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PCVでの呼吸管理に関して
日時: 2007/01/24 15:01:53
名前: whiz

お疲れ様です。
A−PCVにて呼吸管理をしていると、翌日には換気量が多くなっていたという経験はよくあるのですが、逆にだんだん換気量が少なくなってきた場合は一般的にはどのような対処を行うのが良いのでしょうか?
最近、呼吸管理を開始した脳外の患者さんです。
装着当日はPC圧10cmH2O、吸気時間1.7秒、PEEP5cmH2O、FiO2=0.4で一回換気量が480ml前後得られていたのですが、翌日には400ml前後、その翌日には330ml前後に換気量が落ちていました。
装着当日のコンプライアンスは48ml/cmH2Oと良好でした。
吸気圧設定は10cmH2Oのままでした。
そこで、もしかしたらAuto PEEPの存在で換気量が減ったのではないかとも思ったのですが、とりあえず吸気圧を15cmH2Oまで上げて一回換気量を470ml前後に調整しそれに伴い吸気時間も1.8秒に調整しました。換気量がだんだん減る原因を私なりに考えてみたのですが、
@LIP以下のPEEPの為、Auto PEEPがかかってい る。
A何らかの原因で気道・肺胞が狭窄・虚脱している
くらいしか思いつきません。波形を観察しても特に問題となるような箇所は見られず、どうして換気量が減ってしまったのかが分かりません。説明不足かと思いますが何かアドバイス等宜しくお願い致します。



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Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.1 )
日時: 2007/01/25 09:19:31
名前: L/I

whizさん
お疲れ様です。

脳外科の患者さんで呼吸管理中ということは術後の方でしょうか?
おおまかな病歴がわかると助かります。
また鎮静剤の使用やそれに伴う自発呼吸の有無はどうでしょう?

話は変わりますが、脳出血の術後であれば、過換気気味の管理が必要なことが多いので、分時換気量を厳密にチェックしたほうが良いでしょう。
くも膜下出血のクリッピング後などは、この逆になることもしばしばですね。

Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.2 )
日時: 2007/01/25 10:23:04
名前: RedCross

whizさん

お疲れ様です。

PCVによるTidal Volumeの低下は、whizさんがおっしゃるとおり、
Auto PEEPの存在や、Resistanceの増大で起きますが、
患者吸気努力の低下でも起きると思います。
吸気努力低下の要因としては、意識レベルやセデーションの深度
呼吸回数、呼吸筋疲労etc が関わってくると思います。

要は、
患者の吸気努力低下→胸腔内陰圧低下→設定吸気圧到達までの送器量低下→Tidal Volume低下
と、なると思います。

これ以外にも原因があるかも知れませんが、僕が思いついたのはこれぐらいです。

説明不足で申し訳ないですが、参考になれば幸いです。



L/Iさんへ

>脳出血の術後であれば、過換気気味の管理が必要なことが
>多いので、分時換気量を厳密にチェックしたほうが良いでしょう。
>くも膜下出血のクリッピング後などは、この逆になることもしばしばですね。

というのは何故なんですか?
また、脳出血とクリッピングで逆のことをする理由も何故ですか?
勉強不足で申し訳ないですが、よろしければご教授ください。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.3 )
日時: 2007/01/25 20:59:32
名前: whiz

L/Iさん
お疲れ様です。
患者さんはくも膜下出血にて3日前に救急車にて当院に搬送されそのまま人工呼吸管理となりました。
術後ではありません。
自発呼吸は呼吸器装着直前はわりと深くてゆっくりとした呼吸をされていた時間帯もありました。
装着直後も最初はトリガーを感知できる程度の吸気努力は確認できたのですが(A-PCVなので十分な自発があったか否かは分かりません)しばらくするとトリガもかからなくなりました。
本日も15の吸気圧に対して一回換気量が410前後に低下していました。日に日に低下していきます。
PEEP、吸気時間、呼気時間、吸気圧等を調整するしかないのでしょうか??
それとも患者自身の状態が悪く、その問題が解決されない事にはどうしようもないのでしょうか?
VCVにはしたくないので、とはいえある程度の換気量は確保する必要があるかと思うので、やはり吸気圧を上げていくしかないのでしょうか?

RedCrossさん
お疲れ様です。
患者吸気努力の低下でも起きるのですね。
分かり易い説明有難うございます。
この患者さんはフロートリガ=5にて管理していますが、トリガを感知する程度の吸気努力もない状態です。
この感度は1秒間に83ml吸うだけで反応するかなり鋭敏な感度だと思うのですが、この状態でも全くトリガ感知しませんでした。このような状態でも、上記の患者の吸気努力低下→胸腔内陰圧低下の部分が成り立つのでしょうか??
宜しければご教授下さい。









Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.4 )
日時: 2007/01/26 13:35:51
名前: L/I

同じ圧設定でも、吸気努力が弱まれば、一回換気量は低下します。
これはRedCrossさんも言われているとおりですので、トリガーしなくなったということは、今回の前半部分は説明がつきますね。
トリガーされなくなってから(自発呼吸が消失してから)の一回換気量の低下はやはりコンプライアンスの低下に因るものでしょう。
吸気努力は無いわけですから。
多くは胸腔内の水分量増加や喀痰の排泄不良によるものと思いますが、いかがでしょうか。

RedCrossさん
脳出血などの脳内占拠性病変がある場合には基本的に脳圧亢進状態となりますので、これを少しでも改善させるために、軽度の過換気状態を作り出すことによって、脳内血管の容積を減少させます。
逆にくも膜下出血の術後では、再破裂の危険は無くなっていますので、今度は脳血管攣縮予防のために、軽度の低換気状態にして、脳血流を増加させたりします。もちろん輸液も多め、血圧も高めに管理します。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.5 )
日時: 2007/01/26 21:28:27
名前: whiz

L/I
お疲れ様です。
吸気努力がなくなってからの換気量減少は患者の末梢気道のレジスタンスの増加及び肺胞コンプライアンスの低下が関与している可能性が大きいのですね。
原因はいろいろ考えられると思いますが、ご指摘の胸腔内の水分量増加や喀痰の排泄不良は十分考えられるのではと思います。
こうなってしまった場合は単に吸気圧を増加させてある程度の換気量を確保するといった手法は良くないのでしょうか?

Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.6 )
日時: 2007/01/26 21:59:32
名前: あきこ

カフ漏れではないのでしょうか。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.7 )
日時: 2007/01/26 22:25:02
名前: whiz

あきこさん
お疲れさまです。
カフ漏れではありませんでした。
Volume波形の呼気終末において波形が基線まで戻っておりました。
カフ漏れがあれば呼気終末にVolume波形が基線まで戻らないと思います。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.8 )
日時: 2007/01/27 19:00:46
名前: あきこ

お疲れさまです。
ありがとうございます。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.9 )
日時: 2007/01/29 14:20:20
名前: L/I

whizさん

お疲れ様です。
くも膜下出血で手術が出来ずに自発呼吸が消失しているのであれば、rescueは難しそうですね。
換気量を確保することが目的であれば、吸気圧をあげるのは仕方がないでしょう。
ただ脳保護を第一に考えるのであれば、あまり胸腔内圧は高くないほうが良いでしょうが、他には良い方法が思いつきません。

totalでみて、一番メリットの多い方法を選ぶしかないでしょうね。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.10 )
日時: 2007/01/29 20:17:43
名前: whiz

L/Iさん>
お疲れ様です。
毎回アドバイス有難う御座います。
A-PCVにて管理を行っていて、換気量が確保出来なくなってきたら患者さんの状態はだんだん悪化している場合が多いのかなと思いました。
今回は残念な結果になってしまいましたが、自分に出来る事はもっとなかったのかと思っています・・




Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.11 )
日時: 2007/02/05 11:21:42
名前: 通りすがり。

圧を上げて、換気量を増加させなければガス悪くなるのでしょうか?
SpO2%が低下して焦るほど、状態悪いのでしょうか?
仮にSpO2が低下しなければ気にしなくてもよかったりして。


脳外患者さんって、呼吸器不要か、
自発が無くなってしまうほどの状態ってことのが多かったりして。

鎮静無くてむせ込みがなかったら、たとえ誤嚥性肺炎、挿管時肺炎だろうとも、できることは無いよう気がします。
呼吸中枢の問題なので、人工呼吸器の設定で解決できることは限られるのではないでしょうか?

Auto PEEPの存在も呼吸数が分からなければ何とも言えない問題だったりして。

失礼しました。
Re: PCVでの呼吸管理に関して ( No.12 )
日時: 2007/02/17 14:30:38
名前: whiz

通りすがりさん

お疲れ様です。
おっしゃるように人工呼吸器の設定で解決できる問題ではなかったのかもしれません。
出来る限りの設定を施し、それでもどうにもならない場合は、呼吸器の設定ではそれ以上どうしようもない場合もあるのだと思いました。
ただ、私の施した設定が最善の設定だったのか、もっと良い設定はあったのではとの思いはあります。



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