態であればIRV-BIPAPかAPRVに持っていくと思います。
と、するとやはりももたろうさんの言われるように早い段階でAPRVのほうがよかったのかも・・?

何にせよ このような患者さんでは呼吸状態だけで設定を決めることはできません。肺機能・循環機能・腎機能は密接に関係していますのでもっと多くの情報があればもう少しましなアドバイスができるかもしれませんが・・・。

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