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呼吸管理について
日時: 2007/01/31 22:59:12
名前: whiz

深夜、病棟にて呼吸停止状態、看護師の発見が遅れて、人工呼吸管理となった患者さんです。
以前に1度、人工呼吸器を装着していた方でその時は最初はVCVにて管理していたのですが、私が医師に直接頼んでA-PCVにて管理しその後設定変更等行って無事離脱されました。
その時の離脱直前の設定は
A−PCV、酸素濃度=0.4、吸気圧=12、吸気時間=1.56秒、PEEP=5、flow trigger=5、Rise Time=2%で、一回換気量は320前後、肺コンプライアンス=25前後でした。呼吸器はServo-sを使用しました。
今回もServo-sにて管理しました。
深夜だったので、とりあえず立ち上げた初期設定にて装着したらしく、気道内圧アラームが頻発するとの連絡を受け、病院に行きました。
VCVで管理していたので、すぐにA-PCVに変更、換気量を確認しながら吸気圧を調整していたのですが、30センチまで吸気圧を上げても一回換気量が380前後しかありませんでした。
PEEPは初期設定の5のままだったので、PEEPを増加させて換気量が増加するかどうか確認したのですが換気量増加が確認出来なかったので5に戻しました。
ただ、いくらPCVでもあまり高圧をかけるのは良くない、患者さんの体格(体重32Kg)から判断しても320前後あればいいと思い、吸気圧を23に下げ、換気量は310前後となりました。
肺コンプライアンスは13前後とかなり低かったです。
波形なのですが、気道内圧波形は特に異常な箇所はなかったと思います。
フロー波形なのですが、フロー=0となる時間が0.5秒程度でした。これを考慮すると低コンプライアンスである事は容易に想像可能だと思うのですが・・・
フロー波形は立ち上がって0.5秒程度で基線に戻り、吸気時間1.5秒経過後の呼気波形なのですが、呼気波形のピークフローがとがった感じになっていました。
吸気時のピークフローよりも呼気時の方が数値が大きかったです。
ちょうど、テスト肺を装着してランニング動作させ、テスト肺をゴムバンドか何かで圧迫して換気させた時の波形に似ていました。
Volume波形も通常は上にとつのゆるやかな曲線を描くはずが、ほど直線状に立ち上がりプラトーに達し、これまた通常は下にとつの緩やかや曲線を描きながら基線に戻るはずが、ほぼ直線状に一気に基線に戻っていました。
これは単に肺コンプライアンスが低い為との理解でよろしいのでしょうか?
それとも喀痰等により気道が閉塞してしまったのでしょうか?
なぜこのような高圧をかけないと換気量が確保されなかったのかが分かりません。
ちなみにA-PCVに変更後のBGAはPH=7.23、PaO2=250(FiO2=1.0の時点)PaCO2=55、HCO3-=22でした。



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Re: 呼吸管理について ( No.1 )
日時: 2007/02/01 15:32:55
名前: RedCross

お疲れ様です。

記載の内容だけでは、低コンプライアンスであったのか、
高気道抵抗であったのか、僕は判断しかねます。

聴診ではどうでしたか?
異常呼吸音は聴診できたでしょうか?
Re: 呼吸管理について ( No.2 )
日時: 2007/02/01 22:39:35
名前: whiz

RedCrossさん

お疲れ様です

聴診に関してですが、聞いておりませんでした。

すいません。

普段からあまり習慣になっておらず・・・

ただ、粘性の喀痰がわりと多い患者だったらしく主治医は喀痰が詰まっているのでは・・?と言っていましたが、何回吸痰してもほとんど引けてきませんでした。

私は長期的に呼吸器を装着している患者ならまだしも、数時間前までは呼吸器を装着していなかった患者が急に呼吸器を装着したからといって、ここまでコンプライアンスが低下するのだろうか?との疑問があります。

逆にフロー=0に達する吸気時間が0.5秒、コンプライアンス=13という状態でよく呼吸器を装着せずに今まで呼吸していたなとの気もします。

やはり喀痰等で気道が閉塞していたのか?引けてこなかった原因は?分からない事だらけです・・


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