name
e-mail
url
subject
comment
トップページ > 過去ログ > 記事閲覧
脳外患者の呼吸器設定
日時: 2006/07/01 15:34:07
名前: Whiz

お疲れさまです。
呼吸器設定についてアドバイスお願いします。
患者は70歳代女性、体重40s、脳外の患者さんです。
呼吸不全でPaCO2がたまって呼吸器(サーボS)をつけました。
初期設定はモード=A-PCV 吸気圧=15pH2O 吸気時間1.33秒 PEEP=5pH2O 酸素濃度=0.6 感度=3l/min です。TV=400〜450ml前後でした。
この設定で1晩いったところ120mmHgあったPaCO2が20mmHg前後に低下し、PH=7.7 PoO2=166mmHgと呼吸性アルカローシスを呈してしまいました。患者的には楽なので呼吸しなくなるのではないかと思いPaCO2がかなり抜けていたので呼吸回数を思い切って6回にしました。TVも550〜600mlあったのでTVを400ml前後のなるように吸気圧を10pH2Oにしました。と同時に波形を見て吸気時間を調整しました。1秒程度にしました。酸素濃度=0.4にしました。あとはPaCO2が溜まってくればトリガーがかかってくるのではないかと思ったのですが、たまに5呼吸ほどトリガーがかかる程度でほとんどかかりません。トリガーがかかった時の呼吸は吸気流速が早く吸気時間が短くボリュームも多くなっていました。次に日の血ガスはPH=7.5 PaCO2=55mmHg PoO2=78mmHg(P/F=195) HCO3=35mEq/lでした。
なかなかトリガーがかかりません。呼吸器設定に問題があるのでしょうか?
今現在の設定はモード=A-PCV 吸気時間1.67秒 吸気圧8pH2O 呼吸回数6 PEEP=5pH2O 酸素濃度=0.4 トリガー=3l/min です。TVは300〜350前後です。
PH=7.5 PaCO2=55mmHg PoO2=78mmHg(P/F=195) HCO3=35mEq/lでした。
コンプライアンスは40ml/pH2Oで1回換気量は問題ないのではないかと思います。酸素化はP/F=195なのでもう少し上げるべきなのでしょうか?肺の状態がよくなれば吸気時間は短くなっていくと思いますがどこまで短くしてもいいのでしょうか?自発を出していくにはどのような設定がBESTなのでしょうか?

Page: 1 |

Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.1 )
日時: 2006/07/02 09:47:49
名前: L/I

Whizさん

お疲れ様です。
脳外の患者さんというところにポイントがありそうな気がしますが・・・

とりあえず、呼吸-代謝の視点で見てみるとpHが高すぎる印象です。CO2を貯めて自発呼吸を促すとしても、pHが7.4以下にならなければ自発呼吸はなかなか出現してくれないのではないでしょうか。
HCO3-も高値ですので、ダイアモックスなどを使用して、代謝性のアルカローシスを是正するのが良いと思いますよ。
もしも電解質異常が強いのであれば、そちらの補正も検討が必要かもしれませんね。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.2 )
日時: 2006/07/02 18:31:36
名前: Whiz

L/Iさんアドバイス有難うございます。
患者さんのBGAより呼吸性アシドーシスが腎により代償されているのではないかと思います。ですが代謝性アルカローシスを呈しているので呼吸性アシドーシスで補正しようとして呼吸数の著明な減少をきたしているのですかね。
おっしゃる様に代謝性アルカローシスを是正してPHを7.4以下
にもっていけば呼吸数は増加してくるのではないかと思います。
PaCO2が抜けすぎる前に早い段階でA-PCVの設定を見直すべきだったのかもしれません。

中枢性神経障害の場合 ( No.3 )
日時: 2006/07/03 02:01:27
名前: ももたろ・う

記載ではわかりませんが、中枢性神経障害患者の、これまた中枢性呼吸障害があった場合には一筋縄では行きませんよ。ある面では慢性呼吸不全での難しさを上回るかもしれません。

単に二酸化炭素レベルのドライブであるならばDead Spaceを追加すれば簡単にカタつきます。しかし元のPaCO2=120torrは極端過ぎやしませんか? そこまで呼吸性に代償しきれず二酸化炭素が蓄積するものでしょうか?

またそれが人工呼吸器でアシストしたからといって、何か器質的な障害があったとしたらそこまで簡単にCO2が低下しますでしょうか?

高二酸化炭素血症の原因は炎症性ではなく、中枢性の低換気であったと考えられませんか? 多少なりともpHは代償性の値を示していたことからもそれを予想するのは難しくないと思うのですが・・・・

中枢性ではない場合でも、背景に気道分泌物の吸引不足はありませんでしたか?

人工呼吸器の設定をこねくり回しても好転の兆しが訪れない可能性もあります。ご注意ください。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.4 )
日時: 2006/07/03 20:06:40
名前: Whiz

ももたろうさんアドバイス有難うございます。
この患者さんはシャイド・レージャー症候群です。
神経と筋肉の疾患という事で、この疾患に対しての知識は私自身不十分なのですがおっしゃる様に中枢性神経障害の中枢性呼吸障害によって呼吸性アシドーシスを呈した様に思います。
先月の26日の午後2時に呼吸器による管理を開始したのですが、当日の午前9時の時点でのBGAは

PH=7.139
PaCO2=122.7mmHg
PaO2=74.8mmHg
HCO3-=42.4mEq/l
BE=9.4

呼吸器管理を開始
(初期設定はモード=A-PCV 吸気圧=15pH2O 吸気時間1.33秒 PEEP=5pH2O 酸素濃度=0.6 感度=3l/min)
してしばらくたった時点でのBGAは
PH=7.391
PaCO2=58.7mmHg
PaO2=57.1mmHg
HCO3-=34.8mEq/l
BE=8.3
*TV=400㎖前後

27日のBAGは
PH=7.794
PaCO2=19.4mmHg
PaO2=160.9mmHg
HCO3-=29.1mEq/l
BE=11.4
*TV550〜600㎖に増加したので吸気圧=10に変更 吸気時 間を調節 呼吸回数を8回に下げる 

28日のBGAは
PH=7.576
PaCO2=38.4mmHg
PaO2=89.5mmHg
HCO3-=34.9mEq/l
BE=12.0
*TV=500㎖前後、吸気圧=8に変更 吸気時間を調節 呼吸回 数を6回に下げる 

29日のBGAは
PH=7.502
PaCO2=47.4mmHg
PaO2=78.8mmHg
HCO3-=36.3mEq/l
BE=11.9

30日のBGAは
PH=7.485
PaCO2=50.0mmHg
PaO2=78.5mmHg
HCO3-=36.8mEq/l
BE=12.0

1日のBGAは
PH=7.466
PaCO2=55.0mmHg
PaO2=78.7mmHg
HCO3-=38.8mEq/l
BE=13.3

3日のBGAは
PH=7.372
PaCO2=67.4mmHg
PaO2=79.9mmHg
HCO3-=38.3mEq/l
BE=11.1です

たまにトリガーがかかる程度の吸気努力が検知される程度です。
TV=320〜370㎖程度です。呼吸回数は6〜多くて15回。この呼吸器はPC-SIMVがないので離脱の際はA-PCVで吸気圧=5、呼吸回数5回程度に下げ患者の自発吸気努力をアシストしていって呼吸回数・換気量をカバーしていってCPAPにもっていければいいかなと思っているのですが、なかなか自発吸気努力をトリガーしてくれず、この先どうすれば良いか経験がないので何もできない状態です。何かアドバイス等ありましたら宜しくお願いします。











Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.5 )
日時: 2006/07/03 20:11:06
名前: Whiz

誤字がありましたので訂正します。
ももたろうさんアドバイス有難うございます。
この患者さんはシャイド・レージャー症候群です。
神経と筋肉の疾患という事で、この疾患に対しての知識は私自身不十分なのですがおっしゃる様に中枢性神経障害の中枢性呼吸障害によって呼吸性アシドーシスを呈した様に思います。
先月の26日の午後2時に呼吸器による管理を開始したのですが、当日の午前9時の時点でのBGAは

PH=7.139
PaCO2=122.7mmHg
PaO2=74.8mmHg
HCO3-=42.4mEq/l
BE=9.4

呼吸器管理を開始
(初期設定はモード=A-PCV 吸気圧=15pH2O 吸気時間1.33秒 PEEP=5pH2O 酸素濃度=0.6 感度=3l/min)
してしばらくたった時点でのBGAは
PH=7.391
PaCO2=58.7mmHg
PaO2=57.1mmHg
HCO3-=34.8mEq/l
BE=8.3
*TV=400㎖前後

27日のBAGは
PH=7.794
PaCO2=19.4mmHg
PaO2=160.9mmHg
HCO3-=29.1mEq/l
BE=11.4
*TV550〜600㎖に増加したので吸気圧=10に変更 吸気時 間を調節 呼吸回数を8回に下げる 

28日のBGAは
PH=7.576
PaCO2=38.4mmHg
PaO2=89.5mmHg
HCO3-=34.9mEq/l
BE=12.0
*TV=500㎖前後、吸気圧=8に変更 吸気時間を調節 呼吸回 数を6回に下げる 

29日のBGAは
PH=7.502
PaCO2=47.4mmHg
PaO2=78.8mmHg
HCO3-=36.3mEq/l
BE=11.9

30日のBGAは
PH=7.485
PaCO2=50.0mmHg
PaO2=78.5mmHg
HCO3-=36.8mEq/l
BE=12.0

1日のBGAは
PH=7.466
PaCO2=55.0mmHg
PaO2=78.7mmHg
HCO3-=38.8mEq/l
BE=13.3

3日のBGAは
PH=7.372
PaCO2=67.4mmHg
PaO2=79.9mmHg
HCO3-=38.3mEq/l
BE=11.1です

たまにトリガーがかかる程度の吸気努力が検知される程度です。
TV=320〜370㎖程度です。呼吸回数は6〜多くて15回。この呼吸器はPC-SIMVがないので離脱の際はA-PCVで吸気圧=5、呼吸回数5回程度に下げ患者の自発吸気努力をアシストしていって呼吸回数・換気量をカバーしていってCPAPにもっていければいいかなと思っているのですが、なかなか自発吸気努力をトリガーしてくれず、この先どうすれば良いか経験がないので何もできない状態です。何かアドバイス等ありましたら宜しくお願いします。


Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.6 )
日時: 2006/07/04 15:59:14
名前: L/I

Whizさん

お疲れ様です。
脊髄小脳変性症は慢性進行性の疾患です。
原疾患の進行による呼吸不全であれば、一度呼吸管理が必要になってしまうと離脱は困難です。
気管切開、在宅人工呼吸管理になるのではないでしょうか。
がんばって在宅NPPVもありかもしれませんが、挿管下にトリガーがかからない状態では、それも難しいでしょうね。

呼吸管理自体に目を向けるのであれば、ほぼ麻酔中と同様の考え方でよいとおもいます。強制換気を使用して適切な血液ガス所見を目指して吸入酸素濃度と分時換気量を設定していけばよいのではないでしょうか。

がんばって下さい。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.7 )
日時: 2006/07/04 22:39:12
名前: Whiz

お疲れさまです。
L/Iさんアドバイス有難うございます。
原疾患の進行による呼吸不全だとドクターも言っていたのでやはり離脱は困難なのでしょうかね。
PaCO2がたまってきてもトリガーがかからないので許容できる範囲内で血ガスを維持していく設定にしていきたいと思います。

Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.8 )
日時: 2006/07/10 21:10:38
名前: Whiz

お疲れ様です。
その後の経過を報告します。
呼吸器管理ですが
*モード=A-PCV 
*吸気圧=8pH2O
*吸気時間1.67秒 
*PEEP=5pH2O
*呼吸回数=6回
*酸素濃度=0.4 
*感度=3l/min
*立ち上がり時間(Rising Time)=5%(0.5秒)
BGAは
PH=7.42
PaO2=122mmHg(P/F=305)
PaCO2=51mmHg
HCO3-=33mEq/l
*TV=400〜450前後です。酸素化も改善されており1回換気量も特に問題ない数値だと思います。トレンドを見ると呼吸回数はやはり6回〜8回がほとんどでたまに15回程度の呼吸回数が確認できます。
ドクターは自発を出していきたいみたいで設定でなんとかならないかと言われたので、設定をいじって改善されるものでもないのではと思ったのですが、ライズタイムを延ばして肺胞陰圧をわざと作って自発吸気努力を出していく事にしたのですが、なかなか出でくれません。
そこでお聞きしたいのですがこういった患者さんに対してON−OFF法を行う事はリスクは大きいのでしょうか?やはり離脱は厳しいのでしょうか?

Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.9 )
日時: 2006/07/11 11:42:48
名前: L/I

Whizさん

お疲れ様です。
かなり安定してきているようですね。
現在の気道確保は気管切開でしょうか、それとも経口挿管でしょうか。
できればon-offをトライするにしても気管切開が有った方が良いように思います。
またoff時の監視を怠らないようにしないとリスクはそれなりにあるでしょうね。
経皮PCO2センサーなどがあれば有用と思います。

がんばって下さい。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.10 )
日時: 2006/07/12 23:13:26
名前: Whiz

L/Iさん
お疲れ様です。
現在の気道確保は気管切開です。
酸素化・1回換気量・PEEPレベルは問題ない範囲だと思いますし、昇圧剤・鎮静薬の投与もありません。ただ原疾患の影響の為か意識レベルが低い様に感じます。肺の状態も呼吸器装着直後よりは改善されてきた様ですしON−OFF法を試してみて離脱できないかなと勝手に思ったのですが考えが甘すぎますまね?呼吸仕事量を増加させ呼吸筋と心血管系に負荷を与えるだけで失敗してしまう可能性の方が大きいのでしょうか。

Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.11 )
日時: 2006/07/21 21:58:25
名前: Whiz

お疲れ様です。
状態が落ち着いてきましたので19日よりドクターに提案してON-OFF法にてウィーニングを開始しました。
初日はとりあえず患者の様子を観察しながら5分間行い、昨日・今日はドクターの指示で午前10時と午後2時半に10分間施行しました。
Tチューブにて酸素濃度35%(呼吸器設定はFiO2=0.3)、流量5l/minで行っております。
OFF時のHR=110回前後で一定(ON時のHRも110回前後)で、SpO2=99〜100%、呼吸回数30回/分前後(早く浅い呼吸のように感じました)で10秒前後の無呼吸時間あり、10回程続けて呼吸をしたら10秒程度の無呼吸が現れその繰り返しといった感じでした、1回換気量は計測していないのですが自発呼吸は多少あるように思います、十分かどうかは別ですが)
10分間ON-OFF施行後のBGAですが
PH=7.41、PaO2=110、PaCO2=48でした。
個人的には1日1回だけ決まった時間にON-OFF法を行い、Tチューブ吹流しはかえって患者が呼吸する際に抵抗になるような気がするのでやめた方がよいのではないかと思うのですが説得するだけの知識がありません。
この先のおおまかな計画ですが個人的には徐々にOFFの時間を延ばしていって2時間OFFで管理して状態が落ち着いていればそのまま離脱に持っていけるのではないかと思うのですがどうなのでしょうか?徐々に時間を延ばすといってもどのような間隔・周期で延ばしていけばよいのでしょうか?状態が安定していれば一気にOFFの時間を延ばしてもよいのでしょうか?
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.12 )
日時: 2007/01/31 23:14:30
名前: whiz

お疲れ様です。
この患者さんの経過です。
ON−OFF法にて無事離脱できたのですが、数ヶ月後にまたPaCO2が溜まってきた為、人工呼吸管理となりました。
1週間程度で離脱されたのですが、また数週間後に呼吸器を装着。これを何度も繰り返している状態です。
A−PCV、酸素濃度=0.4、吸気圧=9、吸気時間=1.56、換気回数=5、PEEP=5、flow Trigger=5、Rise Time=2%にて管理しており、離脱可能な状態なのですが、しばらくしたらまた呼吸器装着となりそうな気がしてまりません。
このような患者にはどうしていくのが良いのでしょうか?
triggerもたまに感知する程度です。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.13 )
日時: 2007/02/01 10:42:27
名前: L/I

whizさん

毎度、どうもです。
完全離脱は難しそうですね。

この患者さんの復帰目標をどこにおくかでしょうね。
この状態であれば、独歩は不可能なかたなのではないでしょうか。食事も胃瘻でしょうか。

呼吸器を完全離脱しないといけない理由があるとすれば、呼吸器装着の患者を受け入れてくれない長期療養型病院への転院になりますか?

今は呼吸器装着中でも引き受けてくれる療養病院もあると思います。
家族が頑張って自宅で療養するのであれば、酸素濃度を下げることに目標をおいて、在宅人工呼吸管理ですかね。

いずれにせよ、大変だと思いますが頑張って下さい。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.14 )
日時: 2007/02/01 15:27:01
名前: RedCross

お疲れ様です。

炭酸ガスの貯留の原因は何ですか?
triggerがたまにしか、かからないということは、
換気回数が少ないために起こる分時換気量不足ですか?
それとも、RSBIが高く呼吸筋も疲労しているような感じですか?


また、数ヶ月後に高炭酸ガスになるということですが、
それは、数ヶ月の間に少しずつ貯留していくのですか?
それとも、急に貯留するものなのですか?

教えていただけると幸いです。
大変ではあると思いますが、がんばってください。
Re: 脳外患者の呼吸器設定 ( No.15 )
日時: 2007/02/01 22:08:25
名前: whiz

RedCrossさん

お疲れ様です。

炭酸ガスですが数ヶ月の間に少しずつ貯留していきます。

triggerがたまにしかかからないので換気回数が少ないために起こる分時換気量不足の為だと思われます。

換気回数5回の設定で完全に同調する期間がほとんどで、たまにトリガがかかり換気回数が一時的に14回程となりますが、すぐに5回になってしまいます。

自発呼吸トライアルにてウィーニング時は、数回浅く早い呼吸を続けたのち呼吸停止、しばらくしてまた数回早く浅い呼吸を続けたのち呼吸停止・・・という具合でした。

RSBIに関してですが、一時的に早く浅い呼吸を繰り返すので、この時のRSBIは大きいと思われますが、呼吸していない時間帯があるので何ともいえません。

離脱は難しいと思いますが、どうにかいい方法はないのかと思っています。














Page: 1 |