name
e-mail
url
subject
comment
トップページ > 過去ログ > 記事閲覧
横浜でも人工呼吸器事故
日時: 2004/10/02 05:26
名前: 食う暴走(空乏層)

<医療過誤>人工呼吸器装着ミス、男性患者死亡 横浜の病院

 横浜市港北区の菊名記念病院(山本登院長)で、人工呼吸器の装着ミスで13分間酸素が流れず、同市内の男性患者(73)が死亡していたことが1日、分かった。装着ミスを示す警報音は無視されていた。病院側はミスを認めて遺族に謝罪し、神奈川県警港北署に届け出た。同署は業務上過失致死の疑いもあるとみて関係者から事情を聴いている。
 病院などによると、男性は9月22日午前8時前、肺炎のため緊急入院。血液中の酸素が少なく、看護師が人工呼吸器を取り付けた。ところが酸素が流れるチューブを誤って逆向きに接続したため、男性には酸素が全く流れなかった。男性は6分後に心臓発作を発症。一度は回復したが、再び発作を起こし、同日午前11時すぎに死亡した。
 誤接続の直後、呼吸器から酸素が送られていないことを知らせる警報音が鳴ったが、看護師は警報を切ったという。患者が自力呼吸をすると鳴る場合があり、これが原因だと思い込んだらしい。心臓発作で呼吸が停止した後に再び警報音が鳴ったため、看護師は、ようやく誤接続に気づいて装着し直したが、最初の警報音が鳴ってから13分が経過していた。
 病院側は「酸素を送らない状態が、心臓に悪影響を与え死亡につながった可能性がある」とミスを認めている。
 男性の長女(44)は「チューブを見たが、逆に接続しても一目で誤りが分かりにくかった。病院にも問題があるが、呼吸器メーカーは誤りにくい製品を作ってほしい」と訴えている。【高木昭午】
(毎日新聞) - 10月2日3時3分更新

Page: 1 |

Re: 横浜でも人工呼吸器事故 ( No.1 )
日時: 2004/10/02 09:03
名前: ママさん
参照: http://aqua.moe-nifty.com/ce

昨日話題になってたJ大病院では、MEが回路を組んだ後看護師が点検したら吸気と呼気が逆接続になってた事があるそうですけどね・・・(笑)

看護師は、警報をうるさがるんですよね。
当院でも結構平気で原因も追求せずアラームを解除してしまう人が多く居て、当初はかなり苦労しました。
「思い込みミス」も看護師さんに多い特徴的なミスですよね。
Re: 横浜でも人工呼吸器事故 ( No.2 )
日時: 2004/10/02 11:51
名前: 管理人

またですね┐(´ー`)┌

吸気と呼気の接続を間違えるようなスタッフが人工呼吸器を扱っている事実を国会議員さん、官僚さん、警察さんたちは把握していますか?。

当院では呼吸器および必ず装着するパルスオキシメータ、呼気炭酸ガスモニターのアラーム音は最大にするということが取り決めになっているので絶対に音量を下げてはいけないということになっています。勝手にアラーム音を下げたらそれをやったスタッフは重大な責任を負う取り決めになっています。当院では他患のアメニティは無視です。2〜3階、階が違っても呼吸器のアラーム音が聞こえます。(^^ゞ

この取り決めを実施した最初のうちは他患から「音がうるさい!」と数件クレームがでましたが、安全のためと説明し現在はクレームが出なくなりました。

アラームは鳴るべくして鳴ってるわけですからきちんと対応できるスタッフが対応すべきです。「解らない人は一切さわるな」ということです。さわる必要性があるのなら「きちんと勉強すれ!」が鉄則です。

透析でもありますね。辺血側穿刺針が抜針されて、運良くアラームがなったのに何も確認をせずにリセットボタンだけ押して離れていくスタッフが....\(◎○◎)/
これは犯罪ですよ。
他の医療機器でも危険がいっぱいですよ。
Re: 横浜でも人工呼吸器事故 ( No.3 )
日時: 2004/10/04 09:58
名前: コアップ

「この菊名記念病院の人工呼吸器の装着ミス」っていったいどういう状況だったのでしょう。記事を読んでもよくわかりません。どなたか教えください。
Re: 横浜でも人工呼吸器事故 ( No.4 )
日時: 2004/10/04 14:33
名前: LN100

吸気と呼気をつなぎ間違うってどういうことなんでしょうか?
人工鼻使っていれば どっちに繋がっても同じことですし、ガスが送られない事などないですし。
人工呼吸器のことを知らない人が書いてるから本当にわからないですね
Re: 横浜でも人工呼吸器事故 ( No.5 )
日時: 2004/10/05 21:57
名前: 管理人

報道全般、ことさら医療事故の報道はいったい何が起こったの?というような意味不明なことが多いですね。全然解ってない人が聞いてきたことを適当につなげて書いているんでしょうね。専門家に校正してもらえばいいのに.....。

私はマスコミの報道は全て半分は本当で半分は嘘としか思っていません。100%信じることはあまりにも危険です。松本サリン事件の被害者のコウノさんを犯人に仕立て上げたのは警察とマスコミですからね。自分の目で見たことだけを信じています。
しかし時々自分も信じられなくなるヾ(´▽`)がはは...
悪魔の看護師いるよ! ( No.6 )
日時: 2006/03/22 22:58
名前: 目撃

 多くは語れませんが とんでもない看護師が在職しているから
いつ 二年前のような 事故がおこるかひやひやしてるよ
。どうしたらいいのかね
やばいですよ おまわりさんにいうべきかな」

Page: 1 |