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人工呼吸中の気管内吸引について
日時: 2006/02/18 09:58
名前: 新人A

いつもお世話になっております。

【人工呼吸中の患者様に気管内吸引を行う際、事前に高濃度酸素を投与することの是非について】質問です。

・このやり方はリスク予防にどの程度意味があるか?
・一般的に行われているスタンダードな手技なのか?
教えていただければと思います。

当院のナースはしていません(ちなみに開放式吸引です)

「うちではこうしてる」など現場のご意見、また参考資料などありましたら是非教えてください。





【以下詳細です】
以前勤務先で[アラーム対応間違い&吸引過剰]による患者様のチアノーゼがありました。
(その際、雑談掲示板のほうで質問し貴重なご意見をいただいています)
院内のRM委員会でアクシデントとして取り上げ、再発を防ぐ手立ての一つとして
「(肺容量が小さいなど)リスクが高い患者様には吸引前に30秒ほど高濃度酸素を投与してから行ってはどうか」という案を出しました。
ナース向けの呼吸ケア本に載っている手技で、他施設から来たナースにも「どうしてこの病院ではやらないの?」と聞かれたこともあり、
これは割とスタンダードな方法なのだろうと思い提案した次第です。

しかし医局師長会議で話し合った結果、却下されました。
自分は出席していないので詳細はわかりませんが、要は、
・ウィーニング中の患者に30秒程度とはいえ100%酸素を与えると離脱が遅れる(阻害される)から
という理由らしく。

聞いたとき意味がわからず正直「ハァ?」という感じでとっさに反論もできませんでした。
私としては仮に100%酸素30秒に害があったとしても開放式吸引では肺胞虚脱&血中酸素濃度低下は間違いないのですから、
その予防のメリットのほうがずっと大きいと考えていました。

後日改めてDrと話し合おうと思いますが。もしかして自分のほうが間違っているのかな、と少々不安になってしまいました。
よろしくお願いいたします。


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Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.1 )
日時: 2006/02/19 19:59
名前: ME男

・ウィーニング中の患者に30秒程度とはいえ100%酸素を与えると離脱が遅れる(阻害される)からという理由らしく。

この理由がよく分かりませんが、酸素中毒が危険ってことですかね?
30秒ぐらい100%酸素を吸わせても、全然大丈夫だと思いますが・・・。


Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.2 )
日時: 2006/02/26 11:46
名前: 新人A

>ME男さま

ご返答ありがとうございました。
お返事が遅くなってすみません。

自分でもその後調べてみましたが、どうもよくわからないというのが正直なところでした。
呼吸器に精通したDrがいないので、何か根本的に勘違いしているのではないか?という気はしますが…。

でも吸引行為は技士に認められていないので、医局・看護が納得できないことを無理にすすめるのは難しいですね。
この話は無かったことにして、他の面で安全対策を考えたいと思います。
Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.3 )
日時: 2006/02/27 00:04
名前: ももたろ・う

>ウィーニング中の患者に30秒程度とはいえ100%酸素を与えると離脱が遅れる(阻害される)から

何を寝ぼけたことを言っているのでしょうかね? 吸引時に患者がどれだけ危険にさらされることをわかっているのか? 医師以外のスタッフが患者管理に対して意見を出すのを嫌う方は大勢います。酸素を与えると離脱が送れると表現したその方は、もしかしたらそんな方なのかもしれませんね。

多くの人工呼吸器には「酸素フラッシュ」や「気管内サクション」という表現がなされているスイッチが付属しています。これらのスイッチを押すと実際に人工呼吸器はどのような動作をするのでしょうか? 答えは2分間程度の100%酸素濃度で吸気を行うです。患者に対して良くないものが人工呼吸器に備わっているものでしょうか?

私は気管内吸引時にはジャクソン・リースでリクルートメント的な換気を行い、その後吸引、そしてまたジャクソンでリクルート・・・といった手技の世界で育ってきましたので、気管内吸引とはそんなものだと思っていましたが、前施設に勤務し始めたた当初はその施設でも吸引があまりにもお粗末な作業(手技とは言えませんでしたね)で驚きました。翌年のICU開設に向けて徹底的に直しました。

今現在勤務している施設は基本的に閉鎖型の吸引装置なのでジャクソン・リースで毎度毎度リクルートメントということは行いませんが、それでも酸素フラッシュは茄子さん達が独自に必ず行っています。その是非は、なんて言うことは論外で患者さん良いことはいちいち討論せずに行わせます。

私は我々がが唱える世界標準的な先進の人工呼吸療法環境を取り入れさせるため、強引とも思われる手段で今現在のICU内人工呼吸療法を確立してきました。それには色々と障害もありましたが幸運にも簡単に救命率のアップという決定的な数値が周囲の人間を動かすことが出来ました。さらにそれに乗じたのは茄子さん達であって、各科の医師は従わざるを得ない状況にまでなってしまいました。
>ウィーニング中の患者に30秒程度とはいえ100%酸素を与えると離脱が遅れる(阻害される)から
などと馬鹿な事を言っている医師がいる状況ではマトモな人工呼吸療法も行われていないことでしょう。悲しくなりますね。

気管内吸引はその肺内陰圧のより場合によっては肺胞虚脱を招きます。なので私自身は閉鎖吸引は嫌いなのですが、感染予防等のメリットを考慮した場合には採択されるべきものなので、肺胞虚脱防止と低酸素による危険性を回避するために酸素フラッシュや一時的な高PEEPによる用手リクルートメントを行います。その手技には誰もクレームは付けません。それ以前に医師から「拡げておいて」と言われる事の方が多かったです。最近は暗黙の了解となってしまい、ももたろ・うが「拡げてくれる」となってしまっています。同手技で拡げている「おいささん」も数多くいます。患者さんの安全確保のためには酸素フラッシュ様の手技は「行った方が良い」ではなく「行うべき」事柄だと思います。

例外として今の施設でこの2年間で2例だけ高濃度の酸素を投与した際に自発呼吸が消失した慢性呼吸不全の患者さんがいました。が、それはそれで事前に把握出来ていることなので、それなりの対処を行えば良いだけです。たとえ知らずに酸素フラッシュをしてしまっても、その際に自発呼吸が減少したことを学習すればその後は対処可能なはずです。

話は逸れますが、最近関東地方の某施設のICUに見学に行った医師が嘆いていました。内容は「PCVが良いというエビデンスはない。だからVCVを使う」だそうです。「ボコボコ無気肺を作っていて何がVCVだ?」と言ってました。「患者さんの状態を診ずして血ガスの数値だけで人工呼吸器を動かす方々はそんなものです。PCVの本当の良さを知ればVCVに対して疑問を持つのは当然で、それ以前にVCVの方が良いなんていう根拠もないですよ。」と言って慰めてあげました。まぁ関西の某地域でも同じ事が言われていることを知ってはいましたが、関東にも同じ人はいるんですね。

そんな傾向にある施設の人たちって、往々にして古いServo900CやPB7200(aeも付かない古い型)やNewport E200
等を使っていることが多く、VCVに不満を持つ方々はみんな現行の新しい機種に取り替えているのも事実です。

医療スタッフのためではなく患者さんのための本当の人工呼吸環境、それを目指して頑張っていってください。
ももたろ・う様 ありがとうございました ( No.4 )
日時: 2006/02/28 23:29
名前: 新人A

ももたろ・う様 

ご返答ありがとうございました。
以前、臨工掲示板でも質問に答えていただいたことがあります、今回も大変参考になりました。

>多くの人工呼吸器には「酸素フラッシュ」や「気管内サクション」という表現がなされているスイッチが付属しています。

当施設の呼吸器にも勿論付いています。しかし今まで使われていませんでした。

RM委員会で討論した時、私もそのスイッチに付いて動作を説明し、看護師の吸引の手間が極端に増えるわけではなく安全に施行できると説明しました。しかし医師は「普通はそう考えるんだろうけど〜」と受け入れてくれませんでした。何といいますか、他の施設で常識として行われていることを素直に取り入れるのは嫌だ!というような風潮があります。最近もカフ圧計の数を増やすことについて意見が割れ「カフ圧計の有効性について調べて来い」と言われました。有効性って、、、今更、、、

>マトモな人工呼吸療法も行われていないことでしょう。悲しくなりますね。

おっしゃる通りです。情けないことですが。
当施設はICUがありません。急性期病棟ではありますが高齢者が多く、戦うための呼吸器装着ではないケースも多いのです(くどい言い回しですがお察しください)
Drやナースがいまいち呼吸管理に真剣に取り組んでくれないのはこのへんにも原因があるように思います。しかしだからと言って手を抜いて良いわけありません。ましてや事故なんてもってのほかです(アラーム対応間違い→チアノーゼ、は立派なアクシデントだと思っています)

ももたろ・うさん達が書かれた本も読ませていただきましたが、当施設の状況ではリクルートメントなど夢のまた夢ですね…。
普段使っている呼吸器はPCV対応ですが、使われたことはありません。Drは「PCVなんてうちには適応ある患者いないでしょ」と。

自分に経験やスキルがあれば変えていきたいことは山ほどあるのですが吸引手技一つ取ってもこの有様です。
でも私が今の病院に来た2年前よりはこれでも(!)ちょっとマシになってきたそうです(一部の看護師の話)。
先は長いですが勉強だけは続けていきたいと思います。情けない技士ですがよろしくお願いします。。>all

Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.5 )
日時: 2006/03/01 14:38
名前: whiz

横レス失礼します。
ももたろ・うさんの意見は毎回本当に勉強になります。
私の勤務している病院の人工呼吸管理も、とてもまともな人工呼吸管理だとは言えません。
スレッド(ウィーニングの件)を拝見されたのであれば知っているかもしれませんが、当院はVCVでPEEP0などといった最悪な管理をしております。
私も最近、ももたろうさん達が書かれた本を読ませていただきました。
そしてPCVがいかに優れた換気モードかを知ると同時にVCVがいかに患者に良くない影響を与えるかも知りました。
私は技士としての経験が1年もないのでまだまだ勉強不足ですが、当院の今の人工呼吸管理体制を少しでもまともな人工呼吸管理に変えていきたいと思っています。
これからしっかり勉強していくので宜しくお願いします。






Re: 人工呼吸中の気管内吸引につ ( No.6 )
日時: 2006/03/02 00:24
名前:

さらに横から失礼致します。

新しい書籍発刊を切に待ち望んでおります。
頑張ってください。
PCVの適応患者 ( No.7 )
日時: 2006/03/04 02:28
名前: ももたろ・う

>Drは「PCVなんてうちには適応ある患者いないでしょ」と。

あはは 当方にはVCVの適応患者はいません。全症例がPCVの適応です。

頭の中が錆び付いた医者をひっくり返すのは、過去に助からなかったケースをPCVで改善したり、急変時にPCVで引っ張り上げることが一番の近道です。

皆さん落胆せずにその機会を虎視眈々と狙っていてください。その時が来たら一気に攻め込んでみてください。

頑張ってね。

5月に高知で行われる呼吸療法学会でもう少し先へ進んだ面白いことを発表します。もし興味があるかたは参加してみてください。内容は酸素化能が悪く人工呼吸器離脱に難渋する症例を、誰にでも簡単に挿管時間を短縮して離脱できる方法(全ての症例とは限りませんが)を発表します。こういうことの知識なら錆び付いたスタッフの脳味噌を一発でピカピカに出来ますよ(今時の装置は必要になってしまいますが)。なんせドレーゲル・シーメンスの本社(ドイツ)がレスポンスして食い付いたほどの内容ですからね。

んぢゃ また
Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.8 )
日時: 2006/03/07 18:13
名前: ME男

話しが違う方向にそれてしまったみたいですが、
新人Aさんのご質問、人工呼吸中の気管内吸引の方法について、5月に高知で行われる日本呼吸療法医学会でガイドラインが発表されるみたいですよ。
Re: 人工呼吸中の気管内吸引について ( No.9 )
日時: 2006/03/09 00:35
名前: 新人A

ME男さま

>人工呼吸中の気管内吸引の方法について、5月に高知で行われる日本呼吸療法医学会でガイドラインが発表されるみたいですよ。

そうなんですか!お教えいただきありがとうございます。
高知には行けそうにありませんが、ガイドラインを何とか入手して参考にさせてもらいますね。

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