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MR290について
日時: 2006/01/12 11:51
名前: うおた

はじめまして。田舎の中核病院に勤務しているMEです。
人工呼吸器の加温加湿器の件につきまして皆様にご意見頂きたく投稿致します。
まず当院で使用している加温加湿器、F&P社製のチャンバーMR290(自動給水タイプ)でアクシデントが起きました。
内容はと言うとMR290に蒸留水を接続しなければいけないのに交換の際にその部分に電解質液を接続してしまいました。接続し数時間後に発見され大事にはいたらなかったのですが、この様な事例は他施設では起こったことはありませんでしょうか?表だっては公にならないとは思いますが…
当院で扱っている蒸留水は電解質と似たような形状で500mlの物を使用しておりました。
リスクマネージャーに相談した結果、500mlから1000mlタイプの物へと変更するようになりました。
MEサイドとしては思っても見ないアクシデントです。単なる確認ミスと言われればどうしようもないのですが。
ちなみに現在、MR210との併用であります。完全にMR290に移行出来ればと思いますが、なかなかコストの面などを考えますと完全にはいかなそうな状況です。人工鼻についても検討中です。
厚労省の御達しを承知の上での事なのですが…
皆様どうかご教授下さい。

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Re: MR290について ( No.1 )
日時: 2006/01/12 16:25
名前: 注意

自動給水タイプは確かに感染予防にはよいと思いますが、今回の間違いと逆に患者の点滴に蒸留水を使用すると大変なことになりますので気を付けて下さい。また、F&P社製のチャンバーMR290(自動給水タイプ)では給水用の蒸留水が患者の位置より上方になるため故障した場合蒸留水が流れ込んで患者が溺水しないか少し心配です。故障した時の事を考えると500mlタイプの方が安全かも・・・?

また、F&P社製のチャンバーMR290(自動給水タイプ)は小児回路で従圧式で使用するとチャンバー内に圧がかかって供給がうまくいかない場合もあるので注意して下さい。
Re: MR290について ( No.2 )
日時: 2006/01/13 07:56
名前: 管理人

貴重な事例をご提示していただきましてありがとうございます。
幸いにして大事には至らなかったにせよ間違いは間違いで二度と起こらないように対策を練らなければなりませんね。

当院は一般病棟ではほとんどバクテリアフィルタ付き人工鼻を利用しています。痰が硬くてどうしても...という場合だけ嫌々F & Pの加湿器を使用しています。
ICUではブースター付き人工鼻を使用していますので、もしかしたら同じようなトラブルが起こる可能性はあります。

確かに「注意さん」がご指摘のように逆に蒸留水1000mlを間違って点滴に使われると溶血事故や重篤な血管炎を引き起こすリスクも考えなければなりません。
それと何らかのルートのトラブルで落差により1000mlもの蒸留水が流れ込むとしたら溺水に....
なるほど...そんなリスクも考えなければなりませんね。

安全を考え、対策を講じたことで新たなリスクが生まれることも良くあることで、やはりその辺のリスクを周知徹底して、例えばダブルチェックを行うなど厳重に確認してから接続するなどの方法も必要だと思います。

当院では薬剤や点滴類を実施する場合は技士間、技士←→看護師間、看護師←→看護師間で必ず薬品名と量をダブルチェックしてから実施する方法で行っています。
これで完全にリスクを回避できるとは思いませんが少なくても一人の判断で実施するよりはリスクを減らすことはできると思います。
事故を減らすには関わるスタッフ全体の知識レベルを上げることが重要です。いくらダブルチェックを行っても二人とも無知であったならば意味がなくなります。医療は全てにリスクを伴います。無知ほど怖ろしいことはないのです。
無知ではどんなリスクがあるのかすら認識できないわけで...f(^_^)ポリポリ
Re: MR290について ( No.3 )
日時: 2006/01/13 17:01
名前: うおた

皆様早速のご返信大変感謝しております。

管理人様のおっしゃる、
「当院は一般病棟ではほとんどバクテリアフィルタ付き人工鼻を利用しています。痰が硬くてどうしても...という場合だけ嫌々F & Pの加湿器を使用しています。」
について、バクテリアフィルタ付き人工鼻はどのぐらいの頻度で交換しているのでしょうか?大抵、1日で交換するものだと認識しておりますが。

もう一点、「安全を考え、対策を講じたことで新たなリスクが生まれることも良くあることで、やはりその辺のリスクを周知徹底して、例えばダブルチェックを行うなど厳重に確認してから接続するなどの方法も必要だと思います。」
私もその意見に全くその通りだと思います。何かを新しくすればリスクは減少するとは思いますが、それに付随しまた新たなリスクが少なからず発生する物だと考えております。

いかに忙しかろうとダブルチェックなどをし、少しでもミスを少なくしたいと思います。
Re: MR290について ( No.4 )
日時: 2006/01/13 17:43
名前: NOHN

>バクテリアフィルタ付き人工鼻はどのぐらいの頻度で交換しているのでしょうか?

人工呼吸器のスレッドにも同じ内容の質問がありました。原則として2日に1回だそうです。

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