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ウィーニングの件
日時: 2006/01/03 11:00
名前: whiz

ON−OFF法について質問です。
患者を見るポイントは
@サチュレーション(Drの指示値まで低下した場合レス装着)
AHR(上昇してきた場合注意が必要)
B気切部にティッシュ等をあてて呼吸の有無を確認する
C寝ている場合は起こしてから行う
以外に何かありますか?

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Re: ウィーニングの件 ( No.1 )
日時: 2006/01/03 13:29
名前: 管理人

CCNを覗いてみて下さい。最前線で活躍されている諸先生方(DrやときどきCE、Ns)の貴重なスレッドがたくさんあります。↓
http://www2.kpu-m.ac.jp/~ccn/main.html

このスレッドも参考になると思います。
http://www2.kpu-m.ac.jp/~ccn/topics/topics/w0279.html
Re: ウィーニングの件 ( No.2 )
日時: 2006/01/14 00:32
名前: whiz

人工呼吸器導入からウィーニングの流れについて教えて下さい。
強制換気からSIMV→CPAPに移行する際の見るべきポイントを教えて下さい。
ケースバイケースだと思いますが私の考えは、
導入時は年齢と体重からTV及び呼吸回数を決定し血液ガスのデータからPEEP及びFiO2を決定します(TV=体重×9〜10、呼吸回数は成人で15回程度、老人では少なめに小児では多めにします、PaCO2は100までは目をつむります。最初はFiO2=100%で15分行います)
あとはサチュレーションの値を見ながらできるかぎりFiO2を徐々に60%以下(できれば40%)に下げていきます。サチュレーション95%以上をキープします。
出来なければ血圧を見ながらPEEPを2.5刻みでかけていきます。
出来る限り低いPEEPでサチュレーション95%以上をキープします。
FiO2=60%以上が長く続く場合はPEEPを上げ早いうちにFiO2=60%以下でSpO2=95%以上をキープします。PEEPは15までに抑えます。肺水腫等ではPEEPはかけません。
あとは徐々にFiO2及びPEEPを下げSpO295%以上をキープします。
FiO2=40%、PEEP=5でSpO2=95%以上をキープできればウィーニングを開始します。
SIMVに変更しPSとPEEPをかけ徐々に下げていきます。
呼吸回数等落ち着いてきたらCPAPに変更、最終的にPEEP2〜3、PS5〜6までいって状態が安定していれば離脱してもいいのではと思います。まだまだ経験不足なので間違った事を書いていたらすいません。


Re: ウィーニングの件 ( No.3 )
日時: 2006/01/14 23:17
名前: 内容から想像してください

>PaCO2は100までは目をつむります。
何を根拠にPaCO2を100まで目をつむると考えるのですか? VALI予防にと考えるのは問題ないと思いますが
>呼吸回数は成人で15回程度、老人では少なめに小児では多めにします
との設定では調整しきれない高CO2を容認すると考えた上での操作であるならばあまりにもお粗末過ぎます。Permissive hypercapneaの概念はそうではありません。記述では詳細が記せずに文章で伝えきれないのかもしれませんが、しかし酸-塩基平衡や交感神経系の興奮からくる患者の呼吸仕事量における負担などを考えると本当に循環と絡んだ呼吸管理の背景を理解しているのか疑ってしまいます。

>出来なければ血圧を見ながらPEEPを2.5刻みでかけていきます。
PEEPは血圧を身ながら設定されるものではありません。気管内チューブの吸気抵抗削減、肺胞虚脱防止のためにPEEPは必須のものであり、最低限必要なPEEPは施すべきです。それはPaO2が良好な値だから不要なものではありません。酸素化とPEEPの必要性は別次元です。また5cmH2O程度のPEEPで血圧が大きな影響を受ける様な場合はPEEPを下げるのではなく循環体液管理をが行わなければなりません。

>出来る限り低いPEEPでサチュレーション95%以上をキープします。
そうではなくPCVやPSVでは最大一回換気量が得られる、VCVでは最低plateau pressureとなる、そして最大PaO2が得られる最低のPEEP値を設定するのです。

>肺水腫等ではPEEPはかけません。
マジめにそんな事を書いたのですか? 肺水腫ではどんな教科書でもPEEPは必須です。また肺水腫でPEEPを施さなければ治療は進みません。肺水腫にPEEPは必須であり、それは重度の心原性肺水腫であっても絶対必要と言いきれる事柄です。

>あとは徐々にFiO2及びPEEPを下げSpO295%以上をキープします。
>FiO2=40%、PEEP=5でSpO2=95%以上をキープできればウィーニングを開始します。
>SIMVに変更しPSとPEEPをかけ徐々に下げていきます。
>呼吸回数等落ち着いてきたらCPAPに変更、最終的にPEEP2〜3、PS5〜6までいって状態が安定していれば離脱してもいいのではと思います。

吸入酸素濃度と離脱開始時期は平行しません。人工呼吸の目的は1回換気量を元通りにすることと酸素化を元通りにするこのです。どちらかが改善され呼吸以外の問題点がなければ換気量、あるいは酸素化の問題を解決すべき設定を施しながら離脱への準備を進めていきます。その際にS-IMV期間は出来る限り短くします。ダラダラ強制換気混じりのS-IMVを続けていると患者さんが必要とする環境を強制換気が乱してなかなか自発環境が獲得出来ません。自発呼吸が確認出来たなら早い段階で3回前後のS-IMVに移すのが利口な手法です。

PEEPは5cmH2O以下に下げる必要はありません。PSVは加温加湿器使用で人工気道が気管内チューブの場合は7cmH2O、気管切開では5cmH2O、人工鼻使用では気管内チューブの場合12cmH2O、気管切開の場合9cmH2Oが一つのボーダーラインです。もちろんそれ以下に下げられればそれに超したことはありませんが、しかしこれらの値まで達して一定時間問題なく経過し、自発呼吸テスト、指示動作、従命の確認がとれ、心機能サポート薬が無ければ抜管が可能です。その際の吸入酸素濃度は50%以下であれば抜管後の酸素供給デバイスは確保されます。

今現在我々はある種のデバイスを使用して1回換気量や自発呼吸状態を判定し、それがクリアしていればPEEP8cmH2OでP/Fが110程度しかなくても抜管後に別のデバイスを使用して酸素化を確保することが出来るので抜管しています。酸素化が改善していなくても1回換気量側の能力が改善していれば、その後いつ改善するかわからない酸素化を待つ事はしません。抜管してもPEEPを施し酸素化を維持出来れば良いのです。気管内チューブより抵抗の少ない自然な気道状態とタイムラグのない吸気サポートを施せば良いのです。実際に8cmH2OのPEEPでP/Fが130程度しかなくても抜管後にベンチュリーマスクで十分な状態になるまでには3日はかかっていません。当然その背景には気管内チューブ抜去後の心拍出量増加からなる酸素供給量増加も関わっています。

上記の詳細は今年5月に高知で開催される呼吸療法学会で詳細を報告します。医師と同じテーブルでディスカッションを行う事ができる学会です。
Re: ウィーニングの件 ( No.4 )
日時: 2006/01/15 01:37
名前: 管理人

「内容から想像してください」さん 想像すると「たろう」さんですね(^^ゞ

的確なアドバイスありがとうございます。理路整然としていて素晴らしいアドバイスでとても勉強になります。

ウィーニングに向けてのwhizさんの構想ですが、臨床的背景の異なる生身の人間相手ですから一筋縄でいかないことの方が多いように思います。すべての症例をこの構想に当てはめることは危険で、しっかりとした幅の広い臨床的根拠を基に一段一段確認しながら進めていかなければならない作業だと思います。

whizさんの前のスレッドで「まだ新人で...」と書かれていましたのできっと新人さんなのかな?違ってたらごめんなさい(^^ゞ
今のwhizさんのようにいろいろな知識を吸収しようと前向きに頑張っていればきっと素晴らしいCEに成長されることと思います。
呼吸療法士の資格を目指すのも自分に対して刺激になりますので目標に置いてみてはいかがでしょう。是非頑張ってみてください。

主治医と相談しながらいろいろな症例を経験されて大きくなっていって下さい。
Re: ウィーニングの件 ( No.5 )
日時: 2006/01/15 09:33
名前: whiz

的確なアドバイス感謝いたします。
私はまだ半年程度しか経験がないCEですがこんな私の質問に対しても返事を書いて頂いて本当に有難うございます。
なおウィーニングで書いた私の考えは当院の麻酔科のドクターにウィーニングの手法を聞いた時に教えて頂いた考えを参考にさせて頂きました。
Re: ウィーニングの件 ( No.6 )
日時: 2006/01/15 21:59
名前: 内容から想像してください-2

前回少々辛口に書いてしまいましたが、人工呼吸療法では中途半端な強制換気回数の多いS-IMVを続けていると離脱は遅くなります。自発呼吸を抑制し離脱の妨げとなるるものは強制換気です。非生理的環境は出来る限り短期間で済ませるのは重要な事柄です。そのためにwhizさん管理人さん、そしてこのスレッドをご覧になる皆さん頑張ってください。

んぢゃ!   ももたろう
Re: ウィーニングの件 ( No.7 )
日時: 2006/01/16 08:00
名前: 管理人

>肺水腫等ではPEEPはかけません...
実は私もここが?でした。

whizさんとこの麻酔科のDrはどうしてこう思っているのでしょうね?なにかPEEPで悪い経験があるのでしょうか?
大体のコンセンサスが得られたウィーニングについての手法はありますが、症例によって、Drによって、あるいはそのDrが使用経験のある呼吸器の機能によっていろいろな考え方があるのでしょうね。実際に症例をみてみないと的確なアドバイスは難しいものです。今度その辺を質問してみてはどうでしょうか?

やはりももたろうさんでしたね。ヾ(´▽`)がはは
これほどsharpなアドバイスができる方はきっと...と思っていました。
これからも時々助けに来て下さい。よろしくお願い致します。
Re: ウィーニングの件 ( No.8 )
日時: 2006/01/17 18:07
名前: whiz


@VCVでは最低plateau pressureとなる、そして最大PaO2が得られ る最低のPEEP値を設定するのです。

具体的にどのように設定したらよいのでしょうか?
人工呼吸器装着時にいかなる場合であっても(?)5cmH2OのPEEPはかけておく必要があるのは理解出来たのですが(私の理解が間違ってたらすいません)、その後どのようにPEEPを調整していけばいいのか教えて下さい。

A人工呼吸の目的は1回換気量を元通りにすることと酸素化を元 通りにするこのです。

この2点のどちらかが改善される(かつ呼吸以外の問題点が改善される)まではPCV、VCVなどの強制換気モードで維持していけば宜しいのでしょうか?
酸素化が改善されたかどうかはSpO2、PaO2見ればいいのでしょうか?
TVが元通りになったかどうかは強制換気モードの場合何を見ればいいのでしょうか?

B自発呼吸が確認出来たなら早い段階で3回前後のS-IMVに移すのが利口な手法です。

自発呼吸の確認についてお聞きしたいのですが、波形表示のない呼吸器の場合、自発呼吸の有無は何を見たらいいのでしょうか?
例えばA/Cモードの場合であれば、アシストされていれば自発があるととらえてもいいのでしょうか?

内容から想像してください様、管理人様、呼吸器に精通しておられる方に答えて頂ければ幸いです。
Re: ウィーニングの件 ( No.9 )
日時: 2006/01/18 18:57
名前: 内容から想像してください

 >最低plateau pressure
じゃなくてplateau pressureが上昇しはじめる直前のPEEP値でした。混同して書き間違えました。ごめんなさい。血ガス上でPaO2が低下しないことを確認してください。PEEPを増やしてもplateau pressureが上がらないということは末梢気道が開き続けている状況です。その環境内での気道が開存すればplateau pressureは上がり始めます。


 >この2点のどちらかが改善される(かつ呼吸以外の問題点が改善される)まではPCV、VCVなどの強制換気モードで維持していけば宜しいのでしょうか?

強制換気を続けることは不要です。どちらか不足している方に負荷的割合を増やし、改善している方は条件を下げます。両者が改善したときは離脱の時です。


 >酸素化が改善されたかどうかはSpO2、PaO2見ればいいのでしょうか?

P/F を見てください。


 >TVが元通りになったかどうかは強制換気モードの場合何を見ればいいのでしょうか?

強制換気モードで確認するものではありません。強制換気ではは把握不可能です。あくまでも気管内チューブの抵抗成分を取り除いたPSV、PEEPを施したうえでの自発環境で確認するものです。最終的な換気量確認は呼吸抑制のない鎮静下で負荷的要素のない呼吸回数とPaO2、PaCO2のバランスを考慮した血ガスと体重換算的1回換気量値です。


 >波形表示のない呼吸器の場合、自発呼吸の有無は何を見たらいいのでしょうか?
例えばA/Cモードの場合であれば、アシストされていれば自発があるととらえてもいいのでしょうか?

10年前は携帯電話がなくても、インターネットが無くてもそれほど困ることはありませんでした。今現在、両者は無くてはならない必需品です。人工呼吸器も同じで、当方は波形表示が無ければまともな人工呼吸療法が出来るとは思えません。波形表示が無くても人工呼吸療法は行えるでしょう。しかしより良い患者さんのための人工呼吸療法は行えないと断言します。今の時代は波形表示があって当たり前の時代です。現行汎用機種でグラフィックディスプレイの付属していない人工呼吸器はありません(廉価版は別です)


 >A/Cモードの場合であれば、アシストされていれば自発があるととらえてもいいのでしょうか

自発努力を人工呼吸器が検出しただけのことであって、十分な自発呼吸かどうかは把握出来ません。NIFやP0.1を踏まえた上で一時的にPSVを使用して、その波形や換気量他の換気力学的情報を捕らえて自発状態を確認します。
Re: ウィーニングの件 ( No.10 )
日時: 2006/01/18 22:21
名前: whiz

返信して頂きありがとうございます。
1つお聞きしたいのですが、人工呼吸器装着時の設定(成人の場合)はどのように決定していますか?
@当院ではSpO2低下を改善する目的でFiO2=1.0で開始してSpO2が95%以上を維持できるよう徐々に下げているのですが、これでいいのでしょうか?
ATVに関しては単純に体重×10(または9)としてもよろしいのでしょうか?
B呼吸回数に関しても成人の場合、当院では15回の設定で開始しているのですが、これでいいのでしょうか?
CPEEPに関してはとりあえず5cmH2Oかけて開始すればいいのでしょうか?



Re: ウィーニングの件 ( No.11 )
日時: 2006/01/18 23:38
名前: 内容から想像してください

 >@当院ではSpO2低下を改善する目的でFiO2=1.0で開始してSpO2が95%以上を維持できるよう徐々に下げているのですが、これでいいのでしょうか?
開始時の設定は施設により様々だと思いますが、当方で余程のCriticalな症例以外は100%で開始することはありません。初期設定は60%にしています。

>ATVに関しては単純に体重×10(または9)としてもよろしいのでしょうか?
こちらに関しましては、もう12年以上VCVを使用していませんので設定1回換気量という表現は出来ません。しかしながら大まかな目安としての換気量は、体重当たり6mlから16mlくらいとかなりの幅があります。換気量を厳密に規定することはしておりません。多いか、ちょうど範囲内か、少ないかの認識でしかないのが現状です。コンプライアンスは常に追い求めています。

B呼吸回数に関しても成人の場合、当院では15回の設定で開始しているのですが、これでいいのでしょうか?
 >当方の整備済み人工呼吸器に施してある初期設定は12回ですが、実際には8〜10回が多いです。モードはAssist PCVです。

CPEEPに関してはとりあえず5cmH2Oかけて開始すればいいのでしょうか?
 >そのとおりで、取り敢えず5cmH2Oですが、それ以下の設定で使用することは稀です。それ以上はいくらでもあります。
Re: ウィーニングの件 ( No.12 )
日時: 2006/01/19 00:07
名前: 管理人

内容から想像してください(ももたろう)さん (^^ゞ
サポートありがとうございます。

呼吸器を付けたら安心するのではなく、すぐに外すことを考えてほしいと思っています。特に呼吸器に精通していないDrはキツイ条件でズルズルと引っぱる傾向にあります。挙げ句の果てに外せなくなることも...

FiO2が1.0の状態は3時間もたつと肺胞障害が始まり、FiO2を0.6まで下げることができれば2〜3日は時間を稼げる、そして0.4にまで持ってこられれば後は焦ってFiO2を下げる必要はないと言われていますね。できるだけ低くした方が安全だということを念頭に置かなければなりません。

酸素は毒です。人は酸素を吸うことによって活性酸素を発生させて細胞、組織を痛めつけるから老化するんです。
吸わなければ老化しないが死んでしまいますけどね。(^^ゞ

Re: ウィーニングの件 ( No.13 )
日時: 2006/01/19 20:53
名前: whiz

内容から想像してください様、管理人様お返事有難う御座います。
管理人様の
<FiO2が1.0の状態は3時間もたつと肺胞障害が始まり>
の部分についてお聞きしたいのですが、当院では呼吸器装着後、まる1晩FiO2が1.0といった場合があるのですが、高濃度酸素による肺障害を考慮した場合このような管理はよくないですよね?

当院では呼吸器装着直後はPEEPもかけずにSpO2を見てSpO2が95%以上維持できないようであれば60%以上の高濃度酸素を長時間投与するといったずさんな(新人の私が言うのもなんですが)管理をしております。
そこでお聞きしたいのですが呼吸器装着直後はSpO2を見て酸素化改善を優先するといった当院の管理はどう思われますか?

あと酸素化改善を判断する場合、P/F以外にSpO2は酸素化改善の判断材料としては不適切なのでしょうか?

SpO295%維持する為には
@FiO2を上げる
APEEPを上げる
以外にどのような方法がありますか?

そもそも高濃度酸素による肺障害を考慮した場合、FiO2を上げてまでSpO295%を維持しなければならないのでしょうか?
長くなりましたがお返事頂ければ幸いです。




Re: ウィーニングの件 ( No.14 )
日時: 2006/01/20 10:42
名前: 内容から想像してください

 >そこでお聞きしたいのですが呼吸器装着直後はSpO2を見て酸素化改善を優先するといった当院の管理はどう思われますか?

それはそれで良いと思いますが、PEEPもかけずに無気肺や肺胞虚脱の改善が行われない、さらにVCVを使用した末梢気道開存も得られない、Trance pulmonary pressureも増やさず維持しない様な換気方法では、高濃度の酸素投与でなければSpO2は維持できないのは当然かもしれません。

 >あと酸素化改善を判断する場合、P/F以外にSpO2は酸素化改善の判断材料としては不適切なのでしょうか?

酸素化改善には必ず吸入酸素濃度を考慮しなければいけないでしょ。単にPaO2がナンボ? SpO2がいくら? では評価は出来ません。どのくらいの吸入酸素濃度でいくらくらいのPaO2なのか、SpO2なのかを把握しなければいけません。その上でSpO2を参考にするのは良いと思います。

 >SpO295%維持する為には
 >@FiO2を上げる
 >APEEPを上げる
 >以外にどのような方法がありますか?

末梢気道改善、虚脱肺胞再開通のために行うRecruitment ManeuverやPCVで吸気時間を延ばし平均気道内圧を上昇させる、吸気圧を増やす、Assist PCVを使用する、などは比較的簡単に酸素分圧を増やすことが出来ます。しかしながらこれらはPCVを使用してこそ最大の効果を発揮出来るものであるためVCVではその効果はあまり期待できません。我々がVCVを捨てPCVに拘るのは様々なメリットがあるためなのですが、実際に急性呼吸不全でPCVを使用してこれらの効果を発揮させればFiO2を0.6以上にあげなければならない症例は少なく、比較的簡単に酸素分圧は維持できています。

 >そもそも高濃度酸素による肺障害を考慮した場合、FiO2を上げてまでSpO295%を維持しなければならないのでしょうか?

高濃度の酸素を投与しなければならないことの背景に肺胞、気道環境を改善することを行っているのでしょうか? VCV、PEEP=0なんて人工呼吸管理はハッキリ言って最低ですよ。いかにして低い吸入酸素濃度で高い酸素分圧を維持するか、それはちょっとした簡単な方法変更で獲得される場合も多々あります。その上で管理しきれない末期のARDSなどは仕方ないと思いますが・・・・

もし勉強する気があるならば見学に来たらよろしいじゃないですか。今までも医師と技士が一緒に見学に来ることは多くありました。2週間も研修で来ていた人もいました。ややこしい手続きは不要です。一人でふらりと気軽においでませ。
Re: ウィーニングの件 ( No.15 )
日時: 2006/01/20 20:53
名前: whiz

内容から想像してください(ももたろう)様、毎回お返事有難うございます。
おっしゃろ通り当院の呼吸管理は最低だと思います。
当方も知識・経験をしっかり積んでなんとか改善できればと思うのですが・・・まだまだ両方ともないので・・・
当方、教科書的な知識しかないので成人はVCVを用いるのものだと思っていましたが成人でもPCVあるいはA/Pで管理したほうが良いのでしょうか?
VCVを捨てPCVに切り替えた理由をあるだけ聞かせて下さい。
VCVはPCVと比較した場合どういうデメリットがあるのか、
PCVはVCVと比較した場合どういうメリットがあるのか
是非考えを聞かせて下さい。
あと見学の件についてですが、内容から想像してください(ももたろう)様の施設を見学させて頂くという事でしょうか?(誤解だったらすいません)








Re: ウィーニングの件 ( No.16 )
日時: 2006/01/22 23:28
名前: 内容から想像してください-2

 >当方、教科書的な知識しかないので成人はVCVを用いるのものだと思っていましたが成人でもPCVあるいはA/Pで管理したほうが良いのでしょうか?

過去のPCVと今現在のPCVには様式の大きな違いがあります。今現在のPCVであるという前提で今までの内容を記述していることをあらかじめご理解ください。

 >VCVを捨てPCVに切り替えた理由をあるだけ聞かせて下さい。
 >VCVはPCVと比較した場合どういうデメリットがあるのか、
 >PCVはVCVと比較した場合どういうメリットがあるのか
 >是非考えを聞かせて下さい。

上記の内容はあまりにも多すぎて書き切れません。しかしながら一言で表とすれば、VCVにはPCVと比較して何もメリットはないと言って過言ではありません。その証拠に世界の名だたる施設のRRTやヨーロッパでは全くVCVを使用していない事が良い証明になります。VCVを使わなくなって(関わる現場で使わせなくなって)もう13年が過ぎようとしています。その間多くのネット掲示板や各地のセミナーでその重要性を表してきました。昨年出版した本には、その一部が記載されています。VCTMのHPあたりで調べてみてください。そしてもし興味を惹かれたならば読んでみてください。読めばわかりますよ。

 >あと見学の件についてですが、内容から想像してください(ももたろう)様の施設を見学させて頂くという事でしょうか?(誤解だったらすいません)

そだよ。一度来てみれば。都内だけれど、うちだけでなく別な施設も見学出来るよ。公には明かせない内容も観れるかも・・・・
Re: ウィーニングの件 ( No.17 )
日時: 2006/01/24 20:26
名前: whiz

ご多忙の中わざわざお返事下さいまして感謝致します。
是非、機会がありましたら講演等でお話お聞きしたいものです。
あともしVCTM以外に参考になるHPありましたら知識を増やしたいので教えて下さい。

Re: ウィーニングの件 ( No.18 )
日時: 2006/01/25 13:52
名前: ももたろう

 >あともしVCTM以外に参考になるHPありましたら知識を増やしたいので教えて下さい

克服人工呼吸器は基礎的な事柄を学ぶには良いかもしれません。また西神戸医療センターHP内の麻酔科レクチャーも場合によっては役立つことも書いてあるとは思います。

ネットのHPでは限界があります。そのあたりでは書籍の方がしっかり書いてあるものが多いです。要するに個人がボランティアでどこまでやるか?ということが絡んでいると思いますよ。知識を得るためには多少の経済的、時間的投資は必要になります。
Re: ウィーニングの件 ( No.19 )
日時: 2006/01/26 18:31
名前: whiz

ももたろう様お返事有難う御座います。
参考にさせて頂きます。
1つ質問なのですが、1昔前は成人の機械換気は主としてVCVが使用されていましたよね(当院では現在もVCVですが・・・)
VCVを選択する最大の要因は肺のインピーダンスにかかわらず1回換気量を保障できる事だと思います。
この点だけで判断すればPCVは肺のインピーダンス次第で1回換気量が変化する(過小/過剰供給が生じる可能性がある)のが短所だと思うのですが、この点についてのお考えを聞かせて下さい。
(過去のPCVと今現在のPCVには様式の大きな違いがあります)に関してお聞きしたいのですが、過去のPCV=単なるPCV、今現在のPCV=PRVC等の二重コントロールモードという事なのでしょうか?私の勘違いだったらすいません。








 
Re: ウィーニングの件 ( No.20 )
日時: 2006/01/26 21:56
名前: ももたろ・う

 >VCVを選択する最大の要因は肺のインピーダンスにかかわらず1回換気量を保障できる事だと思います。
 >この点だけで判断すればPCVは肺のインピーダンス次第で1回換気量が変化する(過小/過剰供給が生じる可能性がある)のが短所だと思うのですが、この点についてのお考えを聞かせて下さい。

VCVが1回換気量を保証できるということは、肺に対して悪影響を与えるということも十分にいえます。インピーダンスもCに対しては確かにVCVが優れていますがRに対してはPCVに敵いません。しかしそれ以前に大きなコンプライアンス(健常域)の肺胞にバカスカVCVで換気を送り込み、その陽圧で肺胞過伸展を起こして健常肺野をブッ壊してきたのもVCVです。健常肺野を守りながら病的肺野を改善するのはPCVです。
 PCVにおける1回換気量は保証されなくて良いのです。保証されるものではなく、患者状態の監視のためのものです。経時的変化を追いながら、状況に合わせた吸気圧を設定し、肺コンプライアンスを常に把握していくための換気量です。
 患者状態を常に監視して、その時々の状態に合わせながらVALIを防ぐ患者優位なモードがPCV、患者をまともに観ずに、数値的要素だけで換気設定を施す自己満足的なモードがVCVだと私はハッキリ言い切ります。

VCVなんていらない。出来ることなら当方の関わる人工呼吸器すべてからVCVのモードを取り外してもらいたいものです。私が関わるセクションでVCVの設定を見たら、当然の如く速効でPCVに変更します。実際にはVCVを使わせませんのでVCVを見ることはありませんが・・・・

 >(過去のPCVと今現在のPCVには様式の大きな違いがあります)に関してお聞きしたいのですが、過去のPCV=単なるPCV、今現在のPCV=PRVC等の二重コントロールモードという事なのでしょうか?私の勘違いだったらすいません。

すみません、上記は、特に
 >RVC等の二重コントロールモード
のところの文章が私には理解できません。しかしPRVCとPCVは違うものです。そしてそれは当方には全く不要のモードです。こんな中途半端ないい加減なモードを推奨するアホがいるから日本の人工呼吸療法は未だに先進国から見下されているのですよ。

取り敢えず本を読んでごらんなさい。読めばわかるように換気モードのセクションは記しておいたから、さ!
Re: ウィーニングの件 ( No.21 )
日時: 2006/01/26 23:02
名前: whiz

早速のお返事有難う御座います。
(取り敢えず本を読んでごらんなさい)に関して本のタイトルを教えてもらえますか?
本のタイトル ( No.22 )
日時: 2006/01/26 23:12
名前: ももたろ・う

すぐに役立つ人工呼吸の知識(新興交易臨床ですぐに役立つ人工呼吸の知識
ISBN:4880037397
314p 21cm(A5)
真興交易医書出版部 (2004-10-25出版)
Re: ウィーニングの件 ( No.23 )
日時: 2006/01/26 23:20
名前: 管理人

ももたろ・うさん 何から何まで...m(._.)m
手厚いボランティア...ありがとうございます。
Re: ウィーニングの件 ( No.24 )
日時: 2006/01/28 09:32
名前: まだまだ反省中

次回の書籍出版楽しみにしております。
Re: ウィーニングの件 ( No.25 )
日時: 2006/01/28 15:12
名前: whiz

お返事有難うございます。
是非、読ませて頂きます。
当院でもVCVを廃止しPCVを使用すべきだとは、ももたろう様の意見を聞いて100も承知なのですが、私はドクターでないのでやはり強く言えません。。。これから先も当分VCVで管理していくのでしょうね・・・私が何とかしたいものです、というか何とかします。
といってもPCVを使用すべきだという納得させるだけのデータ等何もない状態ですし、どうしたら良いかと悩んでいます。



Re: ウィーニングの件 ( No.26 )
日時: 2006/01/28 23:25
名前: ももたろ・う

 >PCVを使用すべきだという納得させるだけのデータ等何もない状態
私は医師ではなく皆様と同じ立場の単なる臨床工学技士です。何もみなさんと変わりはありません。敢えて違う点を探せば、納得いかなければ納得するまで、結果を出したければ徹底的に追求するため何日も泊まり込んで観察し続けたり、休みを返上して患者さんの人工呼吸を追い続けたことくらいでしょうか。その結果に対してスタッフが理解を示してくれたおかげで言いたいことが言える様になったのだと思います。

データを示したところでVCVしか行っていない施設で医師を動かすことは出来ないでしょうね。要はいかに患者さんを救うか、人工呼吸環境を良くするかなどの実績で示す他に有効手段は無いでしょう。

多くの事を吸収するためにより視野を広げ、書物から知識を吸収して、時代遅れにならぬようオンタイムで情報を吸収するための行動を起こし・・・・・・今が時間を代償に、プライベートを代償に、経済面での代償を支払って知識を吸い取り、結果を出す時なのかもしれません。

頑張ってください。
Re: ウィーニングの件 ( No.27 )
日時: 2006/01/29 21:50
名前: whiz

ももたろ・う様、毎回のお返事感謝致します。
このような機会を提供頂いた管理人様大変有難う御座います。
また質問させて頂く機会があると思いますがどうぞ宜しくお願い致します。
Re: ウィーニングの件 ( No.28 )
日時: 2006/02/14 21:42
名前: whiz

<すぐに役立つ人工呼吸の知識(新興交易臨床ですぐに役立つ人工呼吸の知識>近所の書店で取り寄せ致しました。
手元に来るのに10日くらいかかるそうです。
最近、ICUである患者さんのウィーニングに立ち合った際に先生に意見を求められました。
A/C(VCV)、TV300、呼吸回数10回、FiO2=0.4、PEEP5、腎不全・心不全なし、昇圧剤等の薬剤投与なし、気管内そうかん、加湿器使用、PaO2=133mmHg、PaCO2=55mmHg、SpO2=99%だったので一時的にCPAP、PEEP5、PS7に切り替えて1回換気量を確認すると200ml前後あったので(波形表示はない機種です)、SIMV、呼吸回数3回、PEEP5、PS7に切替ました。自発を確認できたら3回前後のSIMVに切替る必要があると判断したからです(ももたろう様のアドバイスです)。この設定で1〜2日様子を見ました。そして酸素化の改善が確認できた事(P/F>300)、適切なPEEP値である事(5前後)、呼吸回数と1回換気量から早く浅い呼吸が無い事、心機能サポート薬が投与されていない事等のノルマをクリアできたのでON−OFF法で1日1回トライアルする事にしました。
ももたろ・う様にアドバイス頂いた様に<中途半端な強制換気回数の多いS-IMVを続けていると離脱は遅くなります>という事を踏まえてこの設定に一気に切替ました。
私のこの文章だけでは情報不足だとは思いますが、何かアドバイス等ありましたら何でもかまいませんので頂けたら幸いです。
あとSIMV回数を減らす、PSを減らす等のウィーニング法よりON−OFFで1日い回トライアルする方が手っ取り早くウィーニングが可能であるという事について何でもかまいませんので意見をお願いします。





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