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残血について
日時: 2006/08/31 22:29:27
名前: スパイク

最近導入したての患者さん(2人)で、ダイアライザーに残血が酷く見られます。抗凝固剤を増量・2時間後生食200ml注入しても、HD終了後必ず残血があります。2時間後の洗浄時でもA・Vチャンバーに少量のコアグラがあり、ファイバーも2/3程度(時にはほぼ全体的に)残血があります。また、A・Vチャンバーにて白い粒状の塊をよく認めます。

内一人はUFR低下警報が頻回に鳴り、目視でクロッティングが確認できたのでファイバーを変更(TS→FPXと膜面積up1.0→1.3)しましたが、それでも残血は変わりませんでした。

もう一人はHD中、洗浄後でもUFR低下警報が頻回に鳴る為、ファイバー(TS1.0S)・回路一式交換しましたが、最後はいつもと変わらず残血を認めました。

両者ともCRP・WBCなど異常はなく、発熱・症状もありません。導入したての人は免疫関係がHDに慣れるまで異常に反応するものでしょうか?

今後はずっと残血をチェックしていき、更にファイバー変更や抗凝固剤の増量など検討していきたいとは考えています。原因がはっきりせず、正直毎日悩んでいます。どなたかご教授いただけないでしょうか。宜しくお願いします。

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Re: 残血について ( No.1 )
日時: 2006/09/01 10:31:47
名前: どさんこBOY

当院でも時々あります。酷い時には回路と穿刺針(A/V共に)の離段部分でも認める事がありました。
以前、白いツブツブを電子顕微鏡で観察していただいた事がありましたが、通常の血栓ではなく血小板凝集であり、フィブリン塊は認められなかったとのレポートを頂いた事がありました。残血とは重なりませんでしたが、静脈チャンバーメッシュもビッシリで、ヘパリンから低分子ヘパリンに変えて様子伺い、しばらくしたら消えていました。又、別の文献では血球成分(赤血球だと思いましたが)の誕生初期(成熟期前々くらい)だと血小板と結び付き易いなどの話を以前聞いた事がありました。透析導入当初の患者又は貧血が進んだのでEPO製剤を3000IU×3回/Wなどで増量してまもなくの患者に多く見られた記憶があります。全員ではありませんでしたが多くの患者さんに多かれ少なかれ出ていました。
その当時は自分が未成熟でしたので良く理解できない時期でもありましたが、どちらにしても抗凝固剤(ヘパリン)の量を増量するのではなく、薬を換えてトライするのが良いと思います。ちなみにCAG&PTCA後でファファリゼーションをしている患者であっても白いツブツブは見られました。
また、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)も考えられます。HIT抗体検査を実施してみてはどうでしょうか。ヘパリンの代替に直接的抗トロンビン剤(本邦ではアルガトロバン)を使用すると改善される可能性も示唆できるかもしれません。HITであれば逆に凝固して返血不能の事態も出てきます。余談ですが、本邦では透析領域で約1200人・インターベンションで約1800人で合わせると年間合計約5000人のHITの発症が予想されています。
HITについてはホームページがあるので「HIT」で検索してみては如何でしょうか?
Re: 残血について ( No.2 )
日時: 2006/09/08 15:45:19
名前: スパイク

どさんこBOYさんへ
返信有難うございました。またご返事が遅くなって申し訳ありません。(ネットカフェしか手段がないもので...)

その後の患者の残血なのですが、最近になってファイバーの残血は少し治まってきました。理由は二人とも不明です。
今も2時間後洗浄は行っています。終了時A・V両チャンバーは残血が酷いです。しかし透析中のUFR低下警報などは少なくなり、少し安心しました。

白いツブツブですが、最近透析中にVチャンバーの下に付着しているのを発見しましたが、透析終了時にはありませんでした。最初は脂肪の塊かと思っていましたが、どさんこBOYさんのご指摘で血小板擬集と考えていいような気がしました。

導入してから少しずつ透析になれたせいなのか、はっきりとした原因が不明のままで、こちらとしてはまだすっきりしないのが現状です(苦笑)

またエポジンやHITについても勉強して調べてみます。これからも引き続き、残血チェックをしていこうと思います。有難うございました。
Re: 残血について ( No.3 )
日時: 2006/09/12 15:45:35
名前: ストライダー

白いやつはアスピリンでいけると思います
100mg超えるとアスピリンジレンマがおきるので
小児用(いまは81mg)がいいです
透析開始前にどうぞ
Re: 残血について ( No.4 )
日時: 2006/12/24 17:13:31
名前: スパイク

長い間、その後の詳細を書いていませんでしたので、ここで報告させていただきます。

FPXに変更した患者様は坑凝固剤(ヘパリン)の持続注入量を増加することで、残血は抑えられました。これで残血は時々見られるぐらいです。

TSを使用していた患者様は膜面積を1.3Sへ変更し、UFR低下警報は出なくなりましたが残血は酷い為、PMMA膜を使用してみましたが、これも駄目でした。Drとも悩んでいたところ、「トリアセテートが坑血栓性に優れているよ」と先輩からお聞きし、使用してみたところ、残血が綺麗に無くなりました。また、坑凝固剤を低分子ヘパリンで施行していたので、ヘパリンに変更し行ってみると少し残血が見られた為、現在は低分子ヘパリンで安定してHDを行っています。HITに関して調べてみようと思っていたのですが、残血が治まったのでこのまま様観になりました。

ご教授下さったどさんこBOYさん、ストライダーさん、ありがとうございました。

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